Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty: Worldwide Trends

sen käyttöönoton jälkeen vuonna 1984, perkutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMV) on vakiinnuttanut asemansa menettely valinta potilaille, joilla on vaikea oireinen reumaattinen mitraalistenoosi, tarjoaa erinomaisia välittömiä, väli‐, ja pitkän aikavälin tuloksia. PMV: tä pidetään nykyään valintamenettelynä oireilevilla potilailla, joilla on vaikea reumaattinen mitraaliläpän ahtauma ja sopivat mitraaliläpän anatomiset ominaisuudet.1, 2, 3 ennen PMV: n tuloa useimmat potilaat, joilla oli oireinen mitraalistenoosi, hoidettiin kirurgisella mitraalikomissurotomialla, joko avoimella tai suljetulla.1 keskivaikean tai vaikean mitraalistenoosin tapauksessa mitraaliläpän anatomiset ominaisuudet on arvioitava huolellisesti PMV: n toteutettavuuden ja turvallisuuden kannalta.3 yleisimmin käytetty kaikukardiografinen parametri on Wilkins pisteet, 4 jossa otetaan huomioon anatomiset ominaisuudet, seloste, komissures, ja subvalvular laite. Pisteytysjärjestelmässä pistearvo on 1-4 kullekin seuraavista: 1) venttiilin kalkkeutuminen, 2) Lehtisen liikkuvuus, 3) Lehtisen paksuuntuminen ja 4) subvalvulaarisen laitteen rappeutuminen. Mitraaliläppää, jonka pistemäärä on <8-9 ja jonka mitraalinen regurgitaatio on korkeintaan kohtalainen, pidetään parhaana ehdokkaana pallopallon mitraaliläpän valvuloplastiaan (PBMV). Leikkaushoitoa tulee suositella potilaille, joiden pistemäärä on >9-10, erityisesti jos potilaalla on enemmän kuin kohtalainen mitraalinen regurgitaatio, lukuun ottamatta tapauksia, joissa esiintyy vakavia samanaikaisia sairauksia. Stenoottisen mitraaliläpän yksinkertaisempi kaikukardiografinen luokittelu otettiin käyttöön Iung – ja Cormier-pisteillä.5 Tämä pistemäärä on ainutlaatuinen, kun otetaan huomioon soinnun pituus. Uusi kvantitatiivinen parametri, kuvannut Nunez et al, 6 sisälsi suhde komissural alueet/suurin retki lehtiset alkaen rengas diastole. Riippumattomat tuloksen ennustajat saivat regressiokertoimiin suhteutetun pistearvon: mitraaliläpän pinta-ala ≤1 cm2, 2 suurin pakkausselosteen Siirtymä ≤12 mm,3 komissuraalipinta-alan suhde ≥1, 25, 3 ja subvalvulaarinen osallistuminen.3 riskiryhmiä määriteltiin kolme: matala (pistemäärä 0-3), keskitaso (pistemäärä 5) ja korkea (pistemäärä 6-11), ja havaitut PMV-tulokset olivat vastaavasti 16, 9%, 56, 3% ja 73, 8%. Saman pisteytysjärjestelmän käyttö validointikohortissa tuotti alioptimaaliset PMV-tulokset 11, 8%, 72, 7% ja 87.5% matalan, keskitason ja korkean riskin ryhmissä (P<0, 0001). Pitkän aikavälin tulos oli ennustettu. Malli paransi riskiluokitusta Wilkinsin pisteytykseen verrattuna (nettoluokituksen paraneminen, 45,2%; P<0,0001). Pitkän aikavälin tulos ennustettiin iän ja prosessin jälkeisten muuttujien perusteella, mukaan lukien mitraalinen regurgitaatio, keskimääräinen gradientti ja keuhkopaine.6

