Nidottu hemorrhoidopexy: no more a new technique

Introduction

kirjallisuudessa on useita teorioita hemorrhoidal disease-taudin syistä. Jotkut uskovat, että se on ensisijaisesti laskimoiden sairaus, joka on linjassa ruokatorven suonikohjujen kanssa. Syynä voi olla morfologinen ja toiminnallinen vika sulkijalihasmekanismissa, joka koordinoi anorektaalisten verisuonityynyjen täyttöä ja tyhjennystä (1). Toinen hypoteesi on, että sairaus johtuu kollageenituen heikkenemisestä peräaukkokanavassa, jossa submucosal kollageenifibrillit rappeutuvat liukuvalla limakalvolla ulostamisen tai liikunnan aikana (2). Kolmas teoria ehdottaa lisääntynyttä valtimovirtausta verisuonten pleksiin (3). Ummetus ja suolisto, johon liittyy rasitus, liittyvät hemorrhoidal-tautiin (4,5). Verenvuototautia sairastaa 4,4-36,4% (6,7). Fysiologisesti peräpukamat ovat anaalityynyjä, jotka voivat oireilla esiinluiskahdusten ja verenvuodon kautta. Kun ne tulevat oireita voi esiintyä toissijaisia oireita: kipua, kutinaa ja limaa menetys. Usein ei löydy korrelaatiota peräpukamien ja kliinisten oireiden välillä (6,8). Yleisiä oireita ovat: verenvuoto, prolapse, kipu, vastuuvapauden, kutina ja haittasi peräaukon hygienia. Spesifisten oireiden ja anatomisten luokitusten välillä ei ole korrelaatiota. Vaikea hemorrhoidal prolapse voi aiheuttaa huono oireisto (2), kun taas läsnäolo normaali peräaukon tyynyt voi liittyä tärkeitä kliinisiä oireita, jotka voivat aiheuttaa suurta ahdistusta potilailla. Tässä viimeksi mainitussa tapauksessa sosioekonomiset ja kulttuuriset tekijät ovat tärkeitä. Oirepisteitä on yritetty luoda muutaman kerran, mutta vahvistettua oirepistettä ei tällä hetkellä ole saatavilla. Historiaan tulisi sisältyä vessatottumukset, ulostetiheys, ulosteen koostumus ja peräsuolen tyhjennysvaikeudet. Ravintotottumukset kuidun saannin suhteen tulee arvioida. Milligan ym. vuonna 1937 ehdotti avoin hemorrhoidectomy hoitoon oireenmukaisia peräpukamat, siitä lähtien tämä kirurginen tekniikka oli eniten harjoiteltu ja hyväksytty maailmassa (9,10). Tehokkuudestaan huolimatta tämä tekniikka liittyy leikkauksen jälkeiseen kipuun avoimien haavojen läsnäoloon herkällä alueella ja jotka vaativat paikallista hoitoa. Näistä syistä potilaat eivät hyväksy tekniikkaa hyvin ja erilaisia lähestymistapoja on aika ajoin kannattanut (7,11). Viime vuosina useissa tutkimuksissa (9,11,12) on muutettu peräpukamien anatomiaa ja fysiologiaa eräiden tärkeiden patogeneettisten näkökohtien taustalla. Nämä havainnot ovat myös rationaalinen perusta täysin uudelle kirurgiselle lähestymistavalle hemorrhoidal-taudin hoidossa. Vuonna 1998 Longo ehdotti sitä, mikä kuulosti tuolloin ihanteelliselta ratkaisulta: hemorrhoidectomiaa, jossa leikkauksen jälkeinen