Abstrakti
24-vuotias Merijalkaväen mies, jolla oli mutkaton sairaushistoria ja pitkä rasittava päivittäinen liikunta, esitettiin hätäkeskukseen sen jälkeen, kun hän oli kokenut anafylaktisen sokin juostessaan. Oireet hävisivät lihaksensisäisen difenhydramiinin, ranitidiinin, laskimonsisäisen metyyliprednisolonin ja laskimonsisäisen nesteytyksen jälkeen. Allergiaklinikan seurannassa saatiin huolellinen kliininen historia, joka selvitti kuvan, joka sopi liikunnan aiheuttamaan anafylaksiaan. Hän oli kokenut diffuusia kutinaa ja nokkosihottumaa treenatessaan useita kertoja kolmen viime vuoden aikana. Hänen oireensa yleensä lisääntyivät liikunnan jatkuessa. Ennen ensimmäistä jaksoa hän harrasti säännöllisesti liikuntaa ilman oireita. Liikunnan aiheuttama anafylaksia on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen oireyhtymä, joka vaatii huolellista kliinistä historiaa ja on poissulkemisdiagnoosi. Hoito on ensisijaisesti liikunnan välttämistä. Profylaktiset mediat ovat epäjohdonmukaisen tehokkaita, mutta niitä käytetään empiirisesti. Omalitsumabihoidon onnistumisesta on äskettäin raportoitu rasituksen aiheuttaman anafylaksian hoidossa.
1. Johdanto
liikunnan aiheuttama anafylaksia (EIAn) on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen oireyhtymä. Se esittelee merkkejä ja oireita, jotka esiintyvät harjoituksen aikana tai pian sen jälkeen. Merkkejä ja oireita ovat äkillinen väsymys, kuumotus, kutina, punoitus ja urtikariat, ja ne voivat edetä anafylaktiseksi sokiksi, mukaan lukien ylähengitysteiden vaarantuminen bronkospasmin tai verenkiertokollapsin seurauksena. Diagnoosiin tarvitaan vahva kliininen epäily, muiden mahdollisten diagnoosien poissulkeminen ja huolellinen kliininen historia. Historia sisältää luonnetta ja intensiteetti tai liikunta, sekä ympäristön muuttujia, ja se voi myös valaista laukaisee kuten lämpötila tai lääkkeitä. Hoito on ensisijaisesti välttämistä, ei koskaan liikuntaa yksin, ja aina mukana adrenaliini autoinjektori.
2. Tapausraportti
24-vuotias mies esitti ambulanssilla hätäkeskukseen oireisen hypotension vuoksi, jota hän koki juostessaan. Noin kymmenen minuuttia hänen ajaa, hän alkoi kokea yleistynyt kutina, diffuusi urtikaria, sydämentykytys, ja pyörrytystä. Hän istui levätä useita minuutteja ja kun hän yritti seistä hän tuli enemmän pyörryksissä ja tuntui hän aikoi ”Blackout.”Hän ei kuitenkaan menettänyt tajuntaansa. EMS: n arviointi kentällä paljasti verenpaineen (BP) olevan 60s yli käsin kosketeltavan. Hän sai yhden litran normaalia suolaliuosta (NS) matkalla ED: ään sekä 0,3 mg lihaksensisäistä epinefriiniä ja 50 mg lihaksensisäistä difenhydramiinia. Hänen verenpaineensa oli 113/69, syke 87, hengitysnopeus 20, lämpötila 98,1 F suun kautta ja SpO2 98% huoneilmalla. Hänellä ei ollut hengityksen vinkumista tai hengenahdistusta.
ed-tutkimuksessa hän sai vielä yhden litran NS: ää yhdessä 125 mg: n laskimonsisäisen metyyliprednisolonin ja 50 mg: n laskimonsisäisen ranitidiinin kanssa. Hänen verenpaineensa oli 124/67, joka on lähellä lähtötasoa. Häntä neuvottiin välttämään liikuntaa ja hänet vapautettiin epinefriini-autoinjektorilla, feksofenadiinilla 60 mg päivässä, oraalisella prednisonilla 60 mg päivässä viiden päivän ajan ja lähetteellä allergiaan avohoidon arviointiin.
