vuonna 2000 American Heart Association (AHA) julkaisi uudet ohjeet sydän-elvytystä ja hätätilanteessa sydän-ja verisuonitautien hoitoa varten. Nämä ohjeet muodostavat perustan Advanced Heart Life Support (ACLS) kursseja annetaan Yhdysvalloissa.1 vaikka monet haluavat yrittää muistaa eri algoritmeja, muutokset algoritmit eivät ole läheskään yhtä mielenkiintoisia kuin muutokset painopiste läsnä uudessa käsikirjassa. Uudet ohjeet on esitetty tuotoksena ”kansainvälisestä tieteen konsensuksesta”, joka heijastaa merkittävää panosta elvytyslääketieteen johtajilta Amerikoista, Euroopasta, Australiasta, Kanadasta, Uudesta-Seelannista ja Etelä-Afrikasta. Kiistatonta seikkaa, että tieteelliset todisteet eivät tukeneet monia aiempia suosituksia, erityisesti niitä, jotka koskivat rytmihäiriölääkkeiden antamista sydänpysähdyksen yhteydessä, on käsitelty suoraan. Uusissa ohjeissa korostetaan toimenpiteitä, joilla ei ole juurikaan mahdollisuutta aiheuttaa peruuttamatonta vahinkoa. Tässä artikkelissa tarkastellaan joitakin suuria muutoksia uusissa suosituksissa ja tarkastellaan loogisia tulevaisuuden suuntaviivoja.
ilmateiden hallinta
uusien ACLS-ohjeiden ja-algoritmien myötä ilmateiden hallintaa koskeva lähestymistapa on merkittävästi vapautettu. Endotrakeaalinen intubaatio on vähentynyt, koska useissa tutkimuksissa virheellisesti asetettujen putkien esiintyvyys on ollut liian suuri. Yksinkertaisin tapa tiivistää uudet suositukset olisi sanoa: ”Intuboi, jos osaat.”Jos taitosi eivät ole hyvin kehittyneet ja ajankohtaiset, on parempi tuulettaa riittävästi pussilla ja Naamiolla, kurkunpään Naamiolla tai combitubella, sen sijaan, että vaarana on hukata endotrakeaalinen putki. Kurkunpään naamio hengitystiet ja combitube mainitaan usein ja näkyvästi, koska vähemmän harjoittelua tarvitaan ylläpitämään hyväksyttävää taitoa näiden laitteiden asettamisessa. Kun jokin hengitysteiden laite on sijoitettu, on uusi ja merkittävä painotetaan oikean sijoittamisen varmistamista sekä fyysisellä tentillä että toissijaisella laitteella, kuten kolorimetrisellä CO2-ilmaisimella, kvantitatiivisella capnometrillä, kapnografialla tai ruokatorven ilmaisimella.
peruselintoimintojen ylläpito
peruselintoimintojen ylläpitoon suositellaan useita merkittäviä muutoksia. Aikuisen pidätyksessä pelastajia ohjeistetaan ” soittamaan ensin.”Rintakehän puristusnopeus on nyt 100 / minuutti, ja puristus: ilmanvaihto-suhde on 15: 2 suojaamattomalla hengitystiellä ja 5:1 jos hengitystiet on varmistettu. Maallikkopelastajat eivät enää tee pulssitarkastusta. Sen sijaan he arvioivat reagointikykyä ja jatkavat elvytystä, jos potilas ei reagoi. Tämä muutos tehtiin, jotta ei estettäisi elvytystä pulssittomalta potilaalta virheellisen (pelastaja virheellisesti tunnistaa kaulavaltimon pulssin olevan läsnä) pulssitarkastuksen vuoksi. Nämä muutokset tehdään antamaan sydänpysähdyksen uhrille parhaat mahdollisuudet selviytyä, mikä johtuu EMS-järjestelmän nopeasta aktivoinnista, peruselintoiminnon nopeasta tarjoamisesta ja varhaisesta defibrillaatiosta. Suuntaviivojen tekstissä todetaan myös, että tulevat perus-ja OPPISOPIMUSKOULUTUKSET poikkeavat merkittävästi aiemmasta käytännöstä. Luentoaika lyhenee huomattavasti, suuri osa opetuksesta on videopohjaista, ja BLS: ssä tarvittavien perustaitojen hankkimiseen ja esittelyyn sekä automaattisten ulkoisten defibrillaattorien (Aed) asianmukaiseen käyttöön kiinnitetään enemmän huomiota.
rytmihäiriölääkkeet
uudet ohjeet sisältävät monia muutoksia lääkesuosituksiin. Kaiken kaikkiaan rytmihäiriölääkkeiden tehoa sydänpysähdyksen yhteydessä tukeva näyttö ei ole parempi kuin oikeudenmukainen, ja amiodaronilla on eniten tukea. Kun lääkkeitä harkitaan iskuresistentille V-Fib / V-Tachille, amiodaronin 300 mg laskimonsisäistä antoa tukee enemmän näyttöä tehosta kuin minkään muun lääkkeen. Lidokaiini ja prokaiiniamidi luokitellaan nyt aineiksi, joita tukee epämääräinen näyttö tästä käyttöaiheesta, mikä tarkoittaa, että ei ole riittävää näyttöä suositella niitä tehokkaiksi ja että niitä ei pitäisi antaa ennen kuin tehokkaampia hoitoja (amiodaroni) on kokeiltu tuloksetta. Bretylium on poistettu ACLS-algoritmeista, koska sitä ei ole enää saatavilla, se on tehottomampaa kuin amiodaroni ja sillä on enemmän sivuvaikutuksia.
epinefriini
toinen merkittävä muutos on suuriannoksisen epinefriinin rutiinikäyttösuosituksen poistuminen. Sydänpysähdyksessä epinefriini 1 mg IV 3-5 minuutin välein on hyväksyttävää. Suurempia annoksia voidaan harkita, mutta harjoittajan pitäisi ymmärtää, että 8 satunnaistetut tutkimukset, joissa oli yli 9000 potilasta, eivät ole dokumentoineet parempaa selviytymistä sairaalapäästöihin suurella epinefriiniannoksella. Suuremmat annokset voivat johtaa useammin spontaanin verenkierron paluuseen, mutta ne liittyvät pahenevaan elvytyksen jälkeiseen sydänlihaksen toimintahäiriöön. Uskomatonta kyllä, vaikka adrenaliinia on käytetty yleisesti elvytyksessä, ei ole tieteellistä näyttöä, joka tukisi sen tehokkuutta millä tahansa annoksella. Tarvitaan vielä satunnaistettua tutkimusta, jossa verrataan epinefriiniä vakioannoksilla lumelääkkeeseen, vaikka eettiset ja logistiset esteet tällaiselle tutkimukselle saattavat olla ylitsepääsemättömiä.
vasopressiini
epinefriinin tehoa tukevan näytön puute sekä viimeaikainen näyttö useista pienistä tutkimuksista ovat johtaneet AHA: n suositukseen, että vasopressiinia, joka annetaan vain kerran laskimoon annettuna 40 yksikön annoksena, harkittaisiin epinefriinin sijasta 1 mg laskimoon 3-5 minuutin välein potilailla, joilla on ollut sydänpysähdys. Vasopressiini, antidiureettinen hormoni, toimii vasokonstriktorina, kun sitä käytetään suprafysiologisilla annoksilla, kuten 40 yksiköllä. Vasopressiinilla uskotaan olevan vasokonstriktiivisia ominaisuuksia (jotka palvelevat perifeerisen veren tilavuutta keskusosastoon) ilman joitakin epinefriinin haittavaikutuksia. Vasopressiinia tulee antaa vain kerran, koska sen puoliintumisaika on 10-20 minuuttia. Se, onko vasopressiinin lisääminen uusiin ohjeisiin viisasta, selviää vasta tutkimuksella, joka tarkastelee suoraan sen tehoa. Koska epinefriinin tehokkuudesta on vain vähän vahvaa näyttöä, on vaikea syyttää päätöstä ottaa vasopressiini käyttöön vaihtoehtona algoritmeissa. European Resuscitation Council ’ s guidelines for adult advanced life support ei kuitenkaan sisällä suositusta vasopressiinille, mikä viittaa siihen, että kansainvälinen konsensus tieteestä ei välttämättä ole raudanluja.