kipu on vähäistä, ei perianaalista haavaa, joka vaatii leikkauksen jälkeistä haavanhoitoa, ja suhteellisen lyhyt leikkausaika (13). Hänen tekniikka esitteli uuden käsitteen hoitoon peräpukamat kuin hän ehdotti ympäripyöreä peräsuolen mucosectomy, joka johtaa limakalvon nosto (anopexy). Hänen tavoitteenaan ei ollut hemorrhoidal-kudoksen poisto, vaan hemorrhoidal pleksin anatomisten ja fysiologisten piirteiden palauttaminen (14). Jo vuonna 2001 tehtiin useita tutkimuksia, jotka vahvistivat, että niitattu hemorrhoidopexy on turvallinen toimenpide, joka liittyy lyhyempään leikkausaikaan, vähäiseen leikkauksen jälkeiseen kipuun, lyhyempään sairaalajaksoon ja nopeampaan paluuseen normaaliin arkielämään kuin muut kirurgiset tekniikat (15). Useat myöhemmät satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja arviot vahvistivat nämä havainnot, ja joissakin tutkimuksissa väitettiin, että Nidottu hemorrhoidopexy on tehokkain ja turvallisin menettely peräpukamat (16). Näiden varhaisten onnistumisten ja odotetun kiinnostuksen uusia toimenpiteitä kohtaan, jotka voivat vähentää leikkauksen jälkeistä kipua, perusteella Nidottu hemorrhoidopexy on saavuttanut huomattavan suosion (17), ja se on tunnettu turvallisena ja tehokkaana vaihtoehtoisena lähestymistapana peräpukamien hoitoon (18). On ollut viime aikoina kehotuksia edelleen satunnaistettuja kokeita tutkia pitkän aikavälin tuloksia Nidottu hemorrhoidopexy. On kyseenalaista, ovatko tällaiset koettelemukset nyt käytännöllisiä. Koska Nidottu tekniikka on osoittautunut lyhytaikaiseksi hyödyksi, on mahdollista, että lääkärit ja potilaat ovat haluttomia satunnaistamaan avoleikkaukseen. Pitkän aikavälin seurantatietoja alkaa jo tulla (19-23), ja ehkä tulevaisuudessa olisi parempi tehdä kattava kustannustehokkuusanalyysi, jossa otetaan huomioon sekä sairaala-että yhteisökustannukset. Uusimmat todisteet niitattu hemorrhoidopexy viittaa siihen, että se on tekniikka, joka on vihdoin tulossa täysi-ikäiseksi ja vakiinnuttaa itsensä uskottava vaihtoehto perinteisen hemorrhoidectomy. Se sopii luultavasti parhaiten luokan III ja ehkä kehäluokan II hemorrhoidal prolapsen hoitoon. Kiista on edelleen koskevat sen rooli suuri määrä ja aste IV esiinluiskahduksia, koska lisääntynyt toistumisen. Kunnes tämä on ratkaistu, on epätodennäköistä, että Nidottu hemorrhoidopexy saavuttaa hyväksynnän ensisijainen ”gold standard”. Vertailun vuoksi tavanomaisen hemorrhoidectomian kohtalo näyttää hieman epävarmalta, hyväksyen, että sillä on edelleen rooli tietyissä olosuhteissa. On todennäköistä, että” potilaan valinta ” lopulta ratkaisee sen selviytymisen tai muuten, ja sitä ohjaa se, kuinka hyväksyttävää leikkauksen jälkeinen kipu on nykyaikaisen kirurgian aikakaudella.

