jos olet joskus ollut trampoliinilla, pystyt pomppimaan turvallisesti, koska jouset, jotka yhdistävät kankaan runkoon, pitivät sen kireänä. Kuvittele nyt, että osa tai kaikki nuo jouset ovat vaurioituneet ja hyppäät: tulos ei ole hyvä.
silmän kapselipussia pitävät zonulukset toimivat samalla tavalla, ja kun ne ovat heikkoja tai puuttuvat leikkauksen aikana, seurauksena on komplikaatioita.
Zonulaarinen epävakaus on epäilemättä monien kaihikirurgien kirous, sillä posteriorisesti liikkuvan kaihen tai lasiaisen riski kasvaa, jolloin potilaat voivat saada sellaisia komplikaatioita kuin verkkokalvon reiän tai irtauman. Tässä artikkelissa, asiantuntija kirurgit jakavat parhaita tekniikoita hallita näitä tapauksia.
varhaiset johtolangat
vaikka et usein tiedä, että potilaalla on heikot zonules ennen kuin suoritat toimenpiteen, saatat nähdä joitakin johtolankoja ennen tutkimusta. Etsi erityisesti:
* historia. Potilaat, joilla on todennäköisesti zonulaarinen heikkous ovat ne, joilla on vaikea pseudoeksfoliation vaikea fakodoneesia, suuria määriä likinäköisyys, historia trauma, Marfanin oireyhtymä, homokystinuria ja retinitis pigmentosa.”Sinun täytyy olla valmis käsittelemään sitä leikkaussalissa”, sanoo Brandon Ayres, MD, Wills Eye Hospital Philadelphiassa.
kerro myös näille potilaille etukäteen, että kaihitoimenpiteet voivat olla monimutkaisempia. ”Toisaalta emme halua pelotella potilaita, koska heillä on yleensä hyviä tuloksia”, sanoo Brad Feldman, MD, Wills Eye Hospital. ”Mutta mielestäni on tärkeää kertoa heille tästä tilasta.”
yksi lisähuomautus: kun näet potilaan, jolla on löysät zonules, on tärkeää ymmärtää etiologia. ”Aina ei ehkä ole selvää syytä”, sanoo Cincinnatin Silmäinstituutin lääkäri Mike Snyder. ”Ota kuitenkin huomioon, että potilaat, joilla on diagnosoimaton Marfanin syndrooma tai homokystinuria, ovat vaarassa saada aortan aneurysman ja sepelvaltimotaudin. Siksi potilaat, joilla on löysät zonules pitäisi ohjata sydämen ultraääni tai bloodwork ja sydämen ultraäänitutkimus.”
fokaalinen menetys zonulaarinen tuki, esitetty täällä noin 7 ja 8 kello, olisi huomattava preop, jotta varmistetaan hyvä tulos.
* Rakolampun tentti. Etsi fakodoneesia ottamalla potilas moneen suuntaan ja tarkkaile linssin liikettä. Tohtori Feldman napauttaa toistuvasti rakolampun pöytää nyrkillään etsiäkseen hienovaraista linssien epävakautta (potilaan varoittamisen jälkeen tietenkin). ”Joskus kaihi heiluu. Joskus näemme etukammion mataluutta tai kaihi kallellaan iiristä vasten”, hän sanoo. ”Sen lisäksi, jos potilas on hyvin laajentunut, voimme nähdä alueita, joissa zonules puuttuvat tai venyvät.”
Iirisvikojen pitäisi toimia myös punalippuna. ”Aina kun näen iiris vaurioita tai osa iiris, joka on muutettu, iridodialyysi tai jotain sellaista alueella, jossa iiris on vaurioitunut, tukijärjestelmä on saattanut vaurioitua”, tohtori Ayres sanoo. * Dilaatio. Muista, että pseudoeksfoliation -, Marfanin-tai joidenkin muiden systeemisten tilojen pupillit eivät usein laajene täysin.
