Pudendaalinen Neuralgia

Johdanto

Pudendal ( latinaksi pudenda, joka tarkoittaa ”ulkoisia sukuelimiä”, johdettu sanasta pudendum, joka tarkoittaa ”häpeällisiä osia”.

Neuralgia (kreikaksi neuroni, ”hermo” + algos, ”kipu”) on hermon tai hermojen jakaumassa esiintyvä kipu.

kyseessä on krooninen neuropaattinen lantion alueen kipu, joka on usein diagnosoitu väärin ja jota monet harjoittajat hoitavat väärin. Sitä esiintyy sekä miehillä että naisilla, vaikka tutkimusten mukaan noin kaksi kolmasosaa tautiin sairastuneista on naisia. Ensisijainen oire on kipu sukupuolielimissä tai peräaukon ja peräsuolen alueella ja valtava epämukavuus on yleensä pahempi istuessa. Kipu pyrkii liikkumaan lantion alueella ja voi esiintyä yhdellä tai molemmilla puolilla kehoa. Sairastuneet kuvailevat kipua polttavaksi, veitsimäiseksi tai särkeväksi, pistäväksi, puristavaksi, vääntyväksi ja jopa tunnottomaksi.

Pudendaalinen neuralgia (PN): käytetään vaihdellen ”pudendal nerve entrapment”, mutta 2009 katsaustutkimuksessa todettiin sekä, että ”esiintyvyys PN on tuntematon ja se näyttää olevan harvinainen tapahtuma” ja että ”ei ole näyttöä rinnastaa läsnäolo tämän oireyhtymän diagnoosi pudendal hermo ansaan,” mikä tarkoittaa, että on mahdollista saada kaikki oireet pudendal hermo ansaan (tunnetaan myös pudendal neuralgia) kriteerien perusteella Nantes vuonna 2006, ilman ansaan pudendal hermo.

kliinisesti merkittävä anatomia

pudendaalihermo on paritettu, eli hermoja on kaksi, toinen vasemmalla ja toinen oikealla puolella kehoa.

• hermojuuret – S2-S4
• aistinvaraiset – inervatoi molempien sukupuolten ulkoisia sukupuolielimiä sekä peräaukon, Peräaukkokanavan ja välilihan ympärillä olevaa ihoa
• motoriset – innervates erilaisia lantionlihaksia, ulkoista virtsaputken sulkijalihasta ja ulkoista peräaukon sulkijalihasta.
• autonominen – kuljettaa sympaattisia hermokuituja S2-S4 dermatomaalialueen ihoon.

Pudendaalihermon kiinnittyminen eri tasoille (iskiaalinen selkäranka, sakrospiininen ja sakrotuberaalinen nivelside, Alcockin kanava) aiheuttaa invalidisoivia, kroonisia ja vaikeaselkoisia lantion kipuja, jotka ovat hyvin vaihtelevia ja monimutkaisia, koska niihin liittyy usein useita, hämmentäviä toiminnallisia oireita.

Patofysiologia

hermovaurion ja vaurion tarkka mekanismi riippuu sen etiologiasta.

se voi olla yksipuolinen tai kahdenvälinen.

syitä ovat puristus, venytys, suora trauma ja säteily. Pudendaalinen neuralgia on toiminnallinen loukku, jossa kipu ilmenee puristuksen tai venytyksen aikana. Neuropatia pahenee toistuvien mikro-traumojen vuoksi, jotka aiheuttavat jatkuvaa kipua ja toimintahäiriöitä. Pudendaalihermo puristuu pitkittyneen istumisen ja pyöräilyn aikana.

venytys hermo jännittämällä ummetus ja synnytys voi aiheuttaa pudendal neuropatia. Kuntoharjoitukset, koneet, Painonnosto kyykyllä, jalkaprässit tai karate potkunyrkkeilyllä ja rullaluistelulla ovat kaikki etiologisia tekijöitä. Nuorisourheilu on yhteinen nimittäjä, joka mahdollisesti liittyy iskuselän luiseen remonttiin. Karkeilla teillä tai pelloilla ajaminen aiheuttaa tärinävammoja. Pakaroihin putoaminen voi aiheuttaa pudendal neuralgiaa.