potilaan valinta ja työ

hemorrhoidal-taudin hoito ja hoitotuloksen arviointi on perustuttava yhtenäiseen luokitteluun. Tutkimus eri asennoissa kuvataan, litotomia-asento, vasen sivuttaisasento (Sims) – asento, WC-tuolilla istuminen ja valokuvadokumentaatio potilaan ollessa seisten tai istuen. Luokittelu riippuu tutkittavan potilaan asemasta. Kunnollisen arvosanan edellytyksenä on standardoidut koeolosuhteet tai ainakin paikan kuvaus kokeen aikana. Goligherin kuvaama luokitusjärjestelmä on yleisimmin käytetty, ja se perustuu objektiivisiin havaintoihin ja historiaan (24):

• aste I: ei esiinluiskahduksia, Peräaukkokanavan verisuonityynyjä, jotka näkyvät tähystyksessä;
• aste II: esiinluiskahdukset ulostamisen aikana, mutta spontaani pieneneminen;
• aste III: esiinluiskahdukset ulostamisen aikana, joita on pienennettävä manuaalisesti;
• aste IV: jatkuva esiinluiskahdus riippumatta yrityksestä vähentää esiinluiskahdusta.

kliininen tutkimus voidaan suorittaa eri tehtävissä. Potilas voidaan asettaa alttiiseen asentoon, vasemmalle puolelle polvet koukussa rintaansa, tai polvi-kyynärpää asentoon. Tarkastuksessa arvioidaan peräaukon iho ja peräaukon sulkeminen. Tässä vaiheessa IV asteen peräpukamat ovat jo näkyvissä. Kanta voi korostua II ja III asteen peräpukamina spontaanina esiinluiskahduksena. Myöhemmin, digitaalinen peräsuolen tentti arvioi toimivuutta sulkijalihaksen peräaukon. Grade II-IV peräpukamat voidaan arvostaa jännittynyt-joustava tyynyt. Instrumentaali tentit sisältää kolonoskopia ja defecography; ensimmäinen suoritetaan sekä naisilla kuin miehillä, erityisesti jos verenvuoto ja suvussa pahanlaatuinen sairaus, toinen on hyödyllinen naisilla ja valinnainen miehille. Tämä uusin tentti auttaa kirurgi sulkea pois läsnäolo peräsuolen esiinluiskahduksia, rectocele, edrocele ja uro-gynekologiset patologiat liittyvät. Leikkaus tehdään asteille III ja IV (kuvat 1,2), asteelle II, jos kyseessä on suuri verenvuoto. Absoluuttiset vasta-aiheet ovat absessin, kuolion, peräaukon ahtauman ja täydellisen peräsuolen esiinluiskahduksen esiintyminen.

Kuva 1 Grade III peräpukamat.

kuva 2 luokan IV peräpukamat.

esivalmiste

potilaalle tehdään ennen leikkausta veri-ja virtsakokeet, rintakehän röntgenkuvaus ja EKG. Nämä testit tehdään yleensä muutama päivä ennen leikkausta. Nämä tentit suoritetaan ennen sisäänpääsyä. Trombosyyttilääkkeiden, kuten aspiriinin, käyttö tulee lopettaa kolme päivää ennen leikkausta, kun taas antikoagulantit tulee korvata ihonalaisella hepariinilla seitsemän päivää ennen leikkausta. Selkäydinpuudutuksessa ruokavaliorajoitukset vaihtelevat. Potilaan on noudatettava paastoa keskiyön jälkeen, se on siedettävä 2 tuntia ennen ottamista, pienellä vedellä, verenpainelääkkeillä ja diabeteslääkkeillä. Olisi parempi suorittaa tämän tyyppinen leikkaus sairaalassa eikä avohoidossa. Sisäänpääsy tapahtuu samana leikkauspäivänä, ja anestesialääkärin tutkimuksen jälkeen potilaalle annetaan tietoon perustuva suostumuslomake, joka on ymmärrettävä ja allekirjoitettava. Pari kolme tuntia ennen leikkausta harjoitellaan matalaa peräruisketta, jolla poistetaan kiinteä uloste, joka voisi heikentää näkymää leikkauskentälle. Lopuksi annetaan rauhoittavaa lääkettä ennen leikkausta.

Tarvikeetukortti

• tiimi: kaksi kirurgia, kaksi sairaanhoitajaa.
• menettely: Nidottu hemorrhoidopexy.
• anestesia: selkäranka.
• antibioottiprofylaksia: kerta-annos profylaktista antibioottia, kefalosporiinia 2 g (monocef), annettiin laskimoon 2 tuntia ennen toimenpidettä.
• asento: litotomia.
• ihon valmistelu: pese jodopovidoniliuoksella (5 min).
• laitteet: imulaite, ajovalaisin (saatavilla), virtsakatetri, pieni instrumentointisarja, 10 cm × 10 cm harsokangas, 1 nitoja (erityinen steriili sarja, joka koostuu pyöreästä nitojasta, 33 mm, pyöreästä anoskoopista, jossa on dilaattori ja ommellanka-Anoskooppi), voiteluaineliuos, pitkä sideharso lopullista puskuria varten.
• ommel: 2-0 proleenia pursestringiin, 3-0 polygalaktiinia hemostaasiin katkolinjaa pitkin.
• muut välineet: yksi tarkkuusasteikko leikkausnäytteen punnitsemista varten.

menettely

potilas voidaan asettaa litotomiaasentoon, tunkkiveitsiasentoon tai vasemmalle puolelle polvet rintaan, yleensä suositaan litotomiaasentoa (kuva 3). Kaikille potilaille annetaan antibioottiprofylaksia ennen anestesian induktiota. Samalla tavalla kuin avoin hemorrhoidectomy, erilaisia anestesian voidaan valita, paikallinen, selkärangan tai yleinen voidaan käyttää, ja valinta riippuu kirurgin mieltymykset. Virtsakatetri on sijoitettu kaikille potilaille. Kirurgisen kentän desinfioinnin jälkeen Nidottu hemorrhoidopexy suoritetaan Longon tekniikalla. Peräaukkokanava laajennetaan käsin, minkä jälkeen obturaattori lisätään (kuva 4). Obturator uutetaan ja sijoitetaan pyöreän peräaukon laajentimen sisään ja työnnetään samanaikaisesti peräaukkokanavaan. Jälkeen obturator poistaminen tarkkailla sijoitus sisällä ulkoisen hemorrhoidal prolapse (kuva 5). Peräaukon laajentaja on sijoitettu oikein, kun sisäreuna ohi hammasproteesin linja. Tämä auttaa estämään vaurioita hammasproteesin linja ja sisäinen sulkijalihaksen. Ulkoisesti anaalidilaattori on varustettu neljällä raolla, joiden kautta se on kiinteästi kiinnitetty perianaaliseen ihoon neljällä silkkiniitillä (kuva 6). Peräaukon laajentimen sisällä on sijoitettu Anoskooppi, kirurgi pyörittää anoskooppia ja valmistaa kehämäisen kukkaron narun 2-0 proleenia. Ompeleen oikea korkeus on 2 cm: n päässä peräpukamien huipusta, ja sen on sisällettävä vain limakalvo ja submucosa (Kuva 7). Jokaisen kierroksen aikana Anoskooppi on poistettava ja asetettava uudelleen, jotta vältetään limakalvon vieriminen ja siitä johtuva kukkaron nyörien epäsymmetria. Lopussa, kun ompeleen kiristäminen asetetaan sormi sisälle sen kehän eheyden tarkistamiseksi. Tässä vaiheessa avoin pyöreä nitoja otetaan käyttöön siten, että alasin ylittää ompelulinjan. Ommel kiristetään ja suljetaan kirurgisella solmulla nitojan varren ympärille ja ompelulangan kaksi päätä vedetään sivusuunnassa olevien kotelorakojen läpi. Ompeleen päät solmitaan ulkoisesti tai kiinnitetään puristimella. Vetämällä hieman ja jatkuvasti ompeleen terminaaliosaa nitoja kiristetään siten, että se suosii kotelon sisällä olevan kudoksen sisäänpääsyä. Kun kotelo saavuttaa peräaukon laajentimen puoliskon, nitoja tulee työntää peräaukkokanavaan ja sulkea kokonaan. Nitoja on linjassa Peräaukkokanavan pituusakselin kanssa, ja lohkon vapauttamisen jälkeen se ammutaan. Sulkua on pidettävä yllä 30 sekunnin ajan hemostaasin helpottamiseksi (Kuva 8). Naisilla takimmainen emättimen seinämän tarkastettiin ennen ampumista nitoja estää ansaan. Nitoja oli sitten yksi käännös vastapäivään avattu sen suurin ja varovasti vedetään. Niitattu linja on tarkistettava huolellisesti mahdollisen verenvuodon varalta, joka voidaan korjata polyglaktiini 3-0: n kirurgisilla niiteillä. Leikkauksen päätteeksi peräaukkokanavaan oli pakattu sideharsoa, joka poistettiin aamulla leikkauksen jälkeen. Pyöreä näyte voidaan lähettää histopatologiseen analyysiin (Kuva 9).

kuva 3 Litotomia-asento.

Kuva 4 obturaattorin lisääminen peräaukon sulkijalihaksen varovasti laajentamiseksi.

kuva 5 lisäys Pyöreä anaali laajentimen obturator, joka sitten poistetaan.

kuva 6 pyöreä peräaukon laajentaja on täysin kiinnitetty perineumiin kolmella tai neljällä ompeleella (0 silkkiä).

Kuva 7 Proleeni kehän kurenaru.

Kuva 8 sulkeminen nitoja ja potkut.

Kuva 9 kirurginen näyte.

ryhmän jäsenten rooli

tiimiin kuuluu neljä henkilöä (Kuva 10): (I) leikkauksen suorittava kirurgi; (II) avustaja (kirurgi tai harjoittelija), joka auttaa aspiraatiossa ja pitää instrumentin oikeassa asennossa ja sitten laatii histologian; (III) instrumenttihoitaja valmistelee leikkauskohdan ja avustaa kirurgia oikeilla kirurgisilla välineillä; lopuksi (IV) toinen kiertävä hoitaja kaikille, joita voi esiintyä leikkauksen aikana ja lopuksi puhdistaa instrumentoinnin.