vaikea mitraalinen pulauttelu mitraalisen pallolaajennuksen jälkeen on merkittävä komplikaatio tässä toimenpiteessä. Tämä komplikaatio antaa epäedullisen ennusteen ja vaatii usein intensiivistä hoitoa ja kiireellistä mitraaliläpän leikkausta. Vaikka jotkin mitraaliläpän morfologiset piirteet saattavat lisätä vakavan regurgitaation riskiä, kaikukardiografinen arviointi Wilkinsin mitraaliläpän pistearvolla ei ole pystynyt ennustamaan sitä. Kuvasimme uuden ekokardiografisen pisteet, jotka voivat ennustaa kehitystä vakava mitraalinen regurgitaatio jälkeen mitraalinen ilmapallo valvuloplasty kanssa kaksinkertainen ilmapallo ja Inoue ilmapallo tekniikoita.7, 8 tässä pisteessä otetaan huomioon jakautuminen (jopa tai epätasainen) Lehtisen paksuuntuminen ja kalkkeutuminen, aste ja symmetria komissuraalinen tauti, ja vakavuus subvalvulaarinen tauti. Näin, ekokardiografia voisi tunnistaa potilaat, joilla on suuri riski kehittää vaikea mitraalinen regurgitaatio jälkeen perkutaaninen mitraalinen valvulotomia käyttämällä tätä ehdotettua mitraalinen regurgitaatio ekokardiografinen pisteet. Tämä uusi Pisteet voi auttaa arvioimaan todennäköisyys tämän komplikaatio ennen menettelyä ennakoida todennäköisyyttä, että kirurginen korjaus voi olla tarpeen. Lisäksi sitä voitaisiin mahdollisesti käyttää potilaiden valitsemiseen muutettuihin menettelyihin, joita voidaan kehittää tämän komplikaation minimoimiseksi.7, 8

vaikka reumaattisten sydänsairauksien ilmaantuvuus on vähentynyt tasaisesti teollisuusmaissa, reumaattinen mitraaliläpän ahtauma aiheuttaa edelleen merkittävää kuolleisuutta ja sairastuvuutta maailmanlaajuisesti. Tämä pätee erityisesti maissa, joissa on huomattava määrä maahanmuuttajia alueilta, joilla on endeeminen reumaattinen sydänsairaus. Reumaattisen mitraaliläpän ahtauman esiintyvyys ja esiintyvyys ovat laskussa Yhdysvalloissa ja maailmalla.9, 10

tässä Journal of the American Heart Association (JAHA) – lehden numerossa Desnos et al: n artikkelissa kerrottiin PMV: iden määrän vähenevän asteittain vuodessa.11 lisäksi he ilmoittivat tässä pääasiassa Euroopan maasta peräisin olevassa populaatiossa, että PMV: tä sairastavat potilaat ovat ikääntyneet ja että mitraaliläpän anatomiset piirteet PMV: lle ovat epäedullisempia. Huolimatta merkittävistä kehityssuunnista iän noustessa ja anatomisten olosuhteiden heiketessä, tekniikan turvallisuus parani ja sen teho säilyi.11 he arvelevat, että tässä populaatiossa saadut hyvät tulokset, huolimatta vähemmän suotuisista anatomisista piirteistä, voivat johtua operaattorin kokemuksesta parantaa tekniikkaa ja huolellisemmasta potilaan valinnasta. Lisäksi välittömien tulosten ennustamisen monitekijäisyydellä voi olla merkitystä PMV: n jälkeisten tulosten paranemiseen näillä suboptimaalisilla potilailla.12, 13