Emergency Preparation
vaikka saatat nähdä vihjeitä zonulaarisesta heikkoudesta ennen leikkausta, on todennäköisempää, että näet niitä varsinaisen kaihileikkauksen aikana. ”Useimmilla potilailla zonulaarisen epävakauden esiintyminen ja aste on yllätys, joka paljastuu leikkauksen aikana”, Tri Feldman sanoo.
kirurgit kehottavat siis valmistelemaan tai etukäteen. Erityisesti, sinun kannattaa olla kapseli tuki koukut, kapselin jännitystä rengas, triamcinolone (visualisoida lasiaisen geeli), ja vitrector käsillä. ”Tämä on teidän hätäpakkauksenne”, tohtori Ayres sanoo. ”Tämä on mitä haluat olla lähellä pääsyä.”
sinun pitäisi myös tuntea olosi mukavaksi anteriorisen vitrectomyn suorittamisessa, koska usein lasiainen nousee linssin päiväntasaajan tienoilla. ”Riippuen siitä, mitä epäilen, joissakin tapauksissa se tarkoittaa leikkauksen tekemistä yhdessä verkkokalvon kirurgi jos ei ole tukea zonules ja meidän täytyy tehdä täysimittainen pars plana vitrectomy”, tohtori Ayres sanoo. ”Se on viimeinen oljenkorteni. Otan mieluummin kaihi pois etupuolelta.”
huono alku
kapsulorheksiksen alku on yksi yleisimmistä kerroista, jolloin tunnistat zonulaarisen heikkouden, joka ei ole iatrogeeninen, jolloin kapselirheksis on vaikeampi toteuttaa.
kun aloitat toimenpiteen ja täytät etukammion viskoelastisella, etsi syvenevää kammiota ja polttovälialueita, joissa linssi liikkuu jälkikäteen tai kallistuu. Harkitse raskaampaa ja enemmän dispersiivistä viskoelastista, kuten Healon 5, joka voi auttaa vakauttamaan silmän ja estää lasiaisen prolapsing noin löysä zonules. Yksi varotoimenpide: Viskoelastit voivat aiheuttaa lisäpainetta linssikapseleille ja zonuleille, työntää linssiä kauemmas taaksepäin ja itse asiassa horjuttaa silmää. ”Olen varovainen viskoelastien kanssa”, tohtori Ayres sanoo. ”Jos minun on parannettava linssin näkymää, iris-kelauslaitteet.”
kun laitat kystotomin sisään, kireän kapselin pussi puhkeaa ja repeää, ja linssi pysyy paikallaan, mutta zonulaarisessa epävakaudessa linssi voi liikkua ja näet ryppyjä etukapselissa, tohtori Feldman sanoo. Kun lähestyt kyseistä aluetta ja aloitat kapselin repimisen, on huono vastareaktio; sen sijaan, että jatkaisit kapselin repimistä ja vetämistä zonuleihin, tässä vaiheessa kannattaa harkita CTR: ää tai kapselitukikoukkua.
renkaat ja ankkurit
Standardikrs: t ovat riittäviä tapauksissa, joihin liittyy vain lievää heikkoutta tai vain muutaman kellotunnin heikkoutta. Lisäksi Tri Snyder sanoo, että vakiorenkaan käyttö alueilla, joilla on fokaalinen heikkous, ehkä traumasta, auttaa varmistamaan, että kapselipussi pysyy tasaisena tai turvallisena ilman tarvetta kiinnittää silmän seinämää.
Standardirenkaat on tarkoitettu myös henkilöille, joilla ei ole tsonulaarista heikkoutta, mutta joilla on tsonulaariseen epävakauteen liittyviä tiloja ja jotka todennäköisesti kehittävät sitä tulevaisuudessa. CTR: n käyttöönotto helpottaa myöhempää korjausta. ”On paljon helpompaa ommella rengas lisäturvaa varten kuin ommella implanttilinssi, jossa ei ole rengasta paikallaan”, Tri Snyder sanoo.