kliininen esiintymistapa

kliinisiin ominaisuuksiin kuuluu istumiseen liittyvä lantion alueen kipu, joka lisääntyy koko päivän ajan ja vähenee seisomisen tai makuuasennon yhteydessä, seksuaalitoimintojen häiriöt ja virtsaamis-ja/tai ulostamisvaikeudet. Pudendalin neuralgian vahvistamiseksi suositellaan Nantesin kriteereitä. Kiputuntemukset ovat samanlaisia kuin muissakin ansaan joutuvissa neuropatioissa.

useimmissa tapauksissa potilaat kuvaavat neuropaattista kipua-polttavaa, pistelevää tai puuduttavaa kipua – joka on pahempaa istuessa ja lievempää tai puuttuu seisten tai makuulla.

aluksi kipua voi esiintyä vain istumisen yhteydessä, mutta ajan myötä kipu muuttuu jatkuvammaksi ja pahentuu huomattavasti istumisen myötä. Monet potilaat eivät siedä istumista lainkaan. Mielenkiintoista on, että potilaat raportoivat yleensä vähemmän kipua istuimella istuessa, mikä on ilmiö, jonka uskotaan liittyvän siihen, että painetta kohdistetaan lantionpohjan lihaksiin eikä lantionpohjan lihaksiin. Kipu yleensä pahenee päivä päivältä.

diagnostiset toimenpiteet

Pudendaalinen neuralgia voi olla hyvin vaikea diagnosoida, koska spesifistä testiä ei ole olemassa. Siksi diagnoosi tämän ehdon perustuu voimakkaasti asianmukaisen historian ja lääkärintarkastus.

Robert Nantesin määrittelemät diagnostiset kriteerit ovat laajalti käytössä. Viisi keskeistä kriteeriä on oltava mukana:

• pudendaalihermon hermotuksen alueelle rajoittuva kipu
• istumisen aikainen kipu
• kipu ei herätä potilasta unesta
• ei objektiivisia aistivirheitä
• pudendaalihermon anesteettisen infiltraation positiivinen vaikutus

nämä kriteerit määrittävät objektiivisesti potilaan lähtötilanteen toiminnan hoidon alussa. Kun hoito on aloitettu, samaa mittaria voidaan käyttää hoidon edistymisen ja tehokkuuden määrittämiseen.

lääkärintarkastus keskittyy yksinkertaiseen pudendalin neurologiseen arviointiin. Pinprick tunne testataan jokaisessa haarassa kahdenvälisesti: dorsal hermo (klitoris ja terskan), perineal hermo (posterior häpyhuulet ja posterior kivespussin), ja huonompi peräaukon hermo (posterior perianal iho). Hyperalgesia on yleisempää kuin hypoalgesia. Normaali tunto pinprick voi esiintyä, vaikka kvantitatiivinen aistitestaus on epänormaali. Paine asetetaan hermo Alcock kanava ja mediaalinen ischial selkärangan yrittää toistaa kipua, virtsarakon, tai peräsuolen oireita-Valleix ilmiö.

MK mahdollistaa PN: n luokittelun kiinnijäämiskohdan perusteella:

• tyyppi I, iskiaalinen lovi
• tyyppi II, iskiaalinen selkäranka ja Sakroskooppinen nivelside
• Tyyppi IIIa, obturator internuslihas
• Tyyppi IIIb, obturator internus – ja piriformis-lihakset
• tyyppi IV, distaaliset haarat pudendaalihermo

lopputulemamittarit

1. visuaalinen analogiasteikko (vas)
2. McGill-Kipukysely(MPQ)
3. DN4 (joka tarkoittaa douleur Neuropathique 4)
4. lyhyt kivun inventointi-lyhyt muoto (BPI-SF)

hoito / Interventiot

lääketieteellinen hoito

3 pääasiallista lääkettä, joita suositaan oireiden mukaan, joihin on puututtava:

• lihasrelaksantit
• analgeetit
• kouristuslääkkeet

invasiiviset toimenpiteet

näitä suorittavat kokeneet lääkärit.

