David P. Hudesman, MD
perianaalinen Crohnin tauti (CD) on usein heikentävä tila, joka vaikuttaa negatiivisesti potilaan elämänlaatuun. Noin 26% Crohnin potilaista kehittää perianaalifistelin ja noin 5% potilaista perianaalifistelin on ainoa ilmentymä. Perianaalista CD: tä sairastavilla potilailla on todennäköisemmin monimutkainen taudinkulku, johon liittyy lisääntynyt määrä ylimääräisiä suoliston ilmenemismuotoja, perianaalista paiseita, syviä Peräaukkokanavan haavaumia, luminaalisia fistelejä ja striktioita, leikkauksia ja steroidiresistenssiä. Perianaalisen Crohnin diagnoosi ja hoito edellyttää asiantuntevaa, monitieteistä lähestymistapaa.
perianaalisen CD: n optimaalisessa diagnosoinnissa ja arvioinnissa yhdistyvät kuvantamistapa, ihannetapauksessa lantion magneettikuvaus (MRI) fisteliprotokolla, sekä kolorektaalikirurgin suorittama anestesiakoe (Eua). MRI on yleisin kuvantamistapa, jota käytetään, mutta kokeneissa käsissä endoskooppinen ultraääni (EUS) voidaan tehdä samoin. Kun magneettikuvaus tai EUS yhdistetään EUA: han, diagnostinen tarkkuus on lähes 100%.
kirurgin ja gastroenterologin yhteishoito perianaalialfa-CD: n kanssa on ratkaisevan tärkeää. Salaojitus paise ja mahdolliset seton sijoitus estää tulevien septinen komplikaatioita on kriittinen ensimmäinen askel. TNF-estäjillä (TNFi) on paras näyttö perianaalin salaojituksen ja fistelin paranemisen vähentämiseksi. ACCENT II-tutkimuksessa infliksimabia saaneilla potilailla fisteli sulkeutui 36%: lla vuoden kuluttua. Alaryhmäanalyysit ovat osoittaneet fistelin paranevan myös adalimumabilla ja sertolitsumabilla. Lisäksi pienet havainnolliset tutkimukset ovat osoittaneet vedolitsumabin ja ustekinumabin mahdollisen hyödyn perianaalisessa CD-levyssä. Äskettäisessä 253 potilaalla tehdyssä monikeskustetrapektiivisessä kohorttitutkimuksessa multimodaalinen hoito, johon sisältyi atnfi +/- immunomodulaattori ja antibiootit sekä EUA ja Setonin tyhjennys, johti 52%: n täydelliseen fistelin paranemiseen. Huomautus antibiootit voivat vähentää salaojitus ja parantaa QoL mutta eivät auta paranemista ja ei pitäisi käyttää un-valutettu perianal paiseet. Potilaiden on ymmärrettävä tupakoinnin lopettamisen merkitys.
tulenkestävät fistelit vaativat lisää kirurgisia toimenpiteitä. Sulkijalihaksen säilyttäminen lähestymistavat ovat 1. rivi lukien subkutaaninen fistelotomia, fistula pistoke lisäys, ligaatio Intersphincteric Tract (LIFT) menettely, tai endorectal advancement flap (eraf) yleensä yhdessä tnfi ja immunomodulaatio ala SONIC trial. Aggressiivisempia vaihtoehtoja ovat ulosteen kulkeutuminen silmukan ileostomia (vain 17% potilaista voidaan kääntää onnistuneesti), ja proctectomy; kuitenkin proctectomy tässä ympäristössä liittyy vaikeuksia haavan paranemista johtaa pysyviä perineal sinus. Kaksi uutta hoitomuotoa ovat hyperbaarinen happihoito (HBOT) ja mesenkymaaliset kantasolut (MSC). Tuore small case series-tutkimus osoitti, että HBOT paransi 65% perianaalifisteleistä. Faasin III tutkimuksessa, jossa tutkittiin allogeenista adiposoidista johdettua MSC: tä, 50%: lla hoidetuista potilaista oli fistelin paraneminen verrattuna 34%: iin lumelääkkeellä hoidetuista potilaista. Isommat vaiheen III monikeskustutkimukset ovat parhaillaan käynnissä.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. The natural history of fistulizing Crohnin tauti Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122(4):875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Vertailu endoskooppisen ultraääni, magneettikuvaus, ja tentti anestesian arviointiin Crohnin perianaalifistelit. Gastroenterology 2001;121(5): 1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliksimabi ylläpitohoito fistuloivan Crohnin taudin hoitoon. New England Journal of Medicine 2004;350 (9): 876-885.
- Sebastian s, Black C, Pugliese D et al., The role of multimodal treatment in Crohnin disease patients with perianal fistel: a multicentre retrospective cohort study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2018: 1-10.
- Panes J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adipose-derived mesenkymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistels in Crohnin disease: a phase 3 randomised, double-Block controlled trial. Lancet 2016;108(10):1666-1668.