PCORE

hoito koostuu kolmesta vaiheesta:

1. akuutin vaiheen remissio indusoituu (kesto vähintään 6 – 8 viikkoa).
2. Jatkovaihe – remissio säilyy ja relapsi estyy (yleensä 16 – 20 viikkoa).
3. Ylläpitovaiheelle herkät potilaat suojataan myöhempien vakavien masennusjaksojen uusiutumiselta tai uusiutumiselta (kesto vaihtelee aiempien jaksojen esiintymistiheyden ja vaikeusasteen mukaan).

Remission ja relapsin on määritellyt American Psychiatric Association. Remissio tarkoittaa oireiden vakavuuden ja toimintakyvyn palautumista potilaan lähtötasolle. Remissiota ei tule sekoittaa merkittävään mutta epätäydelliseen paranemiseen. Relapsi on merkittävien masennusoireiden tai toimintahäiriöiden uusiutuminen remission saavuttamisen jälkeen.

akuutin vaiheen hoito: vaikea vakava masennus

akuutin vaiheen hoidon tavoitteena on saada remissio aikaan.

vaikeaa vakavaa masennusta sairastavilla potilailla näyttö tukee joko pelkkää lääkehoitoa tai lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmää. Ei ole riittävästi näyttöä siitä, että pelkkä psykoterapia tehoaisi vakavaan masennukseen.

vaikeasta masennuksesta kärsiviä potilaita tulee tavata uudelleen vastaanotolla 1-2 viikon kuluessa uuden masennuslääkkeen aloittamisesta uudelleenarviointia varten. Masennuslääkityksen ja psykoterapian yhdistelmä voi olla ensimmäinen hoitomuoto potilaille, joilla on vaikea masennus psykososiaalisten stressitekijöiden, ihmissuhdevaikeuksien, psyykkisten ristiriitojen ja persoonallisuushäiriöiden läsnä ollessa. Depressiota tai psykoottisia oireita, katatoniaa tai vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville potilaille voidaan harkita yhdistelmähoitoa masennuslääkkeiden, psykoosilääkkeiden ja / tai sähkökonvulsiivisen hoidon (ECT) kanssa. Vakavasta masennuksesta kärsivä potilas, jolla on jokin edellä mainituista samanaikaisista sairauksista, ohjataan yleensä psykiatrin hoitoon.

akuutin vaiheen hoito: lievä tai kohtalainen

lievää tai keskivaikeaa vakavaa masennusta sairastavien potilaiden hoidon alkuvaiheessa voidaan käyttää pelkkää lääkehoitoa, pelkkää psykoterapiaa tai lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmää. Masennuslääkkeitä voidaan käyttää hoidon alkuvaiheessa potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea masennus. Kliiniset piirteet, jotka voivat viitata siihen, että masennuslääke lääkitys on edullinen muihin tapoihin nähden, ovat positiivinen vastaus aikaisempaan masennuslääkitykseen, merkittäviin unen ja ruokahalun häiriöihin, oireiden vakavuuteen tai lääkärin ennakointiin siitä, että ylläpitohoitoa tarvitaan. Potilaan mieltymys pelkkään masennuslääkitykseen tulee ottaa huomioon. Useimmat perusterveydenhuollon lääkärit voivat hoitaa näitä potilaita lääketieteellisesti käytäntöissään, kunhan he jatkavat potilaan oireiden tarkkaa seurantaa. Lääkehoidon akuuttivaiheessa seurannan tiheys on yhdestä viikosta useampaan kertaan viikossa. Pelkkää psykoterapiaa voidaan pitää lievää tai keskivaikeaa masennusta sairastavien potilaiden hoidon aloitusmuotona. Psykoterapian käyttöön viittaavia kliinisiä piirteitä ovat psykososiaalisten stressitekijöiden esiintyminen, ihmissuhdevaikeudet, psykososiaaliset ristiriidat ja persoonallisuushäiriöt. Lisäksi on otettava huomioon potilaan mieltymys pelkkään psykoterapiaan sekä naisen halu tulla raskaaksi, olla raskaana tai imettää. Useimmat perusterveydenhuollon lääkärit ohjaavat nämä potilaat ammattipsykoterapeutin hoitoon. Psykoterapian akuuttivaiheessa seurannan tiheys on yhdestä viikosta useampaan kertaan viikossa.

