Ummetus

kiireellinen viesti: ummetus voi olla merkki vakavasta-jopa hengenvaarallisesta – etiologiasta. Kun ei-hyvänlaatuiset syyt on suljettu pois, tulisi painottaa evakuointia ja ruokavalion ja elintapojen muutoksia uusiutumisen estämiseksi.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS, ja Peter Rosen, MD

Johdanto
ummetus on yleinen vaiva, joka aiheuttaa vuosittain noin 2,5 miljoonaa lääkärikäyntiä. Kun yhä vaikeampaa saada nopea tapaaminen perusterveydenhuollon lääkäri, yhä useammat näistä potilaista hyödyntävät kiireellistä hoitoa tilat.

vaikka sitä esiintyy useimmiten lapsilla, naisilla ja yli 70-vuotiailla potilailla, on tosiasia, että useimmilla ihmisillä on joskus esiintynyt ummetusta. Se on yleinen ja usein hyväntahtoinen vaiva, joka on helppo sivuuttaa pienenä riesana. Siihen liittyy kuitenkin monenlaisia etiologioita, mukaan lukien joitakin vakavia ongelmia; tehokkaan hoidon aloittaminen on aloitettava niiden poistamisesta mahdollisina tekijöinä.

ummetus määritellään harvinaiseksi, muotoiseksi, diffiosult-to0pass-ulosteeksi. Obstipation on kyvyttömyys siirtää joko jakkara tai flatus.

koska ummetus on usein oire tärkeämmästä perussairaudesta, on tarpeen selvittää potilaan kanssa todelliset ominaisuudet, kuten esiintymistiheys, miten ne eroavat muista liitännäisoireista, kuten kivusta, verenvuodosta, rasituksesta, pahoinvoinnista, oksentelusta ja laihtumisesta. Äkillisenä uutena oireena potilaalla ummetuksen pitäisi nostaa huolta ei-hyvänlaatuisista etiologioista, eikä sitä pitäisi olettaa autonomiseksi kokonaisuudeksi.

vakavien ja mahdollisesti hengenvaarallisten etiologioiden poissulkeminen on välttämätöntä. Kuitenkin ilman muita liittyviä oireita empiirinen hoito ja avohoidon arviointi ummetus on yleensä asianmukaista.
toiminnallisen ummetuksen hoidon tavoitteet kiireellisessä hoidossa painottuvat alkuevakuointiin ja uusiutumisen estämiseen. Ruokavalio-ja elämäntapamuutoksia koskeva valistus on usein perusteltua.

tarjolla on monia hoitovaihtoehtoja; valitettavasti monista näistä parannuskeinoista ei ole hyvää näyttöä. Vahvin näyttö tukee irtomuovausaineiden, kuten psylliumin, ja osmoottisten aineiden, kuten polyetyleeniglykolin, tehoa.1

klassisesti krooninen ummetus on määritelty Rooman kriteereillä, jotka on esitetty taulukossa 1.2
ummetuksen määritelmä voi vaihdella potilaan yksinkertaisesta valituksesta suolen toiminnan vähenemisestä gastroenterologien monimutkaisempiin ja erityisempiin Rooman kriteereihin.

* kiinteät ulosteet ≤ 2 kertaa viikossa vähintään 2 viikon ajan, eikä merkkejä rakenteellisista, hormonaalisista tai metabolisista sairauksista

Patofysiologia

ummetus on yleensä monitekijäinen ongelma. Se liittyy usein vähäiseen ravintokuituun, riittämättömään nesteen saantiin ja liikkumattomuuteen tai istuvaan elämäntapaan. Muutokset ruokavaliossa ja päivittäisessä rutiinissa, kuten matkustaminen, raskaus tai muut muutokset elintavoissa voivat myös johtaa ummetukseen. Kirjallisuudessa on kuitenkin hyvin vähän todisteita siitä, että monet näistä tekijöistä ovat todellisuudessa osallisia.3

ummetusta voivat aiheuttaa myös lääkkeet – tärkein tekijä ovat opiaatit-tai patologiset prosessit, kuten massa tai ahtauma, sekä neurologiset ja sidekudossairaudet. Usein imeväisten oletetaan olevan ummetusta, kun ne näyttävät olevan jännitteitä; tätä kutsutaan lapsen dyschezia. Tämä tilanne vaatii enemmän vanhempien vakuuttelua kuin hoitoa. Vanhemmilla lapsilla etiologiaan liittyy todennäköisesti vessaharjoittelu, ruokavalion muutos ja suoliston toiminnan häiriintyminen, kuten kouluun meno.
taulukoissa 2 ja 3 esitetään ummetuksen lukemattomia muita etiologioita.