jos potilaalla on kuitenkin vaikea tsonulaarinen epästabiilisuus, kapselipussi voi pienentyä. ”Siinä tapauksessa on parempi käyttää jotain, jotta pussi pysyy kiinni silmän seinämässä”, Tri Snyder sanoo.
modifioitu kapselinen jännitysrengas, kuten Malyugin/Cionni CTR (FCI Oftalmics/Morcher), saattaa olla hyödyllinen tällaisissa tilanteissa.
koska tällä renkaalla on rengas kapsulorheksiksen ympärillä ja koukku, jossa on pieni silmäkulma, Tri. Snyderin mukaan sormus voidaan kiinnittää silmän seinämää vasten ompeleella, jolloin syntyy eräänlainen synteettinen zonule.
muista, että voit asettaa ct-määrityksen milloin tahansa toimenpiteen aikana. ”Ei ole mitään varsinaista sääntöä siitä, milloin tuo TTR menee sisään”, Ayres sanoo. ”Kun laitat ne renkaat, se voi tehdä kaihi poisto ja aivokuoren puhdistus haastavampaa, mutta tarvitset niitä lisätä turvallisuutta tapauksessa. Yritä laittaa ne mahdollisimman myöhään. Riippuu siitä, miten juttu etenee.”
muissa tapauksissa 120 asteen kaaren muotoinen Ahmed-segmentti voisi olla sopivampi valinta, varsinkin jos jollakin alueella on heikkoutta. Jos kaikilla osa-alueilla on kuitenkin heikkoutta, Ahmed-segmentti ja Cionni-rengas saattavat olla tarpeen. Jos kyseessä on vakava heikkous, voidaan tarvita kaksi segmenttiä.
muita laitteita ovat Malyugin Kapselijännitysrengas (MicroSurgical Technology Inc.), joka vaatii pienemmän aukon, ja AssiAnchor (Hanita-linssit), jotka voit lisätä kapselipussiin 1,5 kellon aikaan. Jälkimmäisessä laitteessa kiinnityskappale on keskipakoinen, mikä mahdollistaa kirurgin käyttämän momentin kapselipussiin, toisin kuin Ahmed-segmentissä. ”Jos kapselipussin päiväntasaajalla on Ahmed-segmentti tai vastaava elementti, jonka kiinnityshihna on keskihakuinen päiväntasaajaan nähden, se voi aiheuttaa vääntöä, vääristää pussia ja joskus vetää elementin kokonaan pois pussista”, Tri Snyder sanoo.
kaihin poistaminen
aivokuoren strippaus on toinen kerta, kun saatat saada zonulaarisen sairauden, josta et ollut tietoinen. ”Kun aivokuori poistetaan, zonuleihin kohdistuu suorinta painetta”, Feldman sanoo.
potilailla, joilla on pseudoeksfoliatio, tohtori Feldman käyttää lakaisevaa liikettä vetääkseen aivokuoren sivuun ja suunnatakseen voimat perifeeriseen liikkeeseen keskitetyn sijaan, mikä toisi enemmän fokaalista vetovoimaa yksittäisiin zonuluksiin.
kapsulorhexiksen jälkeen tohtori Feldmanin mukaan ylimääräinen hydrodissektio on tärkeää, jotta linssi on vapaa pussista ja että zonuleihin ei laiteta vääntöä. Toht. Ayres on samaa mieltä ja sanoo, että tämä antaa kirurgille mahdollisuuden pyörittää kapselipussissa olevaa linssimateriaalia poiston helpottamiseksi.
linssin pilkkominen pienempiin osiin käy paljon vaikeammaksi yksilöillä, joilla on zonulaarinen heikkous,joten tohtori Ayres pilkkoo linssin. ”Lasken kaikki asetukset, paineet ja käytän mahdollisimman paljon manuaalista purkamista. Fakoemulsifikaatioenergian sijaan käytän mekaanista energiaa linssin varovaiseen poistamiseen, hän kertoo.
