Tapausesitys
eräs 51-vuotias miespotilas, joka työskenteli hallinnollisena assistenttina, ilmoitti oireettomasta leesiosta viidennessä oikeassa sormessa, jossa oli viiden vuoden evoluutio. Vaurio esitettiin aluksi pieninä näppylöinä, joita seurasi skaalaus. Hän kiisti muut iho – /limakalvovauriot, lymfadenopatian, alentuneen herkkyyden, parestesian tai kutinan sekä niihin liittyvät systeemiset ilmenemismuodot.
ennen konsultaatiota potilaalle oli aiemmissa arvioinneissa annettu toistuvia paikallisesti käytettäviä kortikosteroideja koskevia lääkemääräyksiä eri kliinisissä keskuksissa, eikä hoidon paranemisesta ollut näyttöä. Hänellä ei ollut muita sairauksia, hän kielsi altistuneensa kemikaaleille tai syövyttäville aineille, eikä hänellä ollut pitkäaikaista huumeidenkäyttöä. Hänen työtehtävänsä liittyivät pääasiassa konekirjoitukseen. Anamneesin aikana, vaadittuaan potilaan altistushistoriaa agenteille, hän paljasti, että vapaa-ajalla hänellä oli tapana huolehtia kotiakvaariosta.
lääkärintarkastuksessa hänellä oli viidennen oikean sormen dorsumissa kovettunut ja karkearuskean punoittava läiskä, jossa oli punertavan hunajan värinen rupi. Vaurio ei vaikuttanut naulaan (Kuva 1). Tuntuvia lymphnodeja ei löytynyt yläraajan ja / tai oikean kainalon alueelta.
punoittava-ruskea plakki, kovettunut ja karkea, jossa on punertavan hunajan värisiä kuoria viidennen oikean sormen dorsumissa ennen hoitoa.
käsittelimme pääasiassa seuraavia hypoteeseja: Mycobacterium marinum-infektio, kosketusihottuma ja kromomykoosi. Vammat voivat myös viitata ihon tuberkuloosi, sporotrichosis, kromoblastomykoosi, leishmaniaasi, verruca vulgaris, sarkoidoosi, vierasesine granulooma, tuberculoid spitaali, kissan naarmu tauti, psoriasis tai jäkälä planus hypertrofinen. Histopatologia ja kudosviljely olivatkin diagnoosin tarkkuuden kannalta olennaisia.
akvaarion granulooma on melko harvinainen ja aliraportoitu sairaus. Sen arvioitu esiintyvyys on 0,04-0,27 100 000 asukasta kohti . Se kuuluu happonopean basillin (AFB) aiheuttamiin epätyypillisiin mykobakteereihin, pois lukien M. tuberculosis ja M. leprae. M. marinum kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1926 merikalojen kuolinsyyksi akvaariossa Philadelphiassa (USA). Vuonna 1951 se tunnustettiin Ruotsissa uimareiden ihovaurioiden aiheuttajaksi .
M. marinum on ympäristön opportunistinen mykobakteeri, joka tuottaa keltaisia pigmenttejä altistuessaan valolle (fotokromogeenisille) sopivissa keskiviljelmissä. Se kasvaa hitaasti (2-8 viikkoa) 30-37°C (86-98, 60°F) lämpötilassa ja elää vesiympäristöissä, erityisesti suolavedessä ja akvaarioissa tai altaissa . Tämä mykobakteeri voi tartuttaa vaihtolämpöisiä eläimiä, kuten kilpikonnia, sammakkoeläimiä ja käärmeitä, aiheuttaen kroonista systeemistä infektiota kaloissa . Kuolleet kalat voivat toimia myös altaina .
toisinaan taudinaiheuttaja aiheuttaa granulomatoottisia leesioita ihmisen iholla. Tautia esiintyy useammin henkilöillä, jotka altistuvat vesiympäristöön työn tai vapaa-ajan toiminnan kautta . Tartunta ei ole sukupuoleen mieltymys, ja vallitseva toisen ja kolmannen vuosikymmenen elämän, aikana suurimman työperäisen altistumisen .
