lentäjä tunnettiin erittäin kyvykkäänä ja pikkutarkkana ja ”upseerina ja herrasmiehenä, jolla oli todella suuri kunnia”. 41-vuotiaana hän oli Yhdysvaltain armeijan ilmavoimien koelentäjien pääkoelentäjä ja oli lentänyt hieman alle 60 eri tyyppiä.
tämänpäiväinen lento oli nelimoottorinen prototyyppipommittaja, joka oli rakennettu vastaamaan ilmavoimien viimeisintä sopimusta laivojen torjuntakoneesta. Koneessa oli valmistajan koelentäjä ja kolme tarkkailijaa.
ei ole selvää, oliko se majuri Ployer ”Pete” Hill vai perämies Donald L. Putt, joka ei onnistunut irrottamaan Boeing Model 299: n puuskalukkoja. Eräässä raportissa kerrotaan, kuinka Boeingin koelentäjä Leslie R. Tower, joka oletettavasti tajusi virheen, yritti avata ne lentoonlähdössä, mutta ei saanut niitä kiinni tarkkailijan istuimeltaan.
heti nousun jälkeen 299 nousi yhtäkkiä pystyyn, nousi noin 200 jalkaan, pysähtyi, syöksyi maahan ja syttyi tuleen. Putt ja kaksi tarkkailijaa pelastautuivat loukkaantuneina. Ilmavoimien lentäjä, yliluutnantti Robert K. Giovannoli pelasti Hillin ja Towerin palavalta lentokannelta poikkeuksellisessa sankariteossa, mutta he kuolivat palovammoihinsa.
syy oli ilmeinen hylyssä. Tammikuussa 1936 Flight International ilmoitti, että turma johtui lentäjien noususta lukittujen hallintalaitteiden avulla.”Boeing, joka oli ollut suosikki tarjoamaan uutta pommikonetta, menetti sopimuksen 299: n maahansyöksyn myötä, mutta se pysyi suunnitelmassa ja ilmavoimat omaksuivat sen lopulta B-17: ksi. B-17-koneita valmistettiin toisen maailmansodan aikana yli 12 500 kappaletta, ja niitä lensivät lähinnä siviilielämästä poimitut nuoret miehet, joilla ei ollut aiempaa ilmailukokemusta. Armeija koulutti heidät lentämään jättimäisiä pommikoneita muodostelmassa käyttäen apunaan useita tarkistuslistoja.
’tärkein tehtävä tarkistuslista on varmistaa, että miehistö oikein määrittää koneen lennon, ja ylläpitää tätä tasoa koko lennon ja jokaisella lennolla,” kirjoitti NASA human factors tutkija Asaf Dagani, (Earl Wiener) hänen uraauurtava 1990 tutkimus Human Factors of Flight-Deck tarkistuslistoja: normaali tarkistuslista.
Daganin mukaan tarkistuslistan käyttö oli erityisen tärkeää lentoonlähdössä, lähestymisessä ja laskussa. ”Vaikka nämä segmentit käsittävät vain 27 prosenttia keskimääräisestä lennon kestosta, ne aiheuttavat 76,3 prosenttia rungon menetyksistä”, hän sanoi.
Dagani listasi kahdeksan tavoitetta tarkistuslistojen käytölle. Hän sanoi tarkistuslistat:
- auta ohjaajaa muistamaan koneen konfigurointiprosessi
- luo vakiomuotoinen perusta ilma-aluksen kokoonpanon tarkastamiselle, joka estää ohjaamomiehistön psyykkisen ja fyysisen kunnon pienenemisen
- tarjoaa sopivat sekvenssit moottorien Liikkeille ja silmien kiinnityksille ohjaamon paneeleissa
- tarjoavat peräkkäiset puitteet ohjaamon sisäisten ja ulkoisten toimintavaatimusten täyttämiseksi
- parantaa ryhmän (miehistön) konseptia kone, joka pitää kaikki miehistön jäsenet ”ajan tasalla”
- määrää jokaisen miehistön jäsenen tehtävät, jotta voidaan helpottaa miehistön optimaalista koordinointia sekä ohjaamon työmäärän loogista jakautumista
- , toimii laadunvalvontavälineenä, jonka lennonjohto ja hallituksen sääntelyviranomaiset käyttävät ohjaajia ohjatessaan konetta lentoa varten.