* lääke: uuden med-lääkkeen lisääminen (esim. antipsykoottiset, antikolinergiset, narkoottiset analgeetit, antasidit)
* ympäristö: ulostamisohjelman muutos (esim. alusastian käyttö)
· liikunta ja ruokavalio: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake

diagnoosi
historia
aluksi on tärkeää selvittää tarkasti, mitä potilas tarkoittaa ”ummetuksen” valituksella.”Jotkut potilaat valittavat ummetuksesta, kun he tarkoittavat pakkomiellettä, ja jotkut käyttävät termiä ulosteen johdonmukaisuuden muutoksesta.

selvitetään mahdollisuuksien mukaan ulosteiden todellinen esiintymistiheys ja luonne sekä se, onko ulosteessa eroa potilaan normaaliin tapaan. Yritä erottaa akuutti ja krooninen sairaus. Tiedustele oireiden kestoa, yleisyyttä ja etenemistä.

krooninen ummetus voidaan määritellä tiukasti Rooman kriteereillä, kuten aiemmin todettiin, mutta se voi olla myös väljemmin määritelty yli kolme kuukautta kestäväksi oireeksi.5 vaikka krooninen ummetus on yleisimmin hyvänlaatuinen ja sitä voidaan hoitaa empiirisesti ilman laajaa tutkimusta, on tärkeää selvittää, mitkä viimeaikaiset muutokset saivat potilaan hakeutumaan hoitoon.

akuutista ummetuksesta johtuvat valitukset ovat usein huolestuttavia suolitukosdiagnoosin kannalta, mutta jos tämä voidaan poistaa oireiden arvioinnin ja kuvantamistutkimusten avulla, suurin osa varmistavasta työstä voidaan tehdä avohoidossa. Huolenaiheita herättäviä valituksia ovat:

• pahoinvointi ja oksentelu
• kyvyttömyys ohittaa flatus (tukkeumaan viittaava)
• vatsakipu
• kuume
• hematochezia
• äskettäinen painon lasku
• anamneesissa ollut merkittävä ruoansulatuskanavan sairaus, kuten alueellisena enteriittinä.

jos maantieteellisten merkintöjen historia on perusteltu, siihen tulee sisällyttää:

• ruokavalio, mukaan lukien aktiivisuustaso
• fyysinen aktiivisuustaso
• samankaltaisten vaivojen historia
• laksatiivinen käyttö
• vatsakirurgia
• divertikuloosi
• ärtyvän suolen oireyhtymä
• tulehduksellinen suolistosairaus tauti
• suvussa esiintynyt ruoansulatuskanavan sairaus

järjestelmien täydellinen tarkastelu voi paljastaa samanaikaisia sairauksia, jotka ovat kantelun todellinen syy.
kiinnitä huomiota systeemisiin vaivoihin tai muihin oireisiin, joita potilas ei välttämättä yhdistä ruoansulatuskanavan oireisiin. Esimerkiksi:

• kylmyys-intoleranssi, hius-ja ihomuutokset sekä väsymys viittaavat kilpirauhasen vajaatoimintaan, joka voi olla varsinainen syy.
• painon lasku voi johtua maligniteetista tai imeytymishäiriöstä.
• väsymys ja kalpeus voivat viitata anemiaan.

tiedustele uusia lääkkeitä ja annosmuutoksia, ruokavaliomuutoksia, psykologisia tekijöitä, kuten työ-tai perherasitusta, sekä matkustamista. Kysy lapsipotilailta muun muassa kaavamuutoksista, kiinteään ruokaan etenemisestä, tuskallisen ulostamisen oireista, vessaharjoittelusta ja kouluun tai päiväkotiin menosta. Lääkärintarkastus potilaan pitäisi kaiken kaikkiaan näyttää olevan suhteellisen terve ja elintoiminnot normaalit. Kaikki epänormaalit elintoiminnot on tutkittava ennen kuin ero ummetukseen yksin kaventuu.

arvioi vatsa arkuuden, tyrän, vatsan massan, pullistuman, leikkausarpien tai vatsakalvon merkkien varalta. Valitettavasti vatsan tutkimus on usein normaalia, vaikka vakava etiologia on läsnä. Säilytä korkea epäilyindeksi, kun tärkeitä historiallisia piirteitä, samoin kuin epänormaaleja vatsan tutkimus ominaisuuksia, on läsnä.