masennuslääkityksen ja psykoterapian yhdistelmä voi olla ensimmäinen hoitomuoto potilaille, joilla on keskivaikea masennus psykososiaalisten stressitekijöiden, ihmissuhdevaikeuksien, psyykkisten ristiriitojen ja persoonallisuushäiriöiden yhteydessä. Yhdistelmähoito voi sopia myös potilaille, joilla on vain osittainen remissio yhdellä hoitomuodolla tai jotka ovat aiemmin kiinnittyneet huonosti hoitoon. Useimmat perusterveydenhuollon lääkärit voivat hoitaa näitä potilaita lääketieteellisesti ja ohjata heidät ammattimaiselle psykoterapeutille yhteishallintaa varten.

riittävän hoitovasteen arviointi akuutissa vaiheessa

vaikka akuutin vaiheen hoidon tavoitteena on palauttaa potilaat heidän toiminnalliseen ja oireiseen lähtötilanteeseensa, on tavallista, että akuuttivaiheen hoitovaste on merkittävä mutta epätäydellinen. Strukturoituja työkaluja, jotka mittaavat masennuksen vaikeusastetta ja toimintakykyä, voidaan käyttää seurannan arvioinnissa (esim. PHQ – 9, Beck Depression Inventory jne.). On tärkeää, ettei näiden potilaiden hoitoa päätetä tässä vaiheessa, koska se voi liittyä huonoihin toiminnallisiin tuloksiin. Masennuksen hoidon ”riittävän vasteen” aste on määritelty löyhästi: hoitovasteen puuttuminen on enintään 25%: n väheneminen lähtötilanteessa; osittainen vaste on 26-49%: n väheneminen lähtötilanteessa; osittainen remissio on 50% tai enemmän väheneminen lähtötilanteessa, johon liittyy jäännösoireita; ja remissio on oireiden täydellinen puuttuminen). Jos hoitovaste ei ole täydellinen tässä vaiheessa, tärkein ensimmäinen vaihe on annoksen nostaminen.

kaiken kaikkiaan, jos 4 – 8 ensimmäisen viikon jälkeen akuuttivaiheessa ei ilmene Kohtalaista paranemista lähtötilanteessa, on syytä arvioida uudelleen diagnoosi, lääkehoito ja / tai psykoterapia, hoidon jatkuminen, päihteiden tai alkoholin käyttö. Hoitoannoksen nostaminen on ensimmäinen harkittava vaihe. Jos 4-8 viikon kuluttua hoitoannoksen nostamisesta oireet eivät lievene kohtalaisesti, on tehtävä uusi tarkistus. Muita hoitovaihtoehtoja tulee sitten harkita psykiatrian erikoislääkärin kanssa neuvotellen.

Jatkovaiheen hoito

potilaille, joita on hoidettu akuutin vaiheen masennuslääkkeillä, tulee jatkaa tällä hoidolla taudin uusiutumisen estämiseksi. Tämän ”jatkovaiheen” pitäisi kestää 16 – 20 viikkoa remission jälkeen. ”Psykiatrisen hoidon” pitäisi jatkua tässä vaiheessa. American Psychiatric Association suosittelee, että akuuttivaiheessa käytetyt lääkeannokset säilytetään jatkovaiheessa. Yhä useammat tiedot tukevat tehokkaan erityispsykoterapian käytön jatkamista tässä vaiheessa. ECT: n käyttöä tässä vaiheessa ei ole tutkittu kunnolla. Jatkovaiheen käyntien tiheys voi vaihdella. Stabiili potilas voidaan nähdä 2-3 kuukauden välein. Aktiivipsykoterapiassa voi käydä useita kertoja viikossa.