allergiaklinikalla potilaalla oli ollut kolmen vuoden ajan diffuusia kutinaa, jota seurasi diffuusi urtikaria juoksun aikana tai pian sen jälkeen. Hän koki kolmen vuoden aikana noin 20-25 episodia. Hänet oli arvioitu akuuttihoitolassa useita kertoja ja hoidettu oraalisella tai lihaksensisäisellä difenhydramiinilla, jossa oireet olivat korjaantuneet. Neljästi hän sai urtikarian ja kutinan lisäksi anafylaksian. Viimeisin ja vakava, joista on kuvattu aiemmin esiintyneen kolme viikkoa ennen allergian arviointia. Oireet eivät ole johdonmukaisesti liittyneet elintarvikkeisiin, lääkkeisiin tai ympäristöolosuhteisiin. Hän kertoi juoksevansa yleensä aamuisin tyhjällä vatsalla. Hänellä ei ollut ollut nokkosihottumaa tai kutinaa painoharjoittelun aikana; hän saa oireita vain juostessaan. Profylaktisista H1-antihistamiineista hän hyötyi vain vähän.
koska EIAn on arvaamaton ja mahdollisesti tappava, häntä neuvottiin välttämään juoksemista, kantamaan adrenaliini-autoinjektoria koko ajan ja kuntoilemaan kumppanin kanssa, joka on koulutettu oireiden tunnistamiseen ja epinefriini-autoinjektorin antoon. Häntä myös ohjeistettiin välttämään ruokaa, tulehduskipulääkkeitä ja alkoholia vähintään neljä tuntia ennen liikuntaa. Häntä neuvottiin osallistumaan arvosteltu harjoitusohjelma ja ensimmäinen osoitus punoitus, kutina, nokkosihottuma, pyörrytys, tai hengenahdistus lopettaa käyttäessään, itse antaa adrenaliinia, ja hakeudu välittömästi lääkärin apua.
3.
anafylaksia on hengenvaarallinen monisysteemioireyhtymä, jonka aiheuttaa basofiilin ja syöttösolujen välittäjien äkillinen vapautuminen. Se on usein alidiagnosoitu todennäköisesti, koska esiintyy yleisesti ilman avointa sokkia tai ilmeisiä allergisia oireita (esim.iho-oireita). Anafylaksia vaihtelee lievistä oireista anafylaktiseen sokkiin. Pelastushenkilöstön nopea tunnistaminen on tärkeää, jotta hoito voidaan aloittaa ennen etenemistä hengitys-tai verenkiertokollapsiin. Monitieteinen asiantuntijapaneeli hahmotteli vuonna 2006 konsensusmääritelmän, joka perustuu kliinisiin kriteereihin anafylaksian diagnosoinnissa. Lautakunta määritteli selkeät kriteerit ,joiden herkkyysaste olisi 95 prosenttia.
kriteerejä kohti anafylaksia on erittäin todennäköistä, jos yksi kolmesta kriteeristä täyttyy. Ensimmäiseen arviointiperusteeseen kuuluu sairauden akuutti alkaminen, johon liittyy ihon ja/tai limakalvon oireita (esim.nokkosihottuma, kutina ja angioedeema) ja joko hengitysvaurio tai systolinen verenpaine < 90 mmHg (tai oireinen hypotensio). Toinen kriteeri koostuu kahdesta tai useammasta merkistä tai oireesta, jotka ilmenevät nopeasti todennäköiselle allergeenille altistumisen jälkeen. Kolmas kriteeri on systolinen verenpaine < 90 mmHg tai symptomaattinen hypotensio tunnetulle allergeenille altistumisen jälkeen .
yleisimpiä anafylaksian aiheuttajia ovat ruoka, hyönteisten pistot ja lääkkeet; nonimmunologiset mekanismit voivat kuitenkin aiheuttaa myös anafylaksiaa. Muita tunnettuja laukaisijoita ovat nukutusaineet, lateksi ja siemenneste. Ruoka on yleensä useammin osallisena lapsilla, kun taas lääkkeet ja hyönteisten pistot ovat yleisempiä syitä anafylaksian aikuisilla. Aiemmin anafylaksiaa pidettiin IgE-välitteisenä ja ei-IgE-välitteisiä reaktioita kutsuttiin anafylaktoidisiksi. Lokakuussa 2003 maailman Allergiajärjestö (Wao) ehdotti tarkistettuja nimistökriteerejä . Termi allerginen anafylaksia nyt viittaa reaktio, joka välittyy kautta immunologinen mekanismi. Näitä mekanismeja ovat IgE ja IgG tai immuunikompleksi komplementti liittyvät. IgE-vasta-ainereaktioita voidaan myös tarkemmin luonnehtia ”IgE-välitteiseksi allergiseksi anafylaksiaksi.”Kääntäen, nonimmunologic etiologies tulisi kutsua nonallergic anafylaksia.