mahdollistaa miehistön jäsenten keskinäisen valvonnan (ristiintarkastuksen)
Tarkistuslistat voivat olla erittäin tehokkaita. Kirjailija ja kirurgi Atul Gawande laati yksinkertaisen kirurgiryhmän viestinnän tarkistuslistan käytettäväksi leikkaussaleissa. ”Toteutimme sen kahdeksassa sairaalassa. Komplikaatioiden keskimääräinen väheneminen oli 36 prosenttia, hän kertoi Harvard Business Review-lehdelle. ”Vähennimme kuolemantapaukset lähes puolella, ja kaikki tulokset ovat tilastollisesti merkittäviä.”
vaikuttavista tuloksista huolimatta Gawande löysi vastustusta tarkistuslistalleen joidenkin kirurgien ja sairaaloiden keskuudessa. Tarkistuslistan käyttö on paremmin vakiintunut ilmailussa, mutta tarkistuslistan käyttämättä jättäminen on valitettavan yleinen tekijä onnettomuusilmoituksissa.
Australian Transport Safety Bureau (ATSB) julkaisi kattavan katsauksen tarkistuslistan käyttöön vaikuttavista tekijöistä raportissaan Beechcraft Super King Air 200-koneen maahansyöksystä Essendonissa helmikuussa 2017.
aikaisempia tutkimuksia arvioidessaan ATSB nimesi neljä syytä, miksi tarkistuslistoja ei aina täytetä:
asenne: Hawkins (1993) korosti, että ”luultavasti suurin vihollinen virheetön, kurinalainen tarkistuslista käyttö on asenne-motivaation puute … käyttää tarkistuslista tavalla sitä tulisi käyttää”.
Dagani myönsi, että suhtautuminen tarkistuslistoihin oli ongelma, ja sanoi näin. ”Tarkistuslistan on perustuttava hyvin” nykyiseen ” toimintaympäristöön, ja toiminnanharjoittajan on ymmärrettävä sen merkitys järkevästi sen sijaan, että se katsottaisiin häiriötehtäväksi.”
häiriötekijät ja keskeytykset: Häiriötekijät ja keskeytykset voivat aiheuttaa häiriötä tarkistuslistan jaksottaiseen kulkuun. Tämä ei tarkoita ainoastaan sitä, että lentäjän on muistettava kyseisen häiriön sijainti, vaan se voi myös johtaa tarkistuslistan virheeseen tai laiminlyöntiin.
odotus ja käsitys: kun sama tehtävä suoritetaan toistuvasti, kuten tarkistuslista, prosessi muuttuu automaattiseksi. Käyttäjä luo henkisen mallin tästä tehtävästä, ja kokemuksen myötä tästä mallista tulee jäykempi, mikä johtaa nopeampaan tiedon käsittelyyn ja kykyyn jakaa huomiota. Vaikka tämä lopulta vähentää käyttäjän työmäärää, tämä malli voi säätää tai jopa ohittaa ”nähdä, mitä on tottunut näkemään”.
Degani & Wiener haastatteli useita lentäjiä, jotka kommentoivat nähneensä tarkistuslistan kohdan sopimattomassa tilassa, mutta kokivat sen olevan oikeassa tilassa. Esimerkiksi laskusiivekkeet asetettiin nollaan, mutta lentäjä havaitsi niiden olevan 5°: n asennossa, koska he odottivat näkevänsä tämän.
näin kävi Spanairin lennon 5022 tapauksessa. Kun laskusiivekkeitä ei ollut asetettu lähtölaskennan jälkeiseen tarkistuslistaan, miehistö kävi läpi lentoonlähtöohjeet (taksi) ja lentoonlähtöä koskevat tarkistuslistat (mukaan lukien viimeinen vaihe), mutta ei huomannut, että laskusiivekkeet olivat ylhäällä. McDonnell Douglas MD-82 syöksyi maahan surmaten 154 koneessa olleista 172: sta.