potilaat, joiden tila on pysynyt vakaana koko jatkovaiheen ajan ja jotka eivät ole ehdokkaita ylläpitovaiheeseen (esim.toistuva relapsoiva krooninen depressio jne.), voidaan katsoa harkitsevan hoidon lopettamista.

ylläpitovaiheen hoito

50 – 85%: lla potilaista, joilla on yksi vakava masennusjakso, esiintyy toinen jakso. Ylläpitovaiheen hoito on suunniteltu estämään taudin uusiutuminen. Ylläpitovaiheen hoidossa on otettava huomioon episodien vakavuus (esim.itsetuhoajatukset tai-yritykset, psykoottiset oireet, toimintakyvyn heikkeneminen), uusiutumisriski (esim. jaksojen väliset jäännösoireet, toistuvien jaksojen lukumäärä), oheissairaudet, jatkuvassa hoidossa havaitut haittavaikutukset tai potilaan oma mieltymys.

samaa hoitoa, joka oli tehokas akuutti-ja jatkovaiheessa, tulee jatkaa ylläpitovaiheessa. Aikaisempien vaiheiden lääkeannokset pysyvät yleensä ennallaan. Käytetty psykoterapiatyyppi määrää ylläpitovaiheessa käyntien tiheyden (esimerkiksi kognitiivinen käyttäytymisterapia ja interpersonaalinen terapia vähenevät kerran kuukaudessa, kun Psykodynaaminen psykoterapia ylläpitää samaa aikaisempaa frekvenssiä). Yhdistelmähoidosta (psykoterapia ja lääkehoito) voi olla hyötyä joillekin potilaille, vaikka sitä ei ole tutkittu hyvin. Potilaille, joilla on toistuvia keskivaikeita tai vaikeita masennustiloja ja jotka eivät saa hyvää vastetta lääkehoidosta, voidaan harkita säännöllistä ECT: tä. Ylläpitovaiheessa käyntien tiheys voi vaihdella samoin kuin jatkovaiheessa.

optimaalisen ylläpitohoidon pituutta ei tunneta. Tähän ajanjaksoon voivat vaikuttaa toistuvien kohtausten yleisyys ja vakavuus, oireiden jatkuminen toipumisajan jälkeen, hoidon siedettävyys ja potilaan mieltymys. Jotkut potilaat saattavat tarvita epämääräistä ylläpitohoitoa.

aktiivisen hoidon lopettaminen

hoidon keskeyttämiseen vaikuttavat tekijät perustuvat samoihin seikkoihin päätettäessä ylläpitovaiheen hoidosta: toistuvien jaksojen yleisyys ja vaikeusaste, dystymiaoireet jaksojen välillä, muut psyykkiset häiriöt, krooniset yleislääkkeet tai potilaan oma mieltymys. Jos ylläpitohoito lopetetaan, on suositeltavaa vähentää lääkitystä useiden viikkojen aikana. Hidas kapeneva voi antaa lääkärin havaita uudet oireet ja palauttaa lääketieteellisen hoidon täyteen terapeuttiseen annokseen. Keskeyttäminen oireyhtymät (esim., mielialahäiriöt, Uni, Energia, ja ruokahalu) voi näyttää paljon kuin pahenemisvaiheita, mutta ne itse asiassa johtuvat puute kapeneva lääkitys. Lyhytvaikutteisia lääkkeitä käyttävät potilaat ovat alttiimpia hoidon keskeyttämiseen liittyville oireyhtymille, ja hoidon tulisi vähentyä pitemmän ajan kuluessa. Taudin uusiutumisen merkit ja oireet on tarkistettava uudelleen potilaan kanssa, kun hoito on lopetettu.

masennuksen lääketieteellinen hoito >>