Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) – oireita, eli hyperaktiivisuutta, impulsiivisuutta ja tarkkaamattomuutta, ovat yksi yleisimmistä syistä lähetteen lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin (CAMHS) Isossa-Britanniassa ja myös muissa maissa.
kuten muidenkin (neuro)psykiatristen häiriöiden kohdalla, ADHD: n diagnosointi perustuu oireiden subjektiiviseen arviointiin. Tietolähteiden väliset erot (esim., vanhemmat ja opettajat) sekä erotusdiagnostiikkaan liittyvät epävarmuustekijät voivat viivästyttää diagnostista prosessia. Todellakin, ADHD diagnostinen viive, joka on raportoitu monissa maissa (esim., Fridman m et al., 2017; Purper-Ouakil D et al., 2007) on tärkeä huolenaihe, koska se lisää yksilöiden ja perheiden rasitusta ja johtaa huomattavasti korkeampiin terveydenhuoltokustannuksiin.
vaikka ADHD: n diagnosointiin (eikä mihinkään muuhunkaan psykiatriseen sairauteen) ei ole saatavilla biomarkkeria, diagnostisen prosessin tueksi on ehdotettu useita objektiivisia arviointeja.
vuonna 2016 Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi Qbtestin, mutta laitteena, joka voi auttaa ADHD: n diagnosoinnissa sen sijaan, että se olisi itsenäinen diagnostinen työkalu sinänsä.
alun perin ruotsalaisen yrityksen kehittämä QbTest yhdistää objektiivisen, tietokoneistetun tarkkaavaisuustestin (Continuous Performance Test, CPT) moottorin aktiivisuuden mittaamiseen infrapunakameralla.
vaikka huomattava osa ADHD-potilaista kärsii neuropsykologisista toimintahäiriöistä, joita voidaan mitata objektiivisilla testeillä (kuten tarkkaavaisuustesteillä), nämä neuropsykologiset toimintahäiriöt eivät ole yleisiä ADHD: ssä. Lisäksi ADHD-potilaiden eri alaryhmillä esiintyy erilaisia neuropsykologisia toimintahäiriöitä (esim., puutteet testeissä huomiota, inhibitio, tai impulsiivisuus) ja jotkut niistä eivät ole mitään neuropsykologista toimintahäiriötä. Tämän vuoksi mitään käytettävissä olevista neuropsykologisista testeistä ei voida käyttää ADHD: n diagnosointiin, joka perustuu vanhempien, opettajien ja mahdollisesti muiden tarkkailijoiden ilmoittamiin, heikentäviin, ikään sopimattomiin ja jatkuviin havaittavien (käyttäytymisoireiden) tarkkaamattomuusoireiden ja ylivilkkauden/impulsiivisuuden ryppyihin. Qbtestin kaltaisen objektiivisen arvioinnin sisällyttäminen saattaa kuitenkin tehostaa diagnostiikkaprosessia ja olla myös kustannustehokasta. Kuinka hyvin QbTest voi saavuttaa tämän, on ensiarvoisen tärkeää lasten mielenterveyspalveluiden ammattilaisten päivittäisen kliinisen käytännön kannalta.
professori Chris Hollisin ja työtovereiden elegant trial (Assessing QbTest Utility in ADHD-Trial (AQUA-Trial) pyrki tarjoamaan empiiristä näyttöä tähän kysymykseen vastaamiseksi älykkään ja metodologisesti järkevän suunnittelun avulla (Hollis et al, 2018).
missä määrin neuropsykologiset ja objektiiviset toimenpiteet voivat lisätä ADHD-diagnostiikan tehokkuutta?
Methods
AQUA oli kaksihaarainen, rinnakkainen ryhmä, yksisokkeinen pragmaattinen satunnaistettu tutkimusrekrytointi 10 keskuksesta (CAMHS ja community Pediatric clinics) eri puolilla Yhdistynyttä kuningaskuntaa. Osallistujat olivat 6-17-vuotiaita lapsia ja nuoria, jotka ohjattiin ensimmäiseen ADHD-arviointiin. Kaikki osallistujat saivat tavanomaiseen tapaan arvion ADHD: stä sekä lähtötilanteessa suoritetun Qbtestin. Ne oli sitten satunnaisesti jaettu kahteen ryhmään:
- ensimmäisessä kliinikko sai välittömästi QbTest-raportin (n = 123);
- toisessa raportissa raportti salattiin tutkimuksen loppuun asti (n = 127).
ensisijainen tulos oli nimitysten määrä, kunnes ADHD-diagnoosi varmistui (tai ei varmistunut) 6 kuukauden kuluessa tutkimuksen lähtötilanteesta. Toissijaiset tulokset olivat: päivien lukumäärä ennen diagnostisen päätöksen tekemistä, konsultaatioiden kesto diagnoosin tekemiseen asti, lääkärin luottamus diagnostiseen päätökseen (arvioitu 7-pisteisellä Likert-asteikolla) ja diagnoosin pysyvyys ( = diagnoosin muutos koko tutkimusjakson ajan). Tärkeää on, että lääkärin diagnoosi sekä QbTest-raportin kanssa että ilman sitä verrattiin diagnoosiin, jonka kaksi kokenutta kliinikkoa, jotka olivat sokeita ryhmätehtävälle, olivat tehneet yhteisymmärryksessä.
taloudellisessa arvioinnissa keskityttiin lisäkustannusten pienentämiseen, kun qbtest otettiin mukaan. Jokaisesta vierailusta saatiin täydet kustannukset kullekin osallistujalle.
monitasoista lineaarista mallinnusta käytettiin jatkuvien tulosten analysointiin ja epälineaarista mallintamista. Roc-käyrämallinnusta käytettiin diagnostisen tarkkuuden arviointiin.
tulokset
- ADHD-diagnoosi oli aikaisempi (15%: n vähennys kokonaisajassa) ja 44% todennäköisempi, kun qbtestin tulokset olivat saatavilla
- kuin sekundaariset tulokset, ADHD-diagnoosi oli huomattavasti todennäköisempi ja ADHD oli kaksi kertaa todennäköisempi, kun QbTest-raportit olivat saatavilla
- tärkeää, diagnostisessa tarkkuudessa ei ollut merkittäviä eroja tutkimuksen tulokset tukivat kahta tutkimushaaraa
- sekä kustannussäästöjä että kustannustehokkuutta, vaikka kustannussäästöt olivat pieniä, joten interventio luokiteltiin ”kustannusneutraaliksi”.