1. Pudendaalihermon Vapautusleikkaus. Juuttunutta pudendaalihermoa voi lähestyä 3 erityyppisellä leikkauksella:
   • Trans-ischio-rectal (tir)
   • Trans-gluteal (TG)
   • Trans-perineal (TP) joissakin tapauksissa potilailla voi esiintyä leikkauksen jälkeistä kipua. Tässä tilanteessa fysioterapialla on iso rooli palautumisessa.
2. Botox / A-tyypin botulinumtoksiini-injektiot
3. pudendaalihermon, ristihermojuurten tai sakroilianivelten pulssi radiotaajuinen hoito
4. Kortisonipistokset
5. aktivoidut trombosyyttiuutteen injektiot (PRP-verihiutalepitoinen plasma)
6. Hyaluronihappoinjektiot
7. neuromodulaatio implantoitavilla elektrodeilla

leikkausehdokkaiden valinnassa tulisi aina olla mukana yksi Pudendaalihermon diagnostinen anestesiaruiske, sillä Nantesin kriteereistä viides on tehokas ennustaja leikkauksen onnistuminen.

kliininen hoito riippuu hermon ahdistuksen syystä. Kun syy ei ole ilmeinen potilaita kehotetaan kokeilemaan vähiten invasiivisia ja vähiten riskialttiita hoitoja aluksi.

ei-invasiivinen tai konservatiivinen hoito

fysioterapia

pitkän aikavälin tavoitteena on kivuttomuus ja elämänlaadun parantaminen.

fysioterapian arviointiin kuuluu liikeharkinta, jossa tunnistetaan oireisiin vaikuttavat huonot liikeradat. Usein arviointiin kuuluu myös lempeä sisäinen lantiolihasten arviointi. Näin saadaan tietoa lihasten kyvystä sekä supistua että rentoutua.

hoito sisältää:

• kipumekanismien selitys, koska se liittyy potilaan tapaukseen
• kehon mekaniikan, asennon tai aktiivisuuden muutos
• sisäinen manuaalinen hoito, jolla helpotetaan tervettä lihasten supistumista ja rentoutumista (tarvittaessa).

lantionpohjan rentoutusharjoitukset ovat suosituin strategia, jota lantionpohjan toimintahäiriöihin ja häiriöihin erikoistuneet fysioterapeutit käyttävät. Australialaisten fysioterapeuttien Peter Doranin ja Michel Coppetiersin tekemä tutkimus kertoi lanteiden vyön hoitosuunnitelmasta pudendaalihermo-oireiden varalta. Heillä oli hyvä menestys pienellä potilasryhmällä, joka käytti ulkoisesti ohjattuja tekniikoita sacro-suoliluun nivelten mobilisoimiseksi, mikä vähensi sacrotuberous-ja sacrospinous-nivelsiteiden jännitystä. Tämä on ei-invasiivinen lähestymistapa, jota on harkittava ennen aggressiivisempien lähestymistapojen aloittamista..

potilaan itsensä hallinta: potilaan tulee käyttää iskuaaltoa tukevaa tyynyä( donitsi tai C-muotoinen), joka nostaa lantionpohjan pois istuimelta. Tämä tuki vähentää lantionpohjan lihaksiin ja pudendaalihermoon kohdistuvaa painetta. Kipua laukaisevien asentojen tai liikkeen välttäminen.

jännittynyttä pudendaalihermoa rentouttavia ja tilapäistä helpotusta tuovia harjoituksia ovat:

• leveät jalkasillat
• seisovat jalkasillat
• kyljessä makaava lonkkasieppaus ja ojennus
• lonkan ojennus nelikulmaisessa asennossa
• kobra-asento
• Kaariselkä

erityisten harjoitusten teho tai jooga asanoita käsiteltäessä krooninen pudendal neuralgia on tutkimaton alue, joka vaatii tutkimusta.

erotusdiagnoosi

• sukupuolineutraalit patologiat: Tarlovin kystat, Kokkygodynia, krooninen lantion kipu (CPP), iskias, jatkuva sukupuolielinten kiihottumishäiriö (PGAD).

• miehillä: Abacterial chronic prostatitis, prostatodynia, idiopaattinen proktalgia.

• naisilla: Vulvodynia, krooninen lantion kipu, endometrioosi, Vaginismus.

ennuste

PN vaikuttaa suuresti elämänlaatuun, mutta ei elinajanodotteeseen. Monet sairastuneet raportoivat lääketieteellisillä foorumeilla ja yhteisön tukiryhmien kärsineen masennuksesta ja väsymättömästä epämukavuudesta, joka johtuu PN: stä, joka vähitellen väheni oikean diagnoosin ja hoidon jälkeen.