yksinkertaisuus
uusilla ohjeilla pyritään yksinkertaistamaan äkillisen sydänpysähdyksen uhria koskevaa lähestymistapaa, ja samalla ne kuvastavat sitä valtavaa edistystä, joka on saavutettu akuuttien sairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa. Hyvä esimerkki tehokkaasta yksinkertaistamisesta on yleinen ACLS-algoritmi, joka löytyy ohjeiden sivulta 143. Algoritmia seuraava pelastaja tekisi BLS: n, jos se on ilmoitettu, liittää monitorin/defibrillaattorin, tarkistaa rytmin ja defibrilloida 3 kertaa. Huumeiden antaminen minkäänlaista ei tule kuvaan vasta sen jälkeen, kun defibrillaatio on tehty 3 kertaa. Tämä lähestymistapa tunnustaa, että defibrillaatiolla on hyviä todisteita sen tehokkuuden tueksi, kun taas todisteet lääkkeiden tehokkuudesta sydänpysähdyksessä ovat rajalliset. Erityisesti näyttää siltä, että kun rytmihäiriölääkkeitä käytetään yhdessä, esiintyy usein proarytminen vaikutus, jota käsitellään monissa ohjeiden kohdissa.
monimutkaisuus
esimerkki äärimmäisestä monimutkaisuudesta löytyy uusista takykardialgoritmeista (3 niistä). Kaikki kolme algoritmia sisältävät ratkaisupisteitä, jotka riippuvat potilaan ejektiofraktiosta. Vaikka suositukset perustuvat näyttöön, suositusten monimutkaisuuden ja fysiologisen parametrin, jota on vaikea havaita välittömästi, mukaan ottamisen vuoksi on vaikea uskoa, että ohjeista olisi hyötyä ensivasteen saaneille. Uusissa ohjeissa korostetaan myös sitä, että kliinisiin sairauksiin, kuten astmaan, lääkkeiden yliannostukseen ja hukkumiseen, kehitetään uusia asiantuntijaalgoritmeja. AHA: n omaksuman uuden näyttöön perustuvan lähestymistavan myötä nämä ohjeet ovat tervetulleita, mutta on todennäköistä, että niiden sisältämistä tiedoista on eniten hyötyä, kun uhri saapuu sairaalaan.
kommentaari
Elvytyslääke näyttää olevan tienhaarassa. Varhaisen BLS: n ja varhaisen defibrillaation tehokkuutta ei epäillä. Yksittäisten yhteisöjen on työskenneltävä käytettävissä olevilla resursseilla varmistaakseen parhaan EMS-verkon, johon niillä on varaa. Varhaisen defibrilloinnin mahdollisuuksien parantamiseksi automaattisia ulkoisia defibrillaattoreita on käytettävä kaikkialla, missä on ihmiskeskittymiä (työpaikoilla, stadioneilla, lentokoneissa jne.). Tekniset parannukset ovat yksinkertaistaneet Aed: tä, ja ne ovat osoittautuneet turvallisiksi ja tehokkaiksi ei-lääketieteellisille henkilöille. Kansanterveyden maksimoimiseksi suositellaan sydänpysähdyksen hoitoa, jota on yksinkertaistettava, Aed: t olisi otettava käyttöön laajasti (työnantajien varmistaessa, että joku on paikalla, joka voi käyttää niitä), ja potilaat, jotka ovat selvinneet, olisi luovutettava nopeasti asiantuntijoille, jotka voivat sitten vastuullisesti tulkita ja seurata algoritmeja tiettyjen sairauksien varalta. Ehkä ensivastehenkilöille tarjottua nykyistä ACLS-kurssia pitäisi muuttaa.
yrittämällä antaa liikaa tietoa, ACLS-kurssit voivat epäonnistua tavoitteessaan parantaa sydänpysähdyksen uhrien hoitoa. Tulevat kurssit olisi huomattavasti yksinkertaistettava, ja olisi keskityttävä universaali algoritmi, varmistaa perehtyneisyys AED, ja vahvistaa kykyä yksilöiden suorittaa BLS taitoja. Tämä lähestymistapa voisi poistaa kaksi ” sertifiointi ”BLS ja ACLS ja korvata sen” ensimmäinen vastaaja ” kurssi, joka keskittyisi tietoihin ja taitoihin, jotka voidaan käytännössä antaa henkilöille, joilla on rajoitettu lääketieteellinen koulutus. ”Ensivastehenkilöiden” laaja peruskoulutus koko väestössä parantaisi selviytymistä enemmän kuin harvempien yksilöiden intensiivisempi opetus.
tohtori Passannante on anestesiologian apulaisprofessori ja Asukaskoulutuksen johtaja Pohjois-Carolinan yliopistossa Chapel Hillissä.
- American Heart Association yhteistyössä International Liaison Committee on Resuscitationin (ILCOR) kanssa. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Levikki 2000; 102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Page RL, Joglar JA. Automatisoidut ulkoiset defibrillaattorit: tekniset näkökohdat ja kliininen lupaus. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Basket P. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001;48: 211-21.