rektaalitutkimus on hyödyllinen rektaalikasvainten, ulosteen impaktioiden, peräsuolen sävyn, karkean tai piilevän veren, halkeamien ja peräpukamien havaitsemiseksi.
diagnostiikka
kroonisiin oireisiin liittyviä diagnostisia tutkimuksia ei tarvita nopeasti, vaan ne voi saada perushoitajalääkäri tai gastroenterologi seurannassa.6

poikkeuksena ovat potilaat, joilla on muita akuutteja oireita, kuten aiemmin mainittiin. Näissä olosuhteissa hyödyllisiä tutkimuksia ovat:

• hemokulttitestit
• vatsan kuvantamistutkimukset tukkeuman tai ulostetaakan arvioimiseksi
• tietokonetomografia (CT-kuvaus) varjoaineen kanssa tai ilman
• täydellinen verenkuva anemian arvioimiseksi
• metaboliapaneeli tai muut kemistitutkimukset haimatulehduksen tai hepatiitin toteamiseksi, sekä pääsy nesteytys ja munuaisten toiminta.

lähetteet
yleensä potilaat, joilla esiintyy ummetukseen rajoittuvia vaivoja, joihin ei liity merkkejä vakavasta samanaikaisesta sairaudesta, tulee hoitaa oireenmukaisesti ja lähettää perusterveydenhuollon lääkärille mahdollisten diagnostisten tutkimusten seurantaa varten.

aiemmin lueteltujen kokeiden lisäksi muita tutkimuksia voivat olla kolonoskopia, peräruiske bariumilla, peräsuolen barostaattinen testaus, ilmapallon karkotuskoe ja jopa sakraalistimulaatio. On selvää, että ne eivät kuulu kiireellisen hoidon piiriin, ja niitä on hankittava seurannan kautta.

hoito
eristetyn ummetuksen hoidon tavoite kiireellisen hoidon yhteydessä keskittyy ensin farmaseuttiseen suolen puhdistushoitoon, jonka jälkeen painotetaan riittävää kuidun ja nesteen saantia sekä lisääntynyttä fyysistä aktiivisuutta säännöllisen suolen rutiinin ylläpitämiseksi. Taulukko 4).

jos palautuvaa perussyytä ei ilmene alustavassa esityksessä, seuranta on tärkeää primaarisen etiologian tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Tapauksissa ulosteen impaction, manuaalinen disimpaction on suoritettava. Peräruiskeet eivät usein toimi hyvin vaikutti ulosteesta, ja vaikka tehtävä on epämiellyttävä hoitohenkilökunnalle ja kivulias potilaalle, manuaalinen disimpaction voi olla ainoa tapa aloittaa potilas takaisin tiellä normaalin säännöllisen suolen. Tätä seuraa lääkitys, josta irtotavarana muodostuva kuitu on yleensä siedetty parhaiten.

jos potilaalla on suolitukoksen merkkejä ja oireita, potilas tarvitsee ED-hoidon lisäksi kirurgisen konsultaation. Jos mahdollista paikan päällä, kun valmistaudutaan siirtoon, ja jos se on aiheellista, aloitetaan laskimonsisäinen nesteensiirto normaalilla suolaliuoksella nopealla boluksella 20 cc/kg lapsilla ja 100 cc-500 cc aikuisilla mahdollisten liitännäissairauksien ja nasogastrisen dekompression perusteella. Kun kotiutetaan estämättömiä potilaita lääkkeillä, varmista, että he ymmärtävät, mitä merkkejä ja oireita pitäisi vaatia palaamaan hätäkeskukseen.

Bulkkimuovausaineet
nämä aineet lisäävät massaa ja stimuloivat peristaltiikkaa paksusuolen laajenemisen kautta. Vaihtoehtoja ovat psyllium (Metamusiili), kalsiumkarbarbiili (FiberCon), metyyliselluloosa (Sitruselli) ja vehnäleseet. Vain psylliumin teho saa riittävästi näyttöä.5

kaikki nämä tuotteet vaativat riittävän nesteen saannin ollakseen tehokkaita. Annokset vaihtelevat 15 grammasta 60 grammaan kuitua ja suositeltu kahdeksan lasillista vettä päivittäin. Alkuhoidon jälkeen ravintokuitua tulisi suositella säännöllisten suolitottumusten ylläpitoon; näitä ovat täysjyväleivät ja viljat, palkokasvit, pähkinät, hedelmät ja vihannekset.