Yhteenveto

Pudendaalinen neuralgia on kivulias neuropaattinen tila, johon liittyy pudendaalihermon dermatomi. Sitä on syytä epäillä potilailla, jotka valittavat klitoriksen/peniksen, vulvan/kivespussin, välilihan ja peräsuolen polttavaa kipua. Kipu on voimakkaampaa istuessa ja lievittyy tai paranee seisomalla. Puhkeaminen on yleensä heti emättimen leikkauksen, lantion trauma, tai synnytys. Nantesin kriteerejä käytetään pudendal neuralgian diagnosoinnissa. TT ohjatut pudendaaliset hermolohkot ovat tarkempia kuin transvaginaaliset injektiot diagnoosia varten. Ensimmäiset hoidot sisältävät minimoimalla toimintoja, jotka pahentavat kipua ja kipulääkkeitä. Fysioterapiaa ja Botox-pistoksia käytetään potilailla, joilla on todettu lantionpohjan jännitysmelskaa. Kun konservatiiviset hoidot epäonnistuvat, suoritetaan kirurgisia dekompressio-tai kivunlievitysmenetelmiä. Tietämys ja parhaat käytännöt tällä alalla muuttuvat nopeasti, minkä vuoksi diagnoosi-ja hoitokäytäntöihin odotetaan muutoksia.

1. Harper, Douglas. Pudendum (s. Online Etymologia Sanakirja.
2. ”neuralgia”, Online-etymologian sanakirjassa
3. Beco J, Matthews V. TOIVO.
4. Stav K, Dwyer PL, Roberts L. Pudendal neuralgia: fact or fiction?. Obstetrinen & gynekologinen tutkimus. 2009 Mar 1; 64 (3): 190-9.
5. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio M, Denis P, Freger P. Pudendal neuralgia: CT-ohjattu pudendal nerve block technique. Vatsan kuvantaminen. 1999 1. toukokuuta;24(3): 309-12.
6. Relevant Anatomy Of Pudendal Nerve And Etiological Factors of Pudendal Neuropathies, PPT Jacques Beco M. D.
7. Calabrò RS, Gervasi G, Marino S, Mondo PN, Bramanti P. Misdiagnosed chronic lantion kipu: pudendaalinen neuralgia, joka reagoi palmitoyletanolamidin uuteen käyttöön. Kipulääkettä. 2010 huhti 30;11 (5): 781-4.
8. Master ’ s Degree Project of Courtney McKenna from the Department of Art as Applied to Medicine, Johns Hopkins University_ © 2012 Courtney McKenna Available from https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
9. pudendal Nerve Palsy Bicyclist Injury by Dr. Nabil Ebraheim. Saatavilla osoitteesta:https://youtu.be/itJivQNHQPM
10. Patofysiologia-Pudendal neuralgia_painspa.co.uk
11. Pérez-López FR, Hita-Contreras F. Pudendalin neuralgian hoito. Climacteric. 2014 Dec 1;17(6): 654-6.
12. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgy by pudendal nerve entrapment (Nantesin kriteerit). Neurourologia ja urodynamiikka. 2008 huhti 1; 27 (4): 306-10.
13. https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27
14. arviointiperusteet diagnosis-Orpha.net
15. Antolak SJ. Pudendaalinen neuralgia. Ingenitlas pain and inflammation 2008 (s. 39-56). Humana Press.
16. 16,0 16,1 Benson JT, Griffis K. Pudendalin neuralgia, vaikea kipuoireyhtymä. American journal of obstetrics and gynecology. 2005 1. toukokuuta; 192(5): 1663-8.
17. Charlotte W, Sebastian D, Viviane T, Luc B. Pudendalin neuralgian leikkaushoidon valintakriteerit. Neurourologia ja urodynamiikka. 2017 Mar 1; 36 (3): 663-6.
18. Rosenbaum TY, Owens A. Continuing medical education: the role of lantion floor physical therapy in the treatment of lantion ja sukuelinten kipu-related sexual dysfunction (CME). Journal of Sexual Medicine. 2008 Mar 1;5 (3): 513-23.
19. Pudendaali Neuralgia-entropy-physio.com
20. a muskuloskeletal approach for patients with pudendal neuralgia: a cohort study by Dornan, Peter R. 1; Coppieters, Michel W. 2
21. Summary Pudendal Neuralgia-GLOWM