Aikapaineet: tarkistuslistan suoritusnopeus voi vaikuttaa tarkastuksen tarkkuuteen. Jos lentäjä esimerkiksi skannaa tarkastettavan kohteen nopeasti aikapaineiden vuoksi, pilotin havaintotarkkuus heikkenee ja virheen mahdollisuus kasvaa.
dismukesin ja Bermanin laajassa hyppypaikkahavaintotutkimuksessa havaittiin 899 poikkeamaa 60 lennolla, joista 22 prosenttia liittyi tarkistuslistan käyttöön. Tarkistuslistapoikkeamat liittyivät lähinnä lennon Pre-taxi -, taxi-out -, laskeutumis-ja lähestymisvaiheisiin.
he löysivät kuusi poikkeamaa.
Virtaustarkastus suoritetaan lukemana: normaalit tarkistusluettelomenetelmät edellyttävät yleensä lentäjien tarkistavan ja / tai asettavan kohteet järjestykseen tai virtaukseen. Kun tämä virtaus on suoritettu, tarkistuslista suoritetaan sen varmistamiseksi, että kriittiset kohteet ovat toimineet oikein. Jos virtausta ei kuitenkaan suoriteta ja vain tarkistuslista on valmis, tarkistusluetteloon kuulumattomat kohdat jätetään pois.
vastaaminen katsomatta: kirjoittajat kuvasivat kaksi tilannetta, joissa näin voi käydä. Ensimmäinen on se, kun lentäjä vastaa muistista, että on äskettäin asettanut tai tarkistanut kyseisen kohteen osana virtausta. Periaatteessa nykytilanne voidaan sekoittaa aiempaan. Toiseksi lentäjä voi katsoa suoraan tarkastettavaa kohdetta, mutta havaita sen olevan oikeassa asennossa, kun se ei ole. Lentäjä voi vastata katsomatta tottumuksesta tai aikapaineessa.
Tarkistuslista on jätetty pois, suoritettu väärin tai suoritettu puutteellisesti: ohjaajan vastaus on muotoiltu väärin, yksi tai useampi osa moniosaisesta vastauksesta on jätetty pois tai yhdistetty yhdeksi vastaukseksi tai tarkistuslista ei ole täysin verbaalinen. Tutkimuksessa havaittiin, että vaikka joissakin tapauksissa tarkistuslista siirrettiin myöhemmäksi ja unohdettiin myöhemmin, toisissa tapauksissa tarkistuslista keskeytyi ulkoisten vaikutusten vuoksi ja jokin kohta jätettiin huomiotta. Sen sijaan monesti jokin kohta jätettiin pois, kun mitään ulkoista häiriötä ei ilmennyt.
tarkistuslistan huono ajoitus: tarkistuslista tehdään väärään aikaan tai ajankohtaan, joka häiritsi tärkeämpiä tehtäviä, tai se oli itse aloitettu virheellisenä ajankohtana.
muistilista suoritetaan muistista: Kuten Degani & Wiener (1990) totesi, kun lentäjä on suorittanut tarkistuslistan monta kertaa, suorituksesta tulee lähinnä automaattista, nopeaa ja sujuvaa, ja se vaatii minimaalista kognitiivista ponnistelua. Jokaisen tarkistuslistan lukemiseen pakottaminen voi olla kiusallista, vaivalloista ja aikaa vievää. Siksi lentäjät saattavat olla taipuvaisia tekemään tarkistuslistan muistista eikä fyysisestä tarkistuslistasta.
tarkistuslistojen aloittamatta jättäminen: Tarkistuslistan käynnistämättