PMC

tulokset ja keskustelu

näiden kahden ryhmän väestötiedot olivat vertailukelpoisia. Potilaiden mediaanipaino oli 2742 g ryhmässä 1 ja 2495 g ryhmässä 2. Molemmissa ryhmissä tehtiin prenataalinen diagnoosi, joka perustui polyhydramniaan ja kaksoiskuplasignaalin havaitsemiseen, lukuun ottamatta 3 potilasta ryhmässä 1 ja 1 ryhmässä 2, jotka esittivät prenataalisen diagnoosin ruokatorven atresiasta. Miesten ja naisten suhde oli avoimessa ryhmässä 3/7 ja MIS-ryhmässä 2/6. Molempien keski-ikä oli 36 viikkoa. Tukos oli esiampullaarinen 9 / 10 ryhmässä 1 ja kaikilla 8 potilaalla ryhmässä 2. Potilaillamme havaittiin useita tähän liittyviä poikkeavuuksia, kuten trisomia 21, sydämen anomalioita, anorektaalisia epämuodostumia (cloaca), haimapoikkeamia, kurkunpään ahtaumia ja muita suoliston epämuodostumia, kuten ruokatorven atresiaa ja röyhtäilyä. Trisomia 21 oli yleisin poikkeama, joka löytyi 6 potilaistamme (33%). Neljä potilasta syntyi ennenaikaisesti (25%).

useimmille potilaillemme tehtiin leikkaus ensimmäisen elinviikon aikana (ryhmä 1: 1-26 päivää; ryhmä 2: 1-4 päivää). Kaikille potilaille molemmissa ryhmissä, joilla oli sisäinen ja ulkoinen tukkeuma, tehtiin timantinmuotoinen duodenoduodenostomia, paitsi ryhmän 2 pohjukaissuolipotilaalle, jolle tehtiin endoskooppinen web-poisto. Sairaalassaoloaika oli avoimella ryhmällä 25 päivää ja MIS-ryhmällä 13-14 päivää. Kanalisaatio rekisteröitiin ryhmässä 1 keskimäärin 8-12 päivän kuluttua ja ryhmässä 2 keskimäärin 3 päivän kuluttua. Aika rehujen aloittamiseen oli laparoskooppisissa toimenpiteissä keskimäärin 3-5 päivää ja avoimissa toimenpiteissä 10-22 päivää ja täysrehuissa keskimäärin 7-9 päivää ja 15-25 päivää.

kaikilta Ryhmän 1 potilailta jätettiin transanastomoottinen putki. Sitä käytettiin ruokinnan aloittamiseen ja poistettiin 10-22 päivän kuluttua (aika rehujen aloittamiseen). Ryhmässä 2 aiemmin asetettu nasoduodenaaliputki vedetään näköaistin alla olevan anastomoosin läpi ja sen jälkeen, kun anastomoosin ventraalinen osa oli valmis, se poistettiin ja asetettiin vatsaan (nasogastrinen putki). Vain ensimmäisillä potilailla sitä käytettiin TAT: na. Tässä tapauksessa se poistettiin käytöstä 5 päivän kuluttua ja sitä käytettiin nasogastrisena putkena. Ryhmässä 2 samoin kuin avolouhoksessa putkea käytettiin ruokintaan. Emme kirjanneet mahalaukun tyhjenemisen viivästymistä, joka johtui lumenin tukkeutumisesta MIS-ryhmän potilaalla. Ryhmässä 1 olimme kirjanneet pitemmän ajan alkuruokintaan ja ajan täyteen suun kautta annettuun annokseen, jolloin nasogastrisesta (NG) putkesta palautuneen nesteen päivittäinen määrä väheni hitaammin, mikä oli kahtalaista ensimmäisinä päivinä.

MIS-ryhmässä kaikki tapaukset saatiin laparoskooppisesti päätökseen, eikä kirurgisia komplikaatioita esiintynyt. Vanhempi kirurgi teki laparoskooppiset toimenpiteet, eikä leikkauksen jälkeen ollut vuotoja, ei jäänyt distaalisia suolitukoksia eikä lyhyt-/pitkäaikaisia komplikaatioita. Postoperatiivista UGIA on saatu kaikissa tapauksissa.

ryhmässä 1 (Avoin) malrotation todettiin kahdella potilaalla ja cloaca toisella; ryhmässä 2 (MIS) Emme löytäneet malrotation, ja meillä oli ruokatorven atresia liittyy ruoansulatuskanavan epämuodostuma yhdellä potilaalla. Malrotation Ladd toimenpide suoritettiin ilman erityisiä vaikeuksia. Näissä sarjoissa Emme suorittaneet Laddin toimenpidettä laparoskooppisesti, mutta meillä on kokemusta tästä toimenpiteestä mininvasorisessa kirurgiassa.

vertailtaessa kahta ryhmää keskimääräinen toiminta-aika oli 120 min ryhmässä 1 ja 180-240 min ryhmässä 2. Saatu leikkausaika oli se, jonka pensaikonhoitaja ja anestesialääkäri kirjasivat leikkauksen alkamisajasta ihon lopulliseen sulkemiseen. Kaikissa tapauksissa ei ollut saatavilla yksityiskohtaisia tietoja pelkän laparoskooppisen duodenoduodenostomian leikkausajasta (lukuun ottamatta aikaa lisätoimenpiteisiin). Leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon pituus, alkuruokintaan kulunut aika ja täysi oraalinen saanti olivat kaikki tilastollisesti lyhyempiä potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen korjaus, Taulukko 2.

vastasyntyneet ja imeväiset voivat vaatia laparotomy monenlaisia vatsaontelon olosuhteissa. Kirurgit ovat perinteisesti käyttäneet avointa lähestymistapaa käsitellä näitä ehtoja, mutta viimeaikaiset edistysaskeleet mininvasive kirurgisia tekniikoita ovat sytyttäneet kiinnostusta minimaalisesti invasiivisia lähestymistapa monenlaisia vatsan sairaudet. Laparoskooppisten toimenpiteiden on osoitettu olevan teknisesti mahdollisia, yhtä tehokkaita ja kosmeettisesti parempia.

Pohjukaissuolitukos, kuten atresia tai web, on yksi näistä tiloista, joka on rutiininomaisesti korjattu laparotomialla ja duodenoduodenostomialla. Atresia luokitellaan luontaiseen ja ulkoiseen muotoon. Luontainen eteinen sisältää seuraavat (harmaa ja Skandalakis): Tyyppi I (92%), jossa limakalvon ja alilieveen muodostama verkko ja ehjä suolilieve; tähän tyyppiin kuuluu Mahdollinen muunnos windsockin epämuodostumasta (kalvo on ohut ja pitkänomainen); tyyppi II (1%): pohjukaissuolen kaksi sokeaa päätä, jotka on yhdistetty kuitumaisella lyhyellä napanuoralla ehjällä suolilieveellä; tyyppi III (7%): kaksi sokeaa päätä on täysin erotettu toisistaan V: n muotoisella suolilievevirheellä. Ulkopuolisia muotoja edustavat pääasiassa rengasmaiset haima-ja Ladd-bändit.