Eianilla esiintyy merkkejä ja oireita harjoituksen aikana tai pian sen jälkeen. Tyypillisiä oireita ovat väsymys, kuumotus, kutina, punoitus ja urtikaria. Ääritapauksissa se voi edetä hengityksen vinkumiseen, angioedeemaan, hengitysteiden vaarantumiseen tai verenkiertokollapsiin. Muita oireita voivat olla pahoinvointi, kouristelu tai ripuli . Yleistynyt kutina ja urtikaria ovat usein ensimmäinen ilmentymä ja urtikaria on yleensä ≥10 mm halkaisijaltaan . Bronkospasmia on raportoitu, mutta esiintyvyyden katsotaan olevan pienempi kuin muissa anafylaksian etiologioissa . Monet potilaat harrastavat säännöllistä liikuntaa ilman oireiden jatkuvaa toistettavuutta; kuitenkin, jotkut kokevat yhden jakson anafylaksia yli vuoden käyttää ja toiset kokevat kuukausittain tai jopa useammin jaksot . Useimmat potilaat kuntoilevat vuosia ennen kuin kokevat ensimmäisen kohtauksensa.
EIAn: n ohella esiintyy myös ravinnosta riippuvaista liikunnan aiheuttamaa anafylaksiaa (FDEIAn). On tunnettuja laukaisee kuten tulehduskipulääkkeet, alkoholi, korkea lämpö tai kosteus, ja kylmä altistuminen . Kuitenkin yleisimmin raportoitu laukaista on ruoan nauttiminen ennen harjoitusta . Laukaista elintarvikkeita, jotka on raportoitu ovat Crustacea (katkarapu ja rapu), vehnä, jyvät, pähkinät, hedelmät, vihannekset, palkokasvit, ja siemenet. Vähemmän yleisesti sekaantuneita elintarvikkeita ovat liha, munat ja lehmänmaito . Mielenkiintoista on, että on raportoitu tapaus yksilöllä, jolla on ruoasta riippuvainen liikunnan aiheuttama anafylaksia (FDEIAn), joka aiheutui tofun nauttimisesta ennen harjoitusta; soijamaidon nauttimisella ei kuitenkaan ollut tällaista vaikutusta, mikä viittaa elintarviketeollisuuden merkitykseen.
EIAn ja FDEIAn pidetään harvinaisina. Aiemmin raportoitu esiintymistiheys FEIAn oli 0.21% yläkoululaisista yhteensä 3 753: sta . Eräässä toisessa tuoreemmassa epidemiologisessa tutkimuksessa oli kuitenkin mukana 76229 yläkoululaista Japanissa. Tässä tutkimuksessa todettiin, että EIAn: n esiintymistiheys oli 0, 031% ja FEIAn: N 0, 017%. He eivät myöskään löytäneet eroa sukupuolten välillä .
EIAn: n ja FDEIAn: n patofysiologiaa ei täysin tunneta; syöttösolujen degranulaatiolla ja myöhemmin tapahtuvalla histamiinin vapautumisella uskotaan kuitenkin olevan ensisijainen rooli. Vaikka syöttösolujen aktivaatiosta vastuussa olevia erityisiä tapahtumia ei tunneta, yhteys syöttösolujen degranulaation, vasoaktiivisten välittäjien (mukaan lukien kohonnut plasman histamiini) ja EIAn: n välillä on olemassa . Muita ehdotettuja mahdollisia mekanismeja ovat liikunnan aiheuttamat muutokset verenkierrossa, antigeenin esiintymisessä, veren pH: ssa ja suoliston läpäisevyydessä . Gastriini kuuluu syöttösolujen eritystietoihin, joita tiedetään vapautuvan liikunnan aikana .
