PMC

Keskustelu

D-vitamiinivalmisteet ovat joko kasviperäistä ergokalsiferolia (D2-vitamiinia) tai eläinperäistä kolekalsiferolia (D3-vitamiinia).11,12 D-vitamiini hydroksyloituu 25—hydroksi—D-25(OH)D-vitamiiniksi maksassa substraatin saatavuuden vaikutuksesta.13,14 25 (OH) D sitoutuu D-vitamiinia sitovaan proteiiniin (DBP) estäen niiden nopean puhdistuman virtsassa ja johtaen 15 päivän puoliintumisaikaan verenkierrossa.15 25(OH)D kulkeutuu munuaisiin sitoutuneena DBP: hen 1-α-hydroksyloitumiseksi 1,25 (OH)2D: ksi ja 24-hydroksyloitumiseksi 24,25-dihydroksi-D-vitamiiniksi .16 1,25 (OH)2D(kalsitrioli) on D-vitamiinin aktiivinen muoto, kun taas 24,25 (OH)2D: llä on rajallinen fysiologinen aktiivisuus.

d-vitamiiniylijäämän aste korreloi 25(OH)D: n kanssa, mikä kuvastaa d-vitamiinivarastoja. 1,25 (OH)2D, toisaalta, voi olla lisääntynyt tai normaali, koska sen säätely tukahdutettu lisäkilpirauhashormoni (PTH) ja lisääntynyt kalsium, muun muassa.17 Tässä kuvattujen potilaiden ja kirjallisuuskatsauksen perusteella potilailla, joilla on selviä d-vitamiinimyrkytyksen oireita, on yleensä lisääntynyt 1,25(OH)2D.

hyperkalsemia välittyy lisääntyneestä vapaasta 1,25(OH)2D.18 munuaisten kautta suodattuva liiallinen kalsiumkuorma johtaa hyperkalsiuriaan, koska plasman kalsiumin lisääntyminen liittyy suoraan virtsan kalsiumin lisääntymiseen.Hyperkalsiuria johtuu myös kalsiumin reabsorption estymisestä distaalisessa tubuluksessa suppressoidun PTH: n vuoksi.Seerumin kalsiumpitoisuuden suureneminen voi pitkittyessään aiheuttaa polyuriaa virtsan keskittymiskyvyn heikkenemisen vuoksi. Tämän virtsapitoisuuden vähenemisen taustalla olevan mekanismin arvellaan liittyvän liialliseen kalsiumvaikuttamiseen kalsiumia aistivien reseptorien kautta keräyskanavien antidiureettisen hormonin stimuloiman vedenläpäisevyyden vähentämiseksi, mikä voi merkitä akvaporin-2-vesikanavien vähenemistä. Tämän uskotaan olevan kompensoiva mekanismi munuaiskivien muodostusta vastaan hyperkalsiurian aikana.19,22

lapsen d-vitamiinimyrkytyksen merkit ja oireet voivat olla alussa epäspesifisiä ja hienovaraisia. Oireet ovat suoria vaikutuksia hyperkalsemia, ja usein korreloivat kalsiumin taso.23 näitä ovat huono ruokinta, ruokinta intoleranssi, ummetus, polyuria, nestehukka, letargia, ärtyneisyys, epäonnistuminen menestyä, oksentelu ja ripuli.2, 6 kalsiumin vasokonstriktiivisen vaikutuksen vuoksi potilaalla voi olla hypertensio.4 hyperkalsemia johtaa myös hyperkalsiuriaan sekä nefrokalsinoosin ja munuaiskivitaudin komplikaatioihin.1, 9

Differentiaalidiagnooseja ovat Williamsin oireyhtymä (7q11 deleetio,jolla on infantiili hyperkalsemia yhtenä piirteenä 15%: lla potilaista, 24 ”elfin facies” ja supravalvulaarinen aorttastenoosi) ja ihonalainen rasvakuolio (joka aiheuttaa sinertäviä kovia kyhmyjä ja hyperkalsemiaa prostaglandiiniaktiivisuuden lisääntyessä, kalsiumin vapautuminen nekroottisesta rasvakudoksesta ja lisääntynyt 1, 25-dihydroksivitamiini D3: n eritys ihonalaisissa leesioissa, mikä johtaa lisääntyneeseen suolisto kalkituksen kertymä25).

lisäarviointiin kuuluu kokonais-ja ionisoituneen kalsiumin, fosfaatin, alkalisen fosfataasin, PTH: n, 25(OH)D: n ja 1,25(OH)2D: n testaaminen. lisäksi voidaan saada seerumin 24,25(OH)2D: n mittaus ja geneettiset tutkimukset 24-hydroksylaasin (CYP24A1) geenille, jotta voidaan arvioida cyp24a1-mutaatio, joka johtaa 1,25(OH)2D: n metabolian heikkenemiseen.3,6 havainnot lisääntyneestä 25(OH)D: stä, normaalista tai lisääntyneestä 1,25(OH)2D: stä ja suppenevasta PTH: sta vahvistavat diagnoosin D-vitamiinin toksisuudesta.