tämän artikkelin havainnot ovat yhtäpitäviä aiempien tutkimusten kanssa, jotka osoittivat samanlaisia PMV-suuntauksia Yhdysvalloissa ja Euroopassa.9, 10, 11, 12, 13 kerroimme aiemmin 7.5% vähentynyt käyttö viime vuosikymmenen aikana, jolloin samanaikaisesti lisääntynyt menettely komplikaatio osuus 15,9%, ja lisääntynyt Ikä tutkimuksessa 13 vuoden tiedoista (1998 2010) valtakunnallisen laitoshoitootoksen, osajoukko terveydenhuollon kustannukset ja käyttö projekti sponsoroi viraston terveydenhuollon tutkimus-ja laatu.9 potilaiden keski-ikä nousi 58, 4±16, 7 vuodesta vuonna 1998 62, 9±17, 0 vuoteen vuonna 2010 (p<0, 001 trendin osalta). Verisuonikomplikaatioita esiintyi 1, 7%: lla näistä potilaista. Aiemmissa tutkimuksissa kuolleisuus on ollut 0-3%, ja se liittyy yleensä verisuonikomplikaatioihin.1 suurentuneeseen menettelykomplikaatioiden määrään liittyi lisääntynyt ikä ja liitännäissairauksien aiheuttama taakka sekä merkittävä kustannusten nousu potilailla, joilla pmvs oli anatomisilta ominaisuuksiltaan epäoptimaalinen. Sydänkomplikaatioita esiintyi 4, 5%: ssa näistä tapauksista. Täydellinen sydänkatkos, joka vaati pysyvän tahdistimen implantaation (<0, 5%) ja perikardiaalinen tamponaatio (0, 6%), muodostivat loput. Sisäänpääsyn aikana 5,8 prosenttia potilaista tarvitsi avosydänleikkauksen. Leikkauksen jälkeisiä neurologisia tapahtumia (aivohalvauksia tai ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä) oli 2, 8%. Kaiken kaikkiaan proseduraalisten komplikaatioiden määrä kasvoi vuosittain 0,4% (P=0,001) vuodesta 1998 vuoteen 2010.

PMV: n käyttö on tasaisesti vähentynyt Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti, mikä on sopusoinnussa mitraaliläpän ahtaumien esiintyvyyden vähenemisen kanssa. Nykyään toimenpidettä tehdään yhä useammin potilaille, joilla on muita enemmän oheissairauksia ja korkea ikä.9, 10, 11, 12, 13 toimijalla on tärkeä rooli oleskelun pituuden sekä kuoleman ja komplikaatioiden riskin vähentämisessä. Nämä suuntaukset tukevat sydänläpäläpäleikkauksen ohjeita, joissa suositellaan vahvasti, että mitral‐ilmapallo valvuloplasty tulisi tehdä suuremmissa keskuksissa ammattitaitoisten ja kokeneiden toimijoiden kanssa. Koska PMV: n käyttöaste vähenee vähitellen vuosien mittaan, nämä keskukset eivät olisi vain keskeisessä roolissa komplikaationopeuden vähentämisessä, vaan ne olisivat myös välttämättömiä lääkärin koulutukseen tarvittavan riittävän määrän tarjoamiseksi ja ylläpitämiseksi.

potilailla, joilla on mitraaliläpän anatomisia piirteitä, PMV-tulokset eivät ole yhtä tyydyttäviä. Kirurgisen mitraaliläpän tekonivelleikkauksen (MVR) riski potilailla, joilla on vaikea mitraalinen rengasmainen kalkkeutuma (MAC), on suuri. MAC-potilaat ovat usein ikääntynyttä korkean riskin väestöä, jolla on useita samanaikaisia sairauksia ja suuri sydän‐ja verisuonitautikuolemien ja kokonaiskuolleisuuden riski.

Transcatheter MVR (TMVR) on äskettäin noussut jännittäväksi uudeksi eturintamaksi sydämen rakenteellisten interventioiden alalla. Kokemukset TMVR: stä ovat vielä varhaisessa vaiheessa. Tämän tekniikan kehittämisessä on ollut merkittäviä haasteita, mukaan lukien mitraaliläpän anatomisten ominaisuuksien monimutkaisuus, johon liittyy satulan soikea muoto, subvalvulaarinen laite, vuorovaikutus vasemman kammion ulosvirtauskanavan ja aorttaläpän kanssa sekä tmvr-laitteiden suuri koko ja suuret implantoitavat katetrit. Tässä kehitysvaiheessa kaikki nämä rajoittavat toimitus lähestymistapa transapical useimmissa tapauksissa.