EIAn on syrjäytymisdiagnoosi. Potilaan kliininen historia on tutkittava huolellisesti ja muut mahdolliset diagnoosit on suljettava pois. Ero sisältää kylmän aiheuttama urtikaria ja anafylaksia, liikunnan aiheuttama astma, kolinerginen urtikaria, mastosytoosi ja FDEIAn.
fdeian viittaa myös kliiniseen taustaan liittyen liikuntaan ruoan nauttimisen jälkeen. Huolellinen historia voi valaista syyllisen ruokaa. Kuten Eianissa, diagnoosina on syrjäytyminen. Toisin kuin EIAn, Jos näyttää olevan erityinen ruoka laukaista, ihotesti tai IgE immunomääritykset voivat olla hyödyllisiä, koska hoito edellyttää erityistä ruokaa välttäminen. Vaihtoehtoisesti elintarvikkeiden selektiivinen palauttaminen ruokavalioon voi selkeyttää provosoivaa ruokaa.
sekä EIAn-että FDEIAn-tutkimuksissa ei tarvita harjoitushaastetestiä diagnoosia varten. Koska validoituja harjoitusmenetelmiä ei ole Ja koska oireet eivät ole toistettavissa, harjoitustestejä ei useinkaan tehdä .
EIAn: n ja Fdeianin hoito on ennaltaehkäisevää, pääasiassa välttämisen avulla, koska satunnaistettuja kontrolloituja hoitotutkimuksia ei ole tehty. Fdeianissa, jos tietty laukaiseva ruoka tunnistetaan, ruoan välttäminen neljästä kuuteen tuntia ennen liikuntaa on yleensä tehokasta hyökkäysten ehkäisemisessä. Myös muita tunnistettuja laukaisevia tekijöitä, kuten tulehduskipulääkkeitä, korkeaa kosteutta tai kuumuutta sekä alkoholia tulee välttää.
profylaktista lääkehoitoa ei ole tutkittu systemaattisesti; on kuitenkin julkaistu tapausraportteja ja rationalisoituja empiirisiä hoitoja. Vaikka H1-antihistamiinien vaikutus on epäjohdonmukainen, käyttö ennen rasittavaa liikuntaa voi vähentää oireita; se ei kuitenkaan yleensä ole täysin tehokas. Beeta-agonistit ja fosfodiesteraasia estävät lääkkeet eivät ole osoittaneet mitään hyötyä hyökkäysten estämisessä . Muita raportoituja hoitoja, joita ei ole tutkittu järjestelmällisesti, ovat leukotrieenin estäjät, misoprostoli ja oraaliset kortikosteroidit .
eräässä tuoreessa tapausraportissa kerrotaan EIAn: n onnistuneesta hoidosta omalitsumabilla, monoklonaalisella immunoglobuliini E: llä (IgE). Omalitsumabi on hyväksytty keskivaikean tai vaikean allergisen astman hoitoon. Onnistuneen off-label hoito omalitsumabi monissa muissa olosuhteissa on raportoitu mastosytoosi, myrkky aiheuttama, ja idiopaattinen anafylaksia . Sitä ei kuitenkaan ollut aiemmin raportoitu EIAn-hoidon yhteydessä. Koska omalitsumabilla ei ole interaktiota kaikkien EIAn: iin osallistuvien ehdotettujen reittien kanssa, oletetaan syöttösolujen stabiloivan vaikutuksen olevan vallitseva terapeuttinen mekanismi .
4. Johtopäätös
EIAn on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen oireyhtymä, johon liittyy anafylaksian merkkejä ja oireita harjoituksen aikana tai pian sen jälkeen. Se on kliininen syrjäytymisdiagnoosi, joka on vahvistettu säntillisellä historialla. Hoito on ensisijaisesti välttäminen tunnistettu laukaisee, käyttäessään kumppanin koulutettu merkki ja oire tunnustamista sekä anto adrenaliini autoinjektori, ja profylaktinen lääkehoito mahdollisen vähentämisen vakavuuden. Jos potilaalla esiintyy anafylaksian tai anafylaktisen sokin merkkejä tai oireita, hoito on sama kuin tavanomainen hoito (esim.epinefriini jne.). Turvallisen liikunnan tason varmistamiseksi tulisi tehdä porrastettu harjoitusohjelma. EIAn on arvaamaton ja äärimmäistä varovaisuutta on aina noudatettava.
eturistiriidat
tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.
Vastuuvapauslauseke
tässä tiivistelmässä esitetyt näkemykset ovat kirjoittajan tai kirjoittajien näkemyksiä, eivätkä ne edusta armeijan, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa.