Krit-tapaukset 4-kohdun inversio ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto

tapaus:

sinua pyydetään tarkastamaan 28-vuotias nainen Janus Generalissa, syrjäisessä yhteisösairaalassa, mahdollista hätäkuljetusta varten. Hän on juuri synnyttänyt neljännen lapsensa spontaanilla emätinluovutuksella ja vuotaa verta synnytyksen jälkeen. Synnytyksessä paikalla ollut perhelääkäri kertoo, että verenvuoto yltyi vaikean istukan poistoyrityksen jälkeen.

selvää emättimen repeämää ei ole. Hän epäilee, että kohdun kääntyminen on seurausta vaikeasta istukan poistosta, sillä emättimen introdusaatiossa on suuri käsin kosketeltava massa. Kyseisellä sairaalalla on nukutustuki, mutta ei synnytysosastoa. Paikallisessa veripankissa on 2 yksikköä punasoluja. Aiempi sairaushistoria ei ole merkittävä.

ensimmäiset vitaalitoiminnot ovat: T = 37, 3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% NRB: llä.

mitä on kohdun inversio?

akuutti kohdun inversio on harvinainen ja pelottava synnytyskomplikaatio, joka tapahtuu, kun kohdunsuu vedetään alemmas kohtuonteloon. Silmänpohjan voi olla läsnä kohdun ontelon (epätäydellinen) kautta kohdunkaulan os, at tai kautta emättimen introitus, kuten tässä tapauksessa. Useimmat naiset läsnä vatsakipu, synnytyksen verenvuoto, näkyvä emättimen massa tai palpable massa bimanual tentti. Kohta hoidon ultraääni voi auttaa selventämään diagnoosi epätäydellinen kohdun inversio, paljastaen epänormaali fundal ääriviivat ja kohdun ontelon massa.

mitä neuvoja antaisit hoitavalle lääkärille, jotta tämä potilas voisi hoitaa kohdun inversiota?

lähden tälle lennolle. Nappaan 4 yksikköä punasoluja ja 2 yksikköä sulatettua plasmaa.

– Rob Hall MD, FRCPC

Käske lääkärin pysäyttää oksitosiini. Kävele hänen läpi manuaalisia liikkeitä vähentää kohtuun.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

jos kaikki muu ei ole, yksinkertaisesti pyytää heitä pitämään tasaista painetta kohtuun puristetulla nyrkillä emättimessä ja fundal paine ylhäältä, voi olla kaikki, mitä he voivat kohtuudella tehdä, kunnes pääset sinne ottamaan +/- yrittää Linton putki (tai Bakeri ilmapallo (jota he voivat tai eivät ole), joka on suunniteltu kohdun limakalvon tamponaatio.

-Mike Betzner MD, FRCPC

tällä potilaalla, kuten useimmilla potilailla, joilla on kohdun inversiota, voi esiintyä havaitsemattoman verenvuodon ja/tai kohonneen vagaalisävyn aiheuttama shokki, joka on suhteessa ilmeiseen verenhukkaan. Siksi keskitä alkuperäinen hallinta hemodynaamiseen elvytykseen ja inversioiden vähentämiseen.

1) annetaan kristalloidiboluksia laskimonsisäisesti nopean infusaattorin kautta (tai painepusseissa, jos nopeaa infuseria ei ole saatavilla) ja sen jälkeen verivalmisteita niin pian kuin mahdollista. Harkitsehan massiivisen verensiirto-ohjelman varhaista aktivointia.

2) Älä poista istukkaa, koska sen arvellaan lisäävän verenvuotoa.

3) Lopeta kaikki uterotoniset lääkkeet (esim. oksitosiini) vähentämisen helpottamiseksi.

sudenkuoppa: koska kohdun atonia on yleisin synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttaja ja reagoi oksitosiiniin, oksitosiinin jatkuminen on yleinen sudenkuoppa kohdun inversioiden hoidossa. On tärkeää tunnistaa kohdun inversio ja lopettaa kaikki uterotoniset lääkkeet vähentämisen helpottamiseksi. Muuten potilas jatkaa verenvuotoa.

4) kohdun välitön manuaalinen supistaminen Johnsonin ohjauksella, jossa kohdunsuu työnnetään kaularenkaan läpi kohti napaa. Tärkeä haaste, että saatat kohdata aikana manuaalinen vähentäminen kohdun inversion on kohdunkaulan supistuminen rengas. Se voi muodostua kohdunkaula ja alemman kohdun segmentti sopimus aikana kohdun inversiossa. Jos supistumisrengas on käsin kosketeltavissa, tätä rengasta lähimpänä olevaa kudosta on pienennettävä ensin.

Penny Wilson (@nomadicgp) ehdotti Twitterissä – ”jos voit korvata sen heti – tee niin, mutta käytä käden / nyrkin puolta sormien sijaan välttääksesi lävistämisen.”

Case Continued

your first reduction company failes. Potilas vuotaa edelleen verta. Syke on nyt 142 ja verenpaine 70/38. Koska Janus Generalissa ei ole apuvoimia, – päätät kuljettaa potilaan kolmannen asteen synnytyskeskukseen.

mitkä ovat välittömästi seuraavat askeleesi tälle potilaalle, jolla on kohdun inversio?

tämä potilas tarvitsee verivalmisteita. Harkitse massiivisen verensiirtoprotokollasi aktivoimista, jos se on käytettävissä. Sairaalalla ei ole suurta verensiirtoprotokollaa, joten alkakaa antaa punasoluja ja plasmaa, jos niitä on saatavilla. Harkitse myös 1 g: n traneksaamihappobolusta, jota seuraa 1 g: n infuusio 8 tunnin aikana.

jos sitä ei voida korvata, käske heidän aloittaa nitroglyseriinin käyttö 50 ug/min kohdun relaksanttina ja yrittää uudelleen pienentämistä. Jos tämä ei toimi, aloita 4 g mgso4 yli 20 min. Toivottavasti olemme perillä siihen mennessä. Varmista, etteivät ne poista istukkaa.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

Pitfall: istukan poistaminen ennen kohdun inversion vähentämistä voi johtaa lisääntyneeseen verenvuotoon ja sokkiin. On välttämätöntä viivyttää istukan poistamista, kunnes kohtu on lopullisesti pienentynyt.

myometristä relaksaatiota (tokolyysiä) voidaan käyttää vähentämisen helpottamiseksi. Hypotensio on kuitenkin useimpien tokolyyttien yleinen sivuvaikutus, joka aiheuttaa merkittävän ongelman epävakaassa potilaassa. Seuraavat ovat harkittavia vaihtoehtoja:

1. magnesiumsulfaattia 4-6g IV on usein saatavilla synnytyskerroksissa, ja sitä on ehdotettu Tokolyysiksi kohdun Inversiossa. Se on heikko tocolytic, mutta on ehdotettu, että tämä lääkitys myös rentouttaa kohdunkaulan supistuminen rengas, joka muodostaa pitkäaikainen kohdun inversio ja voi estää yrityksiä kohdun vähentäminen. Magnesiumsulfaatin suurin haitta on tämän hoidon hemodynaamiset vaikutukset ja sen pitkä kesto. Pelkistämisen jälkeen sen vaikutuksia voidaan joutua kumoamaan oksitosiinilla hemostaasin saamiseksi.

1. laskimonsisäinen nitroglyseriini pieninä annoksina (50-100mcg IVP/annos) on hyvä tokolyyttinen vaikutus, ja sitä on käytetty tapausraporteissa kohdun Inversion hoidossa. Etuja ovat nopea puhkeaminen (~30sec), suhteellisen nopea kesto (~1 min) ja vähemmän hemodynaamisia vaikutuksia verrattuna magnesiumsulfaattiin. Päätöstä Nitron antamisesta sokissa olevalle potilaalle on harkittava huolellisesti.

Case Continued

you giving NITROGLYSERINE but manual reduction still fails, and you decided to with her for transportation to a tertiary care obstetrical facility. Hän on hemodynaamisesti epävakaa.

mikä on seuraava siirtosi sen jälkeen, kun kohdun käänteisyyden manuaalinen vähentäminen epäonnistui ja hymodynaaminen epävakaus jatkui?

verituotteet (punasolut ja plasma) ovat todennäköisesti välttämättömiä kuljetukseen. On tärkeää saada verilaboratoriot saapuessaan arvioida hyytymisen tila: CBC, tyyppi ja Cross, INR, PTT, fibrinogeeni tasot.

haihtuvat anestesia-aineet ovat sileitä lihasrelaksantteja ja ne ovat hyvin voimakkaita tokolyyttejä, jotka vaikuttavat suoraan kohdun sileään lihakseen. Tasainen paine nyrkillä rentoon potilaaseen (ts. ei huutamista siitä tuskasta, mitä yrität tehdä), jonka kohtu rentoutuu ja saa uudelleen ylösalaisin. Nitro voi rentouttaa kohtua, mutta verenpaine laskee lattian läpi. Tarvitset myös, ettei hän taistele sinua vastaan. Yleispuudutus, intubaatio ja Haihtuva nukutusaine. Vähennä sitten inversiota.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) ehdotti Twitterissä, että traneksaamihappo voi olla harkinnanvarainen potilas, jolla on kohdun inversiota ja verenvuotosokki, ja että sitä tutkitaan parhaillaan synnytyksen jälkeisen verenvuodon vuoksi naistutkimuksessa

kohdun inversioiden kirurginen vähentäminen

kohdun inversioiden vähentäminen voidaan onnistua nukutus. Nykyiset haihtuvat anestesia-aineet (isofluraani, Desfluraani, sevofluraani) ovat erinomaisia tokolyyttejä. Ne tarjoavat myös hyvät edellytykset helpottaa tätä tuskallista menettelyä. Ilmoita nukutuksesta ja synnytyksestä ajoissa, jotta sen saatavuus helpottuu tai helpottuu. Jos manuaalista vähentämistä ei ole höllennetty, voidaan suorittaa kirurgisia toimenpiteitä (Huntington-ja Haultain-toimenpiteet) vähentämisen saavuttamiseksi.