useita potilaita eri puolilla maailmaa, joilla on vaikea MAC, on hoidettu tmvr: llä (transcatheter mitraaliläpän vaihto) käyttäen pallolaajennettavia Sapien aortan transcatheter‐venttiilejä.14 TMVR Mac Global Registryssä on monikeskusrekisteri, joka kerää tietoja näiden toimenpiteiden tuloksista. TMVR: ää käytettiin yhteensä 116 potilaalla, joilla oli äärimmäinen kirurginen riski ja vaikea MAC-virus; 106: lla oli toimenpidepäivämäärä >1 vuotta ennen tietojen lukitsemista, ja heidät otettiin mukaan analyysiin. Heidän keski-ikänsä oli 73±12 vuotta ja 68% heistä oli naisia. Thoracic Surgeonsin keskiarvo oli 15,3±11.6% ja 90% olivat New York Heart Associationin toimintakykyluokassa III tai IV. 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus oli vastaavasti 25% ja 53,7%. Useimmat potilaat, jotka selvisivät 30 päivää olivat elossa 1 vuosi (49 77 ), ja useimmat (71.8%) olivat New York Heart Association toiminnallinen luokka I tai II. vasemman kammion ulosvirtaus kanava tukos hemodynaaminen kompromissi on huolestuttava komplikaatio tämän tekniikan ja esiintyi 13 potilasta (11.2%). Vaikka toimenpide voitiin suorittaa, se oli yhteydessä korkeampaan sairaalakuolleisuuteen. 30 päivän kokonaiskuolleisuus oli 25% (kardiovaskulaarinen, 13%; ei-kardiovaskulaarinen, 12%). 28 potilasta kuoli 31 päivän ja 1 vuoden välillä TMVR: n jälkeen, ja 49 potilasta oli elossa 1 vuoden kuluttua. Kokonaiskuolleisuus oli 1 vuoden aikana 53, 7% (kardiovaskulaarinen, 23, 5%; ei-kardioskulaarinen, 30, 2%). Virstanpylväsanalyysi 30 päivän jälkeen osoitti kuitenkin, että useimmat potilaat, jotka selvisivät 30 päivän jälkeisestä toimenpiteestä, pysyivät elossa 1-vuotiaana.

Ekokardiografiset tiedot 1 vuoden kohdalla oli saatavilla 34 potilaasta. Keskimääräinen vasemman kammion ejektiofraktio oli 58, 6±11, 2%, mitraaliläpän pinta-alan keskiarvo oli 1, 9±0.5 cm2, keskimääräinen mitraaligradientti oli 5, 8±2, 2 mm Hg ja 75%: lla mitraaligradientti oli nolla tai vähäinen. Kirjoittajat päättelivät, että tmvr ilmapallo-laajennettavissa aorttaläpät potilailla, joilla on äärimmäinen kirurginen riski ja vaikea MAC on mahdollista, mutta se liittyy korkea 30 päivän ja 1 vuoden kuolleisuus. TMVR: n rooli MAC-potilailla vaatii kuitenkin lisäarviointia kliinisissä tutkimuksissa.

potilaille, joilla on mitraaliläppäsairaus ja jotka ovat liian suuressa vaarassa joutua sydänleikkaukseen, saattaa olla tarjolla vähemmän invasiivisia, katetripohjaisia (perkutaanisia) vaihtoehtoja, kuten TMVR. Kliinisissä tutkimuksissa on käytetty useita tmvr-laitteita tarkoin valituilla potilailla. Kolme näistä venttiileistä on parhaillaan käynnissä satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, mukaan lukien Tendyne venttiili, Cardiaq‐Edwards, ja Intrepid perkutaaninen mitraaliläpän korvaaminen (PMVR).15

Tietoja

Ei Mitään.

alaviitteet