QbTest lisäsi ADHD: n arvioinnin tehokkuutta ja lyhensi diagnostista viivettä 15% vaarantamatta diagnostista tarkkuutta.
päätelmät
tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka toteutettiin ”reaalimaailmassa” kliinisessä ympäristössä, tarjosi näyttöä qbtestin käytöstä diagnostisen tehokkuuden parantamiseksi, jolloin diagnostinen viive lyheni ja diagnostinen tarkkuus säilyi.
vahvuudet ja rajoitukset
yksi tämän tutkimuksen vahvuuksista on se, että se suunniteltiin pragmaattiseksi eikä tavanomaiseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, mikä tarkoittaa, että se toteutettiin kliinisen käytännön reaalimaailmassa sen sijaan, että se rajoittaisi osallistujan sisällyttämistä hyvin valikoituun ryhmään tai käyttäisi pitkälle kehitettyjä terapeuttisia lähestymistapoja, joiden toteuttaminen suurimmassa osassa mielenterveyspalveluja olisi haastavaa.
toinen vahvuus on kustannustehokkuusanalyysien sisällyttäminen, mikä tekee tuloksista valistavampia ja houkuttelevampia komission jäsenille kliinikoiden ja palvelujen käyttäjien lisäksi. Lopuksi on tärkeää korostaa, että ADHD: n diagnoosin itsenäisesti vahvistaneet arvioijat sokaistuivat osallistujien jakamisesta kahteen tutkimusryhmään.
tuloksia tulee tarkastella myös tutkimuksen rajoitusten valossa. Erityisesti seuranta rajoitettiin 6 kuukauteen lähtötilanteen jälkeen. Koska kolmannes osallistujista ei ollut vielä saanut diagnostista päätöstä 6 kuukauden jälkeen, tekijät eivät pystyneet määrittämään Qbtestin vaikutusta mahdolliseen diagnoosiin osallistujilla, jotka vielä odottivat diagnostista päätöstä. Tutkimuksessa ei myöskään ollut tarpeeksi tehoa mahdollisten ikävaikutusten arvioimiseen. Lopuksi on sanomattakin selvää, että qbtestin vaikutusta diagnoosin nopeuteen ja tehokkuuteen arvioitiin, koska ADHD
tämä ”reaalimaailma” – tutkimus kesti vain 6 kuukautta, mikä tarkoittaa, että siitä puuttuu tietoja QbTest-osallistujilta, jotka eivät saaneet päätöstä 6 ensimmäisen hoitokuukauden aikana.
Implications for practice
QbTest voidaan pitää kustannustehokkaana työkaluna, jota voidaan käyttää päivittäisessä kliinisessä käytännössä; vähentää diagnostista viivettä ja säilyttää diagnostinen tarkkuus.
eturistiriidat
tohtori Cortese kertoo saaneensa korvausta matka-ja majoituskuluista Yleishyödylliseltä järjestöltä (Association for Child and Adolescent Central Health, ACAMH) acamh: lle pitämiensä luentojen ja ADHD: tä koskevan terveydenhuollon yleissopimuksen perusteella.
Qbtest nopeuttaa ja tehostaa kliinistä päätöksentekoa ADHD-arviointiin tarkoitettujen lasten kanssa, mikä tuo pieniä kustannussäästöjä terveyspalveluihin.
Links
Primary paper
Hollis C, Hall CL, Guo B, James M, Boadu J, Groom MJ, Brown N, Kaylor-Hughes C, Moldavsky M, Valentine AZ, Walker GM, Daley D, Sayal K, Morriss R; the AQUA Trial Group. (2018) the impact of a computerised test of attention and activity (QbTest) on diagnostic decision-making in children and young people with suspected attention deficit hyperactivity disorder: satunnaistettu kontrolloitu yksisokkotutkimus. J Lasten Psychol Psychiatry. 2018 huhti 26. doi: 10.1111 / jcpp.12921.
muut viitteet
Fridman M, Banaschewski T, Sikirica V, Quintero J, Chen KS (2017). Access to diagnosis, treatment, and supporting services among pharmacotherapy-treated children/young with ADHD in Europe: data from the Caregiver Perspective on Pediatric ADHD survey. Neuropsykiatr Dis Treat. 2017;13:947-958.
Purper-Ouakil D, Cortese S, Wohl M, Asch M, Acquaviva E, Falissard B, Michel G, Gorwood P, Mouren MC (2007). Diagnostisen viiveen ennustajia tarkkaavaisuus-ja ylivilkkaushäiriötä sairastavien ranskalaisten lasten kliinisessä näytteessä. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 joulu; 16 (8): 505-9.
Photo Credit
- Photo by Myles Tan on Unsplash
- Photo by Camille Minouflet on Unsplash
- Photo by Estée Janssens on Unsplash
- Photo by Wayne Lee-Sing on Unsplash