ensimmäisen ilmoituksen DA: n kirurgisesta korjauksesta teki Ladd vuonna 1931, jolloin kuolleisuus oli 40% . Viime vuosikymmeninä parannukset operatiivisissa tekniikoissa ja leikkauksen jälkeisessä hoidossa sekä edistys vastasyntyneiden tehohoidossa, parenteraalisessa ravitsemuksessa ja niihin liittyvien poikkeavuuksien hoidossa ovat vähentäneet kuolleisuutta 5-10%: iin, mikä liittyy lähinnä tärkeisiin sydämen epämuodostumiin . Pohjukaissuolen atresian korjaamiseen on kuvattu useita tekniikoita. Ennen 1970-luvun puoliväliä duodenojejunostomia oli ensisijainen tekniikka, jota seurasi side-to-side duodenoduodenostomia, osittainen web resektio heineke-Mikulicz-tyypin duodenoplastylla ja kapeneva duodenoplasty. Timantinmuotoinen duodenodenostomia, jonka kuvasivat Kimura et al. vuonna 1990 on tullut standardi. Laparoskooppisten laitteiden ja tekniikoiden viimeaikaiset parannukset ovat käynnistäneet vallankumouksen imeväisten ja lasten kirurgisessa hoidossa. Kehittyneiden laparoskooppisten tekniikoiden käyttöönotto vastasyntyneessä on viime aikoina johtanut uuteen kirurgiseen lähestymistapaan, laparoskooppiseen duodenoduodenostomiaan . Ensimmäiset raportit laparoscopic korjaus pohjukaissuolen atresia päivämäärä 2001 ja 2002, kun pian toistensa jälkeen bax et al. ja Rothenberg kuvaili heidän ensimmäisiä kokemuksiaan tästä lähestymistavasta . Tarkastelimme uudelleen viimeisten 10 vuoden aikana hoidettuja DA-potilaita vertaamalla avointa ja minimaalisesti invasiivista lähestymistapaa (MIS), joka kuvaa varhaista kokemustamme laparoskooppisesta duododuodenostomiasta.

MIS: n soveltaminen synnynnäisten poikkeavuuksien korjaamiseen on lisääntynyt merkittävästi viime vuosina. Kyky suorittaa herkkä dissektio ja sisäinen anastomoosi on laajentanut kokonaisuuksia, joita voidaan lähestyä. Vaikka useimmat vastasyntyneet tilat esittää suolitukos esittää vaikea ongelma laparoscopy koska laajentuneen suolen ja rajoitettu vatsaontelo, tämä ei pidä paikkaansa pohjukaissuolen atresia. Näillä potilailla koko pieni-ja paksusuoli puretaan, mikä mahdollistaa erinomaisen työtilan myös alhaisilla synnytyksillä (mukaan kirurgiset kokemuksemme vastasyntyneiden MIS-lähestymistavasta) ja proksimaalisen pohjukaissuolen erinomainen altistuminen. Laparoskooppi auttaa saavuttamaan leikkauksen vatsan sisäisen kentän suurennuksen ja siten tarkan anastomoosin myös suolessa, jonka halkaisija on alle 5 mm . Puute distaalinen suolen manipulointi ja luultavasti kaikkein declivous anastomosis näyttää johtavan lyhyempään ileus ja aikaisempaa aloittamista rehujen kuvattu äskettäin raportin Spilde et al. . He vertasivat laparoskooppista ja avointa lähestymistapaa synnynnäiseen pohjukaissuolitukokseen ja osoittivat merkittävästi lyhyempää aikaa syötteiden aloittamiseen, aikaa täysruokintaan ja postoperatiivista sairaalahoitoa laparoskooppisessa ryhmässä.

kokemustemme mukaan (ei vain vastasyntyneille CDO: n kanssa) ja potilastulosten osalta havaitsimme, että laparoskooppinen lähestymistapa CDO: n korjaukseen johti merkittävästi lyhyempään leikkauksen jälkeiseen sairaalahoitoon, lyhyempään aikaan alkuruokintaan ja lyhyempään aikaan täyteen suun kautta ottoon. Laparoskooppisten ja avointen toimenpiteiden vertailu (kuten useat kirjoittajat ovat ehdottaneet) nämä vähennykset voivat johtua siitä, että suolen toiminta estyy vähemmän ja että laparoskooppiseen menetelmään liittyvä ileus on lyhentynyt avoimeen leikkaukseen verrattuna . Myös MIS-ryhmässä, verrattuna avoimeen ryhmään, nasogastrisesta (NG) putkesta palautuneen nesteen päivittäinen määrä väheni nopeammin, mikä ei ollut enää bilious luonteeltaan. Pidimme tätä merkkiä suoranaisena viittauksena lyhennettyyn ileukseen. Lisäksi postoperatiiviset UGI-varjoainetutkimukset, joita käytetään rutiininomaisesti anastomoottisten vuotojen arvioimiseen, auttavat tässä hoidossa, mikä johtaa siihen, että poistamme ng-putket varjoainetutkimuksen jälkeen, jossa ei näy vuotoa ja kontrasti etenee anastomoosin kautta. Tässä raportissa laparoskooppisessa ryhmässä keskimääräinen aika ng-putken poistoon oli 5 päivää, ja ruokinta aloitettiin 6-12 tuntia myöhemmin. Viimeisimmissä käsitellyissä tapauksissa havaittiin kuitenkin, että ravinnon alkaminen ennakoitiin kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä, myös ennen radiologista tutkimusta.