M. marinum kehittyy yleensä pienen vamman tai kosketuksen jälkeen kaloihin ja / tai niiden altaisiin . Esiintyvyys on samankaltainen immunokompetenttien ja immuunivajauspotilaiden välillä, mutta kliiniset tulokset ovat erilaisia . Se yleensä kehittyy punoittavia kyhmyjä inokulaatiokohdassa, jossa on karkea ja joskus verrucous pinta, joka voi tulla plakki ja haavaumia, tai seuraa imunestejärjestelmän vuonna sporotrichosis-kaltainen näkökohta . Taudin kulku on välinpitämätön, ja immunokompetentilla henkilöllä on raportoitu spontaaneja paranemistapauksia kahden-kolmen vuoden evoluution jälkeen . Harvoin viereiset rakenteet, kuten luut ja nivelet vaikuttavat, aiheuttaen osteomyeliitti, jännetuppitulehdus, bursiitti ja niveltulehdus .
tässä tapausraportissa otimme koepalan, jossa todettiin pseudokarsinomatoottista epiteelin hyperplasiaa, johon liittyi tuberkuloidikuvion krooninen granulomatoottinen tulehdusreaktio, jonka keskiössä oli fibrinoidinekroosi ja happonopean bacillin puuttuminen (HE ja Fite-Faraco-tahra) (kuva 2).
ihobiopsia-histopatologia. (a) Pseudokarsinomatoottinen epiteelin hyperplasia amorfisella materiaalilla follikulaarisessa epiteelissä, jota ympäröi voimakas soluttautuminen lichenoidikuvioon (HE, alkuperäinen suurennos 40×). (B) krooninen granulomatoottinen tuberkuloosikuvion tulehdusreaktio, jossa painopiste on fibrinoidinekroosissa ja happonopean bacillin puuttuminen (Fite-Faraco, alkuperäinen suurennos 200×).
mykobakteerien histopatologiset löydökset koostuvat yleensä märkivästä ja granulomatoottisesta prosessista verinahassa, johon liittyy aurinkokeratoosi, akantoosi ja haavauma orvaskedessä . Pseudokarsinomatoottista hyperplasiaa voi myös esiintyä. Vain muutamissa tapauksissa esiintyy bacilleja, jopa erityisiä tahroja, kuten Periodic acid-Schiff stain (PAS) ja Fite-Faraco, poikkeuksellisesti immuunipuutteisilla potilailla . Granulomatoottista tulehdusta esiintyy useimmin M. marinum-infektioissa kuin muissa ei-tuberkuloottisissa mykobakteereissa; kaseaatio puuttuu, mutta siellä fibrinoidinekroosi . Näin varmistus saadaan yleensä viljelmä-ja polymeraasiketjureaktiotestillä (PCR).
tässä tapauksessa Löwenstein-Jensen-kasvualustan mykobakteerikulttuuri oli positiivinen M: lle. marinum (kuva 3) ja HSP65: n PCR-restriktioentsyymianalyysi (pra) viittasivat M. marinum-infektioon .
Mycobacterium marinumculture Löwenstein-Jensen-kasvualustalla 12 päivän inkubaation jälkeen 26°C: ssa (78.800°F).
tämän infektion diagnosointia epäillään lähinnä kliinisen historian, ammattitaustan ja elintapojen perusteella. Vaikka histopatologia on tärkeää differentiaalidiagnostiikassa, varmistus tehdään kulttuurin avulla Löwenstein-Jensen-mediumilla . Uudet tutkimukset ovat osoittaneet, että PCR: stä voi tulla nopea, herkkä ja erityinen diagnostinen väline, joka koskee kattavampaa menetelmää. Sitä on kuitenkin tulkittava varoen, sillä väärät positiiviset asiat ovat mahdollisia . PRA-hsp65 on nopea ja erittäin luotettava menetelmä ei-tuberkuloottisten mykobakteerien tunnistamisessa. Tässä molekulaarisessa menetelmässä hsp65-geenin fragmentti vahvistetaan PCR: llä ja analysoidaan restriction digestillä; tämä nopea lähestymistapa tarjoaa lupauksen tarkasta ja kustannustehokkaasta lajintunnistuksesta .
diagnoosin jälkeen potilasta hoidettiin klaritromysiinillä (1 g/vrk) kolmen kuukauden ajan, mikä johti leesion taantumiseen (Kuva 4). M. marinum on yleensä herkkä useille antibiooteille . Kuitenkin, koska ei ole parempaa näyttöä, ei ole tavanomaista hoitoa suositellaan, jolla on todistettu teho ja tehokkuus. Yleensä M. marinum-kannat ovat alttiita antituberculous-lääkkeille ja tavallisille antibiooteille (kuten kinoloneille, tetrasykliineille, makrolideille, aminoglykosideille jne.). Lisäksi monoterapia voi poistaa ihon infektiot onnistuneesti. Hoidon epäonnistuminen liittyy yleensä syvään rakenteeseen osallistumista tai sopimattomia hoitoja .
evoluutio hoidon aikana ja sen jälkeen. a) viidennen oikean sormen Dorsum kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. B) oikean sormen Dorsum kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
pinnallisissa ihoinfektioissa klaritromysiiniä, minosykliiniä, doksisykliiniä ja trimetopriimisulfametoksatsolia käytetään monoterapiana . Siprofloksasiinin ja doksasykliinin on joissakin raporteissa osoitettu tehoavan . Yhdistelmähoito kahden tai useamman lääkkeen kanssa (esim .etambutoliin liittyvä rifampisiini) saattaa olla tarpeen lääkeresistenssin vuoksi.
vaikeissa infektioissa, mukaan lukien sporotrichoosin kaltaisessa jakautumisessa, on suositeltu rifampisiinin ja etambutolin yksittäistä yhdistelmää . Osteomyeliitin ja / tai siihen liittyvän niveltulehduksen tapauksissa jotkut kirjoittajat ehdottavat klaritromysiinin ja etambutolin hoitoa, johon mahdollisesti lisätään rifampisiini . Toiset tutkijat ehdottavat levofloksasiinin lisäämistä, jos epäillään muita epätyypillisiä infektioita tai jos potilas ei siedä ja/tai on allerginen first choice-lääkkeille .
hoitoa tulee antaa vähintään kuusi viikkoa 12 kuukauteen asti riippuen leesion kliinisestä kehityksestä . Hoitamattomissa tapauksissa amikasiini voi olla hyvä vaihtoehto, jota määrätään pieninä annoksina haittavaikutusten riskien vähentämiseksi .
leesion resektiota ja debridointia ei yleensä suositella, ja ne on tarkoitettu vain tapauksissa, joissa antibioottihoito ei tehoa . Jotkut tutkimukset osoittivat tilan pahenevan, jos se tehdään. Ilmeisesti, interventio voidaan merkitä liitännäishoitona tapauksissa kudoksen kuolion ja septinen niveltulehdus, helpottaa vaikutuksia antibioottien . Kylmähoito, laser ja fotodynaaminen hoito on raportoitu tehokkaita hoitovaihtoehtoja, mutta on olemassa muutamia tutkimuksia, joissa arvioidaan tehokkuutta näiden menetelmien .
olemme päättäneet aloittaa klaritromysiinihoidon, koska potilas oli terve, immunokompetentti, kognitiivisesti kykenevä ja hyvin paikallinen leesio. Seurasimme edistymistä kuukausittaisilla avohoitokäynneillä. Hänellä oli hyvä kliininen vaste monoterapialla: leesiossa ilmeni involuutio toisen hoitokuukauden aikana.