pehmentäviä aineita / ulosteen pehmittimiä
ulosteen pehmittimiä, kuten dokusaattinatriumia (Kolace), on myös saatavilla, mutta ne eivät näytä olevan yhtä tehokkaita kuin psyllium.
sekä irtomuodostusaineiden että ulosteen pehmittimien haittavaikutukset näyttävät olevan vähäisiä, mutta niihin kuuluvat turvotus ja kouristelu.
osmoottiset laksatiivit
polyetyleeniglykoli (PEG ), laktuloosi, magnesiumsitraatti ja magnesiumhydroksidi (magnesiamaito ) ovat myös osoittaneet tehonsa.6 nämä aineet vetävät nestettä suoleen, mikä lisää paksusuolen laajenemista ja peristaltiikan stimulaatiota.PEG: n on osoitettu olevan turvallinen ja tehokkain vaihtoehto, ja se on hyvin siedetty lapsipotilailla.7-9 haittavaikutukset ovat yleensä lieviä, ja niihin kuuluu kouristelua ja turvotusta. Äiti ja magnesiumsitraatti voivat aiheuttaa elektrolyyttihäiriöitä (erityisesti hypermagnesemiaa), erityisesti lapsilla ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

stimulantit / ärsyttävät
Senna (senakot, ex-lax) ja bisakodyyli (Dulcolax) stimuloivat ruoansulatuskanavan motiliteettia ja lisäävät veden eritystä. Myenteriseen pleksiin kohdistuvan kroonisen vaikutuksen aiheuttaman motiliteetin vähenemisen riskiä on ehdotettu, eikä pitkäaikaiskäyttöä yleensä suositella, mutta harvat tutkimukset ovat pystyneet osoittamaan tämän seurauksen.1 piristeitä ei suositella imeväisille. Niitä voidaan antaa vanhemmille lapsille, mutta niitä suositaan hoitoresistenssitapauksissa alkuhoidon sijaan.10 Bisakodyyliä on saatavana myös peräpuikkona potilaille, jotka eivät siedä suun kautta annettavia lääkkeitä.

Mieto ei-farmakologinen mutta hyödyllinen stimulantti on haudutetut luumut. Potilas voi aloittaa puoli tusinaa, ja lisätä päivittäistä kulutusta kuudella päivässä, kunnes suolen toiminta alkaa. Ne ovat myös hyödyllisiä auttaa potilasta uudelleen kouluttaa arvaamaton suolen osaksi ottaa suolen tiettyyn aikaan päivästä.

peräruiskeet
peräruiskeet, mukaan lukien lämmin vesi, vaikuttavat aiheuttamalla paksusuolen laajenemista ja pehmentämällä ulostetta. Natriumfosfaatti peräruiskeet (Fleet) on myös osmoottinen ominaisuus ja on mahdollista aiheuttaa veden ja elektrolyyttitasapainon häiriöitä, kuten hyperfosfatemia ja hypokalsemia.11, 12 tyypillisesti peräruiskeet suoritetaan klinikan asetus on varattu tulenkestäviä tai vakavia tapauksia yhdessä manuaalinen ulosteen disimpaction.

peräruiskeet ovat myös psyykkisesti vaikeita lapsille, jotka eivät useinkaan ymmärrä tarkoitusta. Monet lapset, erityisesti nuoret pojat noin 3-6-vuotiaina, tukahduttavat vapaaehtoisesti suoliston liikkeitä erilaisista psykologisista syistä, kuten vastustuskyvyn liian innokkaalle vessaharjoittelulle, ujouden sen suhteen, että käyttää vessoja muualla kuin kotona, itsepäisen haluttomuuden käydä vessassa ja valtataistelut vanhemman kanssa. He saattavat pitää peräruisketta rangaistuksena, joka voi pahentaa ongelmaa.

vaihtoehtoisesti nämä lapset voivat hyötyä luumuista, positiivisen vahvistuksen lisäksi siitä, että suolen toiminta on onnistunut, ja siitä, että onnettomuudesta ei rangaista huolellisesti.”Usein heidän vertaisryhmäpaineensa koulussa on jopa kotijoukkoja tehokkaampaa vessaharjoittelun sisällyttämisessä.