yksi laparoskooppisen lähestymistavan raportoitu haitta, joka on kuvattu Rothenbergin ensimmäisen tutkimuksen jälkeisissä raporteissa vuonna 2002, oli leikkauksen jälkeinen vuotojen määrä tavanomaisten ompelutekniikoiden jälkeen, mitä ei voida hyväksyä. Tästä syystä, U-leikkeet otettiin käyttöön suorittaa anastomosis laparoscopically . Kaikki tapauksemme, 7 on suoritettu kuvatulla tavalla myös Kay et al. tavanomaisilla ompelutekniikoilla ilman havaittavia vuotoja käyttäen sekä juoksevaa että keskeytynyttä ompelulinjaa ilman komplikaatioita. Menettelyn aikana mobilisoimme pohjukaissuolen toisen ja kolmannen osan riittävästi käyttämällä ”No touch”-tekniikkaa mahdollisimman paljon, jotta jännitteetön timanttimuotoinen duodenoduodenostomia, mikä vähentää vuotoriskiä.

sarjassamme oli yksi potilas, jolla oli selvä pohjukaissuolihaava (johon liittyi ruokatorven atresia). Tässä potilaassa pohjukaissuolitukoksen diagnoosi viivästyi ruokatorven atresian thorasoskooppisen korjauksen jälkeen ja tehtiin endoskooppinen resektio webistä, kuva 6.

toinen mininvasorisen lähestymistavan mahdollinen haitta on distaalisen suolen vaikea arviointi muun siihen liittyvän suoliston atresian diagnosoimiseksi. Avoimissa toimenpiteissä on perinteisesti pakollista tarkastaa silmämääräisesti suolen distaalinen atreesiinen / tukkeutunut segmentti. Näin sisäisiä verkkoja on vaikeampi nähdä. Kun epäilys web on korkea, käytäntö on valaa suoli suolaliuosta vahvistaa tai ei tukos. Muiden raporttien mukaan voidaan kuitenkin todeta, että vaikka distaalisen atresian havaitsemisen mahdollisuus on pienentynyt (erittäin alhainen, <2%), vain tyypin I atresia (web) voi jäädä huomaamatta , jos suolen tyhjentämiseen käytetään laparoskooppisesti aikaa. Valaa suolen suolaliuosta on vaikeampi suorittaa laparoscopically (emme suorita sitä rutiininomaisesti), mutta katsoimme, että edut MIS lähestymistapa on suurempi ja merkittävämpi kuin tämä pieni riski. Tutkimuksessamme sekä laparoskooppisessa että avoimessa lähestymistavassa emme kirjanneet verenvuotoa, konversioiden tarvetta tai vuotoa; vain yksi ahtaumamuodostustapaus avoimessa ryhmässä. Laparoskooppisen ryhmän sarjojen seuranta vaihtelee 6 vuodesta 6 kuukauteen. Tämä ryhmä ei mielestämme edusta suurta sarjaa, mutta synnynnäisen anomalian (CDO) harvinaisuus on sellainen, että voimme vahvistaa laparoskooppisen menettelyn tehokkuuden huolimatta raporteista, joissa kuvattiin korkea vuotonopeus ja muut komplikaatiot. Tuloksemme viittaavat siihen, että laparoskooppinen duodenoduodenostomia on turvallinen ja tehokas kirurgeille, joilla on riittävät laparoskooppiset taidot.