hoito on suunnattu lievittämään lapsen nestehukkaa ja vähentämään akuutisti hyperkalsemiaa. Infuusio 0.9% natriumkloridia (10-20 mL/kg) solunulkoisen osaston laajentamiseksi auttaa vähentämään kalsiumin määrää yhdessä furosemidin (1-2 mg/kg) indusoiman diureesin kanssa lisäämällä kalsiumin erittymistä virtsaan. Riittävä virtsan virtaus on varmistettava ennen diureettien lisäämistä hoitoon. Kalsiumin nousu saattaa jatkua näistä hoidoista huolimatta, koska valtavasti lisääntynyt 25(OH)D ja 1,25(OH)2D vaikuttavat edelleen kalsiumin imeytymiseen suolistosta myös hoidon aikana. Prednisonin lisääminen (0.1-1 mg / kg / d), joka vähentää kalsiumin imeytymistä suolistosta vähentämällä 25(OH)D: n 1-α-hydroksylaatiota 1,25(OH)2D: ksi munuaisissa, alentaa hyvin tehokkaasti kalsiumpitoisuutta. Lohen kalsitoniini (4-8 IU/kg, ihon alle/lihakseen) saattaa alentaa kalsiumia estämällä kalsiumin mobilisaatiota luusta. Bisfosfonaatteja-oraalista etidronaattia (5 mg / kg kahdesti vuorokaudessa) ja laskimonsisäistä pamidronaattia (0, 5-2 mg/kg)—on käytetty lapsilla, joilla on hyperkalsemia d-vitamiinimyrkytyksen ja ihonalaisen rasvakuolion vuoksi. Ne alentavat kalsiumia adsorboitumalla luun hydroksiapatiittikiteiden pintaan ja estävät osteoklastien toimintaa ja luun resorptiota.1,10

imettäminen on lisääntynyt Yhdysvalloissa 1970-luvun alusta lähtien, ja terveydenhuollon ammattilaiset ovat alkaneet osallistua enemmän imetyksen edistämiseen.26,27 tällä imetyksen elpyminen on reemergence ravitsemuksellisen riisitautia Yhdysvalloissa.28,29 riisitautia, sairaus, jonka uskotaan olevan pitkään poissa, 30 on jälleen kuvattu viimeisten 2 vuosikymmenen aikana erityisesti rintaruokinnassa tummaihoisilla vauvoilla.28-30 tunnistettuja riskitekijöitä ovat imetys ainoana ravinnonlähteenä, riittämätön altistuminen auringonvalolle ja riittämätön D-vitamiinilisä.31

ravitsemuksellisen riisitaudin uusiutuminen sai eri laitokset laatimaan suosituksia rintaruokinnassa olevien lasten D-vitamiinilisästä, mutta suosituksista ei ole juurikaan yksimielisyyttä.32

American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety, and Endocrine Society suosittelee, että kaikki alle 1-vuotiaat lapset saavat vähintään 400 IU D-vitamiinia päivässä heti syntymän jälkeen.11,12,14,33 tämä vastaa riittävää saannin viitearvoa suositellun ruokavalion sijaan, koska imeväisille ei ole vahvistettu RDA-arvoja.12 äidinmaidossa D–vitamiinipitoisuus on keskimäärin ~22 IU/L (Vaihteluväli: 15-50 IU/L) D-vitamiinipitoisessa äidissä.34 lapsi saa yleensä alle 1 L maitoa päivittäin, mikä tarkoittaa, että yksinomaan tai osittain rintaruokinnassa oleva lapsi saa alle 22 IU/d: tä, mikä on selvästi alle 400 IU: n d–vitamiinisuosituksen vuorokaudessa. D-vitamiinilisän saannin yläraja (taso, jonka yläpuolella on haittavaikutusten riski12) on 1000 IU/d 0-6 kuukauden imeväisille ja 1500 IU/d 6-12 kuukauden ikäisille pikkulapsille. Umpieritysyhdistys suosittelee potilaille, joilla on D-vitamiinin puutosriski, korkeampaa saannin ylärajaa, 2000 IU/d. potilaamme saivat pitkittynyttä D-vitamiinilisää saannin ylärajalla tai sen yläpuolella (2000 ja 20 000 IU/d). Potilaiden 25 (OH) D oli 6-kertainen normaaliarvon ylärajaan nähden, mikä johti vaikeaan hyperkalsemiaan, jopa sillä potilaalla, jonka oletettiin saaneen D-vitamiinin puutosriskissä olevien potilaiden saannin ylärajan (2000 IU/d). Vaikka tällä nimenomaisella potilaalla saattaa olla sekoittavia tekijöitä, jotka vaikuttavat D-vitamiinin metaboliaan, kuten 24-hydroksylaation vikoja, jotka johtavat 1,25(OH)2D: n heikentyneeseen puhdistumaan, suositukset on syytä arvioida uudelleen potilasturvallisuuden vuoksi (Taulukko 4).

PES: n mukaan D-vitamiiniylimäärä on 25(OH)d >100 ng/mL, mikä on mielivaltainen nimitys sille tasolle, jolla ihmisellä on D-vitamiinimyrkytyksen riski.11. Institute of Medicine on huolissaan riskeistä 25(OH)D-pitoisuuksilla >50 ng/mL.33 Umpieritysyhdistys määrittelee d-vitamiinimyrkytyksen määräksi 25(OH)D yli 150 ng/mL.14 25(OH)D-pitoisuudet >150 ng/mL liittyvät hyperkalsemiaan.35