Voiteluaineet
suun kautta otetut Voiteluaineet, kuten mineraaliöljy, voivat olla avuksi, kun ummetus on seurausta kivuliaista peräsuolen leesioista, kuten halkeamista tai paiseista. Näiden lääkkeiden antamisessa lapsilla ja iäkkäillä potilailla, joilla on ilmeneviä muutoksia, on syytä noudattaa varovaisuutta mineraaliöljyn aspiraatioriskin minimoimiseksi.

Disposition
vakavat ja välittömät hengenvaaralliset etiologiat tulee ottaa huomioon; jos niitä ei voida sulkea pois kiireellisessä hoidossa, potilas tulee siirtää päivystykseen. Siirto ja sisäänpääsy kirurgisella konsultaatiolla on tarkoitettu tukoksen osoittamiseen sekä systeemiseen sairauteen, joka tarvitsee välitöntä arviointia tai interventiota.

varhainen seuranta on tärkeää useimmille muille potilaille, kuten potilaille, joilla on merkkejä systeemisestä sairaudesta, joka ei vaadi välitöntä hoitoa, ja potilaille, joilla on refraktorisia oireita. Potilaita, jotka vapautetaan, on valistettava syistä hakeutua välittömästi lääkärin hoitoon (kuten lisääntynyt kipu, oksentelu ja muut edellä luetellut oireet) sekä elämäntapamuutokset tulevien ongelmien ehkäisemiseksi.

mahdollisia komplikaatioita, jos oireet jatkuvat hoitamattomina, ovat peräpukamien esiinluiskahdus tai nivustyrien tai reisityrien puhkeaminen rasituksesta, peräaukon halkeamat, peräsuolen esiinluiskahdus, ulosteen impaktio, tukos, suoliston pseudo-obstruktio, megakooloni ja sigmoidinen volvulus.

Yhteenveto
ummetus on hyvin yleinen kiireellisen hoidon vastaanotolla kuultu maha-suolikanavan vaiva. Etiologian tunnistaminen tässä ympäristössä ei ole aina mahdollista tai käytännöllistä. On tärkeää erottaa emergentti sairaus prosesseja, jotka voidaan hoitaa oireenmukaisesti ja seurata avohoidossa.

1. Ramkumar D, Rao SS. Perinteisten lääketieteellisten hoitojen tehokkuus ja turvallisuus krooniseen ummetukseen: systeeminen tarkastelu. Olen Gatroenteroli. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Ummetus. Teoksessa: Marx JA, toim. Marx: Rosen ’ s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6.toim. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FW. Etiologic factors of ummetus: tieteellisen näytön tarkastelu. Diggaa Sis Sci: Tä. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tinttihalli JE. Emergency Medicine: Kattava Opinto-Opas. 6.toim. New York: McGraw-Hill, 2004: sivu 557.
5. American College of Gastroenterology Chronic ummetus Task Force. Näyttöön perustuva lähestymistapa kroonisen ummetuksen hallintaan Pohjois-Amerikassa. Olen Gastroenteroli. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Diagnsotic value of abdominal radiography in constitulated children: a systemic review. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar a, Lemann M, Ferguson A, et al. Pienen polyetyleeniglykoli-elektrolyyttiliuoksen ja laktuloosin vertailu kroonisen ummetuksen hoitoon. Suolisto. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyetyleeniglykoli 3350 plus elektrolyyttejä krooninen ummetus lapsilla: kaksoissokkoutettu, plasebokontrolloitu, crossover tutkimus. Arch Tämä Lapsi. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. Vertailu polyetyleeniglykoli laksatiivinen ja lumelääke helpotusta ummetus ummetusta lääkkeitä. South Med J. 2007; 100(11): 1085-1090.
10. Ferry, GD. Akuutin ummetuksen ehkäisy ja hoito imeväisillä ja lapsilla. Ajantasaistettu 2005. Saatavilla osoitteessa: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Mendoza J, Legido J, Rubio s, et al. Systeeminen katsaus: natriumfosfaatin peräruiskeiden haittavaikutukset. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui A, haikara CM. Vaikea hyperfosfatemia ja hypokalsemia fosfaattia sisältävän Fleet pediatrisen peräruiskeen antamisen jälkeen peräsuolesta. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

Emergency Medicine lehtori Beth Israelissa / Diakoness Medical Centerissä, Arizonan yliopistossa, UC San Diegossa ja Journal of Urgent Care Medicinen neuvottelukunnan jäsen