Ryan-vauva toimitetaan vaginaalisesti 11 tunnin kuluttua kalvojen ennenaikaisesta repeämisestä. Vaikka 1 viikko ennenaikainen, hän näyttää terveeltä ja hengittää ilman ahdistusta. Hänen 1 minuutin ja 5 minuutin Apgar-tuloksensa ovat molemmat 9.
noin 3 tuntia myöhemmin hänen hengitystaajuutensa nousee 66 henkäykseen minuutissa (BPM), mutta hänen ihonsa on edelleen vaaleanpunainen, kun hän hengittää huoneilmaa. Tuntia myöhemmin hän alkaa murista ja näyttää rintakehän vetäytymistä; hänen ihonsa on kirjava ja hänen kapillaarikapselinsa on hieman pienentynyt. Hänen hengitystaajuutensa laskee 55: een, ja hän vaikuttaa vähemmän aktiiviselta kuin ennen, jolloin lihaskunto on heikentynyt. Kun hoitaja tekee suoneniskun saadakseen näytteitä veriviljelmiä varten ja täydellisen verenkuvan (CBC), hän toteaa, ettei Ryan itke.
näiden arviointihavaintojen perusteella hoitaja pohtii, onko Ryanille kehittymässä infektio tai hengitysongelma. Toisaalta hän päättelee, että hänen oireensa eivät ole harvinaisia vastasyntyneiden—jopa joidenkin terveiden-keskuudessa. Kun hän ja muut hoitohenkilökunnan jäsenet tajuavat, että Ryanilla on verenmyrkytys, hänen tilansa voi olla peruuttamaton.
salakavalat merkit, jotka peittävät uhkaavan vaaran
vastasyntynyt sepsis on vakava bakteeri-infektio, joka voi aiheuttaa työkyvyttömyyden ja kuoleman. Huolimatta viimeaikaisista teknologisista edistysaskeleista sairaiden vastasyntyneiden hoidossa, sepsis on edelleen vakava vaara. Hoitamattomien pikkulasten kuolleisuus voi olla jopa 50 prosenttia.
jos sepsis havaitaan riittävän aikaisin, antibiootit voivat parantaa sen. Mutta monissa tapauksissa ensimmäiset merkit ovat asteittaisia ja hienovaraisia, eivätkä välttämättä herätä epäilyjä sepsiksestä—tai ne voivat jäädä havaitsematta. Tunnistaa varhaisia merkkejä ja estää septinen sokki ja kuolema, terveydenhuollon tarjoajien on saatava asiantuntija-arvio taitoja.
vastasyntyneen sepsiksen luokittelu
varhainen sepsis ilmaantuu tyypillisesti nopeasti ensimmäisen viikon aikana synnytyksen jälkeen. Myöhään alkava sepsis syntyy ensimmäisen viikon jälkeen.
B-ryhmän streptokokki-infektiot ovat yleisin vastasyntyneen verenmyrkytyksen aiheuttaja. Noin 10% – 30% raskaana olevista naisista, GBS-bakteerit kolonisoivat emättimen kanavan; sikiö voi saada sepsiksen, kun nämä bakteerit nousevat kohtuun raskauden aikana tai kun sikiö imettää infektoitua lapsivettä tai kulkee synnytyskanavan kautta.
myös muut kuin GBS-infektiot, kuten Escherichia coli, Haemophilus influenzae ja muut gramnegatiiviset bakteerit, voivat aiheuttaa vastasyntyneen verenmyrkytyksen.
sepsiksen kliiniset oireet
jokaisen vastasyntyneen päiväkodissa tai lähihoitoohjelmassa työskentelevän sairaanhoitajan on oltava taitava tunnistamaan nopeasti infektion merkit. Vastasyntyneet tulisi mieluiten arvioida varhaisen sepsiksen merkkien varalta ensimmäisten 24-48 tunnin aikana synnytyksen jälkeen. Vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä työskentelevien sairaanhoitajien on pysyttävä valppaina sepsiksen merkkien varalta koko lapsen sairaalassaolon ajan, joka voi kestää jopa useita kuukausia.
monet vastasyntyneet, joilla on varhain alkanut sepsis, näyttävät terveiltä syntyessään, mutta 2-3 tunnin kuluessa ne huononevat ja ne on asetettava hengityskoneeseen, hapettomina ja septisessä shokissa. Noin puolet sepsistä sairastavista vastasyntyneistä oireilee syntyessään.
vastasyntyneet, joilla on asteittaisia, hienovaraisia merkkejä, voivat aluksi näyttää vain ” ei voi hyvin.”Tai ne voivat vaikuttaa terveiltä aluksi, mutta sitten niissä on hitaasti eteneviä huolestuttavia hengitystieoireita, kuten lievä takypnea, pehmeä ähky, lievä takaisinveto ja etenevä syanoosi. Näitä oireita esiintyy kuitenkin myös monissa vastasyntyneiden hengityselinsairauksissa, kuten ohimenevässä takypneassa tai keuhkokuumeessa.
muita sepsiksen hienovaraisia oireita ovat alentunut lämpötila, heikentynyt reagointikyky, uneliaisuus, huono ruokinta, kalpea tai harmahtava iho ja huono Imeminen. Näitä löydöksiä esiintyy kuitenkin monilla terveillä vastasyntyneillä sekä niillä, joilla on esimerkiksi hypotermia, hypoglykemia ja hengitysvaikeuksia.
laboratoriomarkkerit sepsiksestä
vastasyntyneelle, jolla on merkkejä sepsiksestä tai suuri riski siihen, alustava tutkimus sisältää CBC: n, valkosolujen erittelyn ja verihiutaleiden määrän sekä veriviljelmät. Vaikka veriviljelmä on sepsiksen ainoa diagnostinen indikaattori, CBC: n tulokset auttavat varhaisessa arvioinnissa. Vastasyntyneen CBC: n tulkitseminen voi kuitenkin olla haastavaa, koska normaaliarvot vaihtelevat suuresti sekä raskausajan, painon ja poikkeavan iän mukaan. Kuitenkin alhainen valkosolujen (WBC) määrä (leukopenia), alhainen verihiutaleiden määrä (trombosytopenia), tai alhainen neutrofiilien määrä (neutropenia) osoittaa bakteremia. Neutropenia ja epänormaali epäkypsä neutrofiilien suhde kokonaiseen (I:T) ovat vahvoja infektion merkkiaineita laboratoriossa.
monilla vastasyntyneillä, joilla on sepsis, on myös metabolinen asidoosi, jonka pH on alle 7, 35. Tässä tilassa huono kudosten hapetus johtaa anaerobiseen aineenvaihduntaan ja maitohapon tuotannon lisääntymiseen. Metabolisen asidoosin merkkejä ovat kalpeus, huono perfuusio, hypotensio, takypnea ja takykardia.
vastasyntyneen Sepsisasteikon ymmärtäminen
kehitin vastasyntyneen Sepsisasteikon (Sos) auttamaan uusia hoitajia esineellistämään kliinistä havaintotietoa ja siten tarkemmin arvioimaan riskialttiita vastasyntyneitä. Tämä työkalu auttaa kuromaan umpeen kuilun uuden hoitajan kokemattomuuden ja sepsiksen varhaisen diagnoosin tarpeen välillä. Uskon, että se auttaa kaikkia hoitajia—uusia tai kokeneita-havaitsemaan sepsiksen sekä kliinisten oireiden että laboratoriotietojen avulla.
asteikko sisältää viisi laboratoriomarkkeria ja kahdeksan kliinistä sepsiksen indikaattoria. Kliinisiä indikaattoreita voidaan käyttää yksinään tai yhdessä laboratoriomarkkereiden kanssa. (Katso vastasyntyneen sepsiksen asteikko tämän artikkelin pdf-versiosta.)
huomaa, että toistuvaisarviointi on tärkeää. SOS-arvon voi toistaa tunneittain-tai useammin, jos lapsen tila heikkenee nopeasti, kuten sepsiksessä yleensä tapahtuu. Jos lapsen tila huononee, kuten nouseva SOS-pistemäärä osoittaa, ilmoita siitä välittömästi lääkärille tai vastasyntyneiden hoitajalle.
onko SOS luotettava ja pätevä?
luotettavuus-ja kelpoisuustesteissä todettiin, että vastasyntyneen SOS: n sisäinen johdonmukaisuus on 0,65 (hieman alhaisempi kuin suositustaso 0,70 uudelle asteikolle) ja risteytysten välinen luotettavuus 96,3%. Vaikka sen kasvot ja sisällön kelpoisuus olivat hyväksyttäviä, asteikon todettiin olevan epäspesifinen sepsiksen osoittamiseen, jonka Katkaisupiste oli 10. (Asteikko oli spesifinen sepsiksen osoittamiseen, kun katkaisupisteenä käytettiin 14. Päätin kuitenkin käyttää pienempää katkaisupistettä, jotta sepsistapauksia ei jää huomaamatta, koska sepsiksen hoitaminen on parempi hoitaa kuin jättää hoitamatta.
sama tutkimus osoitti, että hengitysvaikeuksista kärsivillä lapsilla oli korkeat SOS-pisteet (10 tai enemmän); alle 10-vuotiailla ei ollut sepsistä (negatiivinen ennustearvo 97%). Siten SOS on parempi määrittää puuttuminen vastasyntyneen sepsis kuin läsnäolo. Pistemäärä, joka pysyy alle 10: ssä, osoittaa, ettei vastasyntyneellä ole sepsistä. Vaikka vastasyntynyt SOS ei ennusta sepsistä, se voi auttaa sairaanhoitajia tunnistamaan sepsiksen kliinisen kuvion ja tulkitsemaan vastasyntyneen CBC.
vastasyntyneen SOS: n käyttäminen Baby Ryanin kanssa
katsotaanpa vielä Baby Ryania hänen sarjansa Sos-pisteiden valossa. Kolme tuntia synnytyksen jälkeen, kun hänen hengitystaajuutensa nousee 66 bpm: ään ja hänen ihonsa näyttää vaaleanpunaiselta, hoitaja antaisi hänelle 3 pistettä SOS: stä.
kun hänelle kehittyy rintakehän sisäänvetäytyminen, johon liittyy ähky (5 pistettä), kirjava iho (2 pistettä), hieman pienentynyt kapillaaritäyte (1 piste), hengitysnopeus 55 bpm (0 pistettä) ja vähentynyt lihaskunto (3 pistettä), hänen pisteensä nousevat 11 pisteeseen.
kun hoitaja ottaa verinäytteen CBC: tä ja viljelmiä varten ja toteaa Ryanin puutteellisen vasteen suonensisäiseen kipuun, hän nostaa tämän pistemäärää. Hänen nouseva Sos-pisteensä ensimmäisten 4 tunnin aikana synnytyksen jälkeen viittaa vahvasti verenmyrkytykseen.
nyt tutkitaan Ryanin laboratoriotuloksia: CBC: n mukaan valkosolujen määrä on 42 000 / mm3 (2 pistettä), ja neutrofiilien osuus on 33%, neutrofiilien 10%, metamyelosyyttien 2%, lymfosyyttien 45%, monosyyttien 5%, eosinofiilien 3% ja basofiilien 2%. Ryanin trombosyyttimäärä on 180 000/mm3 (0 pistettä)—reilusti yli normaalin tason 150 000 / mm3.
i:T-suhteen määrittämiseksi hoitaja jakaa Ryanin epäkypsien neutrofiilien (bändien ja metamyelosyyttien) määrän hänen neutrofiilien kokonaismäärällään. Absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC, jota kutsutaan myös neutrofiilien kokonaislukumääräksi) on neutrofiilien kokonaislukumäärä kerrottuna neutrofiilien prosenttiosuudella. Ryanin epäkypsä neutrofiilit ovat 12% hänen koko WBC; hänen koko neutrofiilien (bändit, metamyelosyytit, ja segmentoitu neutrofiilien) on 45%. Näin Ryanin I: T on 0,26 (12 χ 45), jolloin hänen Sos-tuloksensa on 3. ANC: n laskemiseksi hoitaja kertoo 45%: n (0,45) 42 000: lla/mm3; tulos on 18 900: lla/mm3 (0 pistettä)—mikä osoittaa, että Ryanilla on runsaasti neutrofiileja bakteeri-infektion torjumiseksi.
yhdistettynä hänen kliinisiin indikaattoreihinsa, nämä laboratoriotulokset antavat Ryanille yhteensä SOS-pisteet 21 (16 pistettä kliinisistä indikaattoreista ja 5 pistettä laboratoriolöydöksistä). Korkean SOS-pistemäärän perusteella hoitohenkilökunnan pitäisi siirtää hänet teho-osastolle ja aloittaa antibioottihoito heti.
haasteeseen vastaaminen
vastasyntynyt sepsis on tunnistettava ja hoidettava mahdollisimman varhain katastrofaalisen lopputuloksen välttämiseksi. Kuitenkin sen kliiniset oireet muistuttavat muiden vastasyntyneiden terveysongelmien oireita, ja monet laboratorioindikaattorit ovat riittämättömiä positiivisia ennustajia. Näiden haasteiden voittamiseksi suosittelen, että hoitajat ja muut terveydenhuollon tarjoajat käyttävät vastasyntynyttä SOS: ää.
Selected references
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. Neonatal sepsis, eMedicine. Elokuuta 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. Accessed 21 helmikuu 2008.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptokokki disease: revised guidelines from CDC. MMMWR. 2002;51(RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Accessed 21 helmikuu 2008.