Tri. Feldman suosittelee pystysuuntaista pilkkomistekniikkaa, jotta kapselipussiin ei kohdistuisi painetta ja linssi irtoaisi helposti pieninä paloina. ”Jos pussista otetaan iso pala tumaa, varsinkin jos se on yksi ensimmäisistä lohkoista, jotka otetaan pois, jos se tarttuu etummaiseen kapseliin tai sitä ei ole erotettu muista tumista, se voi aiheuttaa lisää painetta pussiin aiheuttaen lisää zonulaarista dehiskenssiä”, hän sanoo.
kun otat lisää paloja, saatat huomata zonulaarista epävakautta, josta et ollut tietoinen. ”Jos on huono Päiväntasaajan zonules, voit alkaa nähdä joitakin kapselin ulkopuolella pussi tulossa sisäänpäin, ”tohtori Feldman sanoo” linssi itse voi toimia kuin kapselin jännitysrengas; kun otat tämän tilavuuden pois, kapseli voi pudota itsestään.”
jos näin tapahtuu, kannattaa käyttää dispersiivistä viskoelastista kapselin takaosan repeämisen estämiseksi, tohtori Feldman sanoo. Täytä myös etukammio viscoelasticilla, kun poistat phaco-neulan. ”Et halua, että kammio mataloituu. Muuten epävakautta voi pahentaa entisestään, Ayres sanoo. Hän lisää, että kun linssin ydinosa on poistettu, voi haluta asettaa CTR: n, jos ei ole jo tehnyt niin.
IOL
tällä hetkellä keskustellaan siitä, millainen silmänsisäinen linssi sopii parhaiten potilaille, joilla on tsonulaarista epävakautta. Tohtori Ayres sanoo käyttävänsä tyypillisesti yksiosaista akryylilinssiä, jonka voi työntää pussiin ilman vammoja. Toinen mahdollisuus on sijoittaa sulcus-tilaan kolmiosainen IOL.
”monet lääkärit pysyvät näissä tapauksissa erossa maksuttomasta IOL: stä, koska siellä on niin paljon tuntematonta”, tohtori Ayres sanoo.
asiantuntijat kehottavat pitämään mielessä, että jos potilaalla on pseudoeksfoliationista johtuvaa zonulaarista epävakautta tai jos potilas on nuori, on mahdollista, että linssi voi mennä sijoiltaan seitsemän-kahdeksan vuoden kuluttua. ”Nuoremmille potilaille ompelen herkemmin linssin”, sanoo tohtori Feldman.
myös käytettäessä CTRs: ää tohtori Snyder kehottaa pitämään mielessä, että jos olet kiinnittänyt renkaan silmän seinään toisella puolella, toisella puolella olevat zonules voivat muuttua epävakaammiksi tulevaisuudessa. Myös polypropeeniset ompeleet voivat heikentää seitsemän – 10 vuoden kuluessa, mikä edellyttää, että potilas palaa tai laastari siirteen. Tämän vuoksi haluat todennäköisesti välttää näitä nuoremmilla potilailla.
Postop Care
koska zonulaarista epävakautta sairastavien potilaiden leikkaus kestää paljon kauemmin, tohtori Ayres käyttää enemmän steroideja kuin muilla potilailla. ”Niin kauan kuin sarveiskalvo näyttää kirkkaalta, minulla on tapana laittaa niitä tulehduskipulääkkeisiin kuudesta kahdeksaan viikkoa. Sitten niitä katsoo koko ajan”, hän sanoo. ”Myös, jos tehtiin vitrectomia, tarkkaile potilasta verkkokalvon repeämien tai mahdollisen irtoamisen varalta.”
kaihileikkaus potilaille, joilla on zonulaarista epävakautta, on väistämätön, vaikkakin haastava. ”Me kaikki hoidamme nämä potilaat”, Feldman sanoo. ”Ja usein se on yllätys. Jokaisen kirurgin pitäisi olla mukava saada linssi ulos potilailla, joilla on zonulaarinen heikkous, suorittaa anteriorinen vitrectomia ja ottaa joitakin go-to tekniikoita varmistaa linssi ei kuulu jälkikäteen.”Arvostelu