Uterotoniset lääkkeet ovat tärkeitä, jos saadaan pienennys, sillä kohdun atonia on tavallista pienennyksen jälkeen. Oksitosiini +/- Hemabaatti ja Metergiini ovat mahdollisuuksia. Antibioottikuuri kohdun limakalvon ehkäisyssä on myös tärkeää.

intubaatio viivästyy todennäköisesti parhaiten ja tapahtuu leikkaussalissa, joskin riskitasapaino on arvioitava koko kuljetuksen ajan.

tapauksen ratkaiseminen

potilas saa kaksi yksikköä punasoluja ennen siirtoa ja lisäksi 2 yksikköä matkalla. Hänet tuodaan välittömästi leikkaussaliin ja hänelle annetaan haihtuvaa nukutusainetta. Vähennys onnistuu Johnsonin Manööverillä. Tokolyytit lopetetaan ja oksitosiini käynnistetään uudelleen vähentämisen jälkeen uusiutumisen estämiseksi.

kohdun Kääntymispisteet

• akuutti kohdun kääntyminen aiheuttaa tyypillisesti synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, sokkia, vatsakipua, ei-tunnustelevaa kohdunpohjaa ja massaa kaksianalyysitutkimuksessa.
• hoidon tavoitteisiin kuuluvat hemodynaamisen epästabiilisuuden hallinta, inversioiden vähentäminen ja uterotonisten lääkkeiden käytön uusiutumisen estäminen.
• yritä manuaalista vähentämistä tokolyyttisten lääkkeiden avulla. Pieni annos IV nitroglyseriiniä tai haihtuvat anesteetit ovat luultavasti sopivin.
• istukan hoito on parasta jättää siihen asti, kunnes pienennys on varmistettu.
• kohdun kääntyminen edellyttää nopeaa hoitoa ja varhaista synnytysopin konsultaatiota – tässä tapauksessa oikea-aikaista kuljetusta.

Dr. Brokenshirellä, Dr. Mischillä, Dr. Thomasilla ja Dr. Helmanilla ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

asiantuntija-vertaisarviointi tohtori Jacqueline Thomas, synnytyslääkäri Mt. Siinain Sairaala, Toronton yliopisto

vaikka jokainen lääketieteen opiskelija opetetaan soveltamaan suprapubic paine, kun toimittaa istukan estää kohdun inversiota, hyvin harvat meistä, jotka harjoittavat synnytysopin ovat koskaan nähneet tämän harvinaisen ja vakavan komplikaatio.

hoidon avain on nopea diagnoosi ja kohdun korvaaminen hemodynaamisen epävakauden korjaamisella. Tämä on vaikeampaa kuin miltä kuulostaa.

tämän kertomuksen kuva osoittaa kohdun täydellisen kääntymisen. Se voi hämmentää kliinikkoa, sillä istukka on vielä kiinni ja siitä on tullut edematoottinen.

paras mahdollisuus kohdun korvautumiseen on inversion jälkeisessä välittömässä vaiheessa. Ajan myötä kohtu turpoaa enemmän, kun laskimopaluu estyy.

on epäselvää, onko tällä potilaalla epiduraali, sillä kohdun korvaamiseen tarvittava manipulaatio edellyttää jonkinlaista kivunhoitoa. Kuten edellä mainittiin, haihtuvat anesteetit rentouttavat potilasta ja kohtua, mikä helpottaa kohdun korvaamista. Anestesialääkäri voi myös antaa nitroglyseriiniä kohdun rentouttamiseksi. Vaikka 50 mcg nitroglyseriiniä mainitaan niukassa kirjallisuudessa tästä aiheesta, monet anestesiakollegani ovat sitä mieltä, että tämä annos ei riitä rentouttamaan kohtua ja jopa 200 mcg: n annokset saattavat olla tarpeen. Näillä vaihtoehdoilla en usko, että magnesiumsulfaatin antaminen on kannattavaa, koska se viivästyy kohdun rentoutumiseen.

jos edellä mainittuja vaiheita ei voida suorittaa maaseutusairaalassa, on järkevää kuljettaa potilas. On tärkeää vakauttaa potilas millä tahansa verituotteilla ennen kuljetusta.

Hsieh TT, Lee JD. Sonografiset löydökset akuutissa lapsuusiän kohdun inversiossa. J Clin Ultrasound. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. kohdun kääntyminen ja sokki. British Journal of

Anaesthesia. 2004;92(3):439-41.

Johnson a new concept in the replacement of The inverted uterus and a report of nine cases. Am J Obstet Gynecol. 1949 Maaliskuu;57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal kohdun inversion by the hydrostatic method; reports of five cases. Eur J Obstet Gynekomastia Reprod Biol. 1989 syys;32(3):281-5.

Ida A, Ito K, Kubota Y, nosaka M, Kato H, Tsuji Y. akuutin lapsuusiän kohdun inversion onnistunut vähentäminen Bakrin synnytyksen jälkeisen ilmapallon avulla. Asia Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 Huhti 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant kohdun muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halothane. Anesth Analg. 2006; 103:443.