Kuva 10 toimintaryhmä.

leikkauksen jälkeinen hoito

potilaat syövät normaalisti seuraavana päivänä. Samana päivänä he poistavat virtsakatetrin ja harsotyynyn. Leikkauksen jälkeisen kivun arvioinnissa on hyödyllistä käyttää VAS-asteikkoa (0 tarkoittaa, ettei kipua ole, ja 10, suurin kipu). Kipu voidaan arvioida 12 tai 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja vastuuvapauden. Kivunhoito koostuu pyynnöstä perusanalgesiasta (parasetamoli tai ketorolaakki). Kotiuttaessa potilaat saavat laksatiivisiirappia, joka otetaan kerran päivässä 15 päivän ajan ja perusanalgesia. Yleensä keskimääräinen sairaalassaoloaika on 2-3 päivää. Seuranta koostuu potilashaastattelusta ja lääkärintarkastuksesta 15 päivän, 1 kuukauden ja 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

vinkkejä, temppuja ja sudenkuoppia

sen kuvauksen jälkeen joillakin kirurgeilla on ollut vakavia komplikaatioita, mutta tämä johtui teknisistä virheistä ja lyhyestä oppimiskäyrästä. Tämä tekniikka on yksinkertainen, mutta sitä on sovellettava oikein. On tärkeää, että tekniikan välittää kokenut kirurgi, ja siihen sisältyy vähintään 25 toimenpidettä ensisijaisena kirurgina. Toinen tärkeä näkökohta on indikaatio kirurginen hoito hemorrhoidal tauti. Postoperatiivinen verenvuoto riippuu huomiosta, että hemostaasin hallintaan omistettu operaattori, 1-2%: ssa tapauksista saattaa tarvita uudelleenavausta. Katkolinjan ahtaumatapaukset ovat harvinaisia, mutta saattavat vaatia laajentumisia. Jos on osittainen dehiscence katkottua linja voi riittää havainto. Ulkoistetut niitit on poistettava, koska ne voivat antaa granuloomia, jotka vuotavat helposti ja aiheuttavat pitkittynyttä postoperatiivista kipua. Verrattuna avoimeen hemorrhoidectomiaan 30-40%: ssa nidotusta hemorrhoidopexysta ilmenee ulostava kiire. Vastaus tähän voisi olla, että ompelulinja tarttuu herkälle alueelle alempaan peräsuoleen, mutta se häviää spontaanisti ensimmäisen viikon aikana.

kirjallisuudessa on kuvattu joitakin vakavia komplikaatioita: peräsuolen seinämän repeytyminen voi johtua liian korkeasta tai epäsäännöllisestä kukkaron nyöristä, liiallinen vetovoima nitojan sulkemisen aikana voi myös olla syynä; epäsäännöllinen tai korkea kukkaron nyöri voi myös olla syynä peräsuolen lumen häviämiseen; rectovaginal fisteli voi esiintyä naisilla, kun pussi etuseinässä on liian syvä ja sulkemisen aikana nitoja ei tarkistettu posterior emättimen seinämän; resektio sisäisen peräaukon sulkijalihaksen voisi tapahtua, jos kukkaro merkkijono on liian alhainen, niin että sisäinen sulkijalihaksen vedetään tapauksessa nitoja ja osittain tai kokonaan resektoidaan.

muita harvinaisia mutta vakavia komplikaatioita: joillakin potilailla 3-5 päivää leikkauksen jälkeen on voimakasta lantion alueen kipua, tämä oire vaatii usein bentsodiatsepiinien ja morfiinin käyttöä; harvoissa raporteissa on kuvattu joitakin tapauksia nitomalinjan nekroosia ja Fournierin peräaukon kuoliota; lisäksi on kuvattu joitakin tapauksia lantion keuhkolaajentumasta retroperitoneumiin asti. Huolimatta harvinaisuus näitä vakavia komplikaatioita voi esiintyä ja on vaikea selittää potilaalle, joka on kärsinyt. Tähän mennessä yli 4 miljoonaa niitattu hemorrhoidopexy on suoritettu maailmanlaajuisesti komplikaatioita hyvin pieni prosenttiosuus, vakavimmat tapahtumat ovat harvinaisempia. Tämän tyyppisen leikkauksen onnistumiseksi on tärkeää antaa potilaalle riittävästi tietoa ja suorittaa leikkaus asianmukaisella tekniikalla.

yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tekniikka on toteutettavissa ja helposti toistettavissa, hemorrhoidal prolapsi vähenee noin 90%: lla potilaista, joilla on kohtalainen postoperatiivinen kipu. Muutaman päivän tai korkeintaan muutaman viikon kuluttua suolen toiminta palautuu normaaliksi ilman kiirettä. Kuitenkin noin 40 prosentilla potilaista voi olla satunnaisia oireita, kuten tahatonta kaasun kulkua ja likaantumista. Yhden vuoden tai kauemmin 11% potilaista voi esiintyä jäljellä tai toistuva esiinluiskahduksia, reintervention määrä on noin 10% mukaan lukien toinen Nidottu hemorrhoidopexy, avoin hemorrhoidectomy, poisto oireinen ihon tunnisteet, tai kuminauha ligation.

Kuittaukset

Ei Mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Tarkistettu morfologia ja hemodynamiikka anorectal vascular plexus: vaikutus hemorrhoidal-taudin kulkuun. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 105-13.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. Peräpukamien patogeneesi. Tämä Paksusuolen Peräsuoli 1984;27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. Peräpukamien verisuonten luonne. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. peräpukamien ja kroonisen ummetuksen yleisyys. Epidemiologinen tutkimus. Gastroenterology 1990; 98: 380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis k, et al. Peräpukamat, ummetus ja ulosteenpidätyskyvyttömyys: onko mitään yhteyttä? Kolorektaali Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. Peräpukamien kirurginen hoito. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Peräpukamat: patologia, patofysiologia ja etiologia. BRJ Surg 1994;81: 946-54.
8. Jóhannsson HO, Graf W, Påhlman L. pitkäaikaisen verenvuodon poiston tulokset. EUR J Surg 2002;168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Moderni hoito peräpukamat. Surg Clin North Am 1978; 58: 469-78.
10. käytännön parametrit peräpukamien hoidossa. Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1993;36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Treatment of advanced hemorrhoidal disease:a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd: YAG laser. Dis Colon Rectum 1993;36: 1042-9.
12. Thomson WH. Peräpukamien luonne. BRJ Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. hemorrhoid disease Treatment by reduction of limakalvon and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Bologna: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rooma, Italia; Monduzzi Publishing, 1998: 777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektiivinen satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrattiin nitoja haemorrhoidopexya kolmannen asteen peräpukamien doppler-ohjattuun transanaalivuodon poistoon. Colorectal Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Stapled haemorrhoidopexy compared to Milligan-Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy: a systematic review. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 335-44.
16. Stuto A, Favero A, Cerullo G, et al. Kaksinkertainen Nidottu haemorrhoidopexy peräpukamien esiinluiskahduksiin: indikaatiot, toteutettavuus ja turvallisuus. Kolorektaali Dis 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman s, Colquhoun PH, Malthaner RA. Nidottu hemorrhoidopexy liittyy suurempi pitkäaikainen toistuminen määrä sisäisiä peräpukamia verrattuna tavanomaiseen excisional hemorrhoid leikkaus. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.
18. Basso l, Cavallaro G, Polistena A. kokemus 3711 staped haemorrhoidectomy operations (BRJ Surg 2006; 93: 226-230). BRJ Surg 2006; 93: 507.
19. Van de Stadt J, D ’ Hoore A, Duinslaeger M, et al. Pitkäaikaistulokset poistoleikkauksen jälkeen vs. Nidottu hemorrhoidopexy prolapsing haemorrhoids; belgialainen satunnaistettu prospektiivinen tutkimus. Acta Chir Belg 2005;105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Pitkäaikaistulos satunnaistetusta kliinisestä monikeskustutkimuksesta, jossa Nidottu hemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. BRJ Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Nidotun hemorrhoidopexyn vaikutus ulosteen kontinenssiin ja anorektaaliseen toimintaan: 242 potilaan pitkäaikaisseuranta. Langenbecks Arch Surg 2008;393: 501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Pitkäaikaistulokset nidotun hemorrhoidopexyn jälkeen kolmannen asteen peräpukamiin. Tech Coloproctol 2006; 10: 47-9.
23. Slim K. long-term outcome of a multicentre randomized clinical trial of nidled haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy (BRJ Surg 2007; 94: 1033-1037). BRJ Surg 2007;94:1306-7; tekijän vastaus 1307.
24. Goligher JC. Edistysaskeleita proktologiassa. Practitioner 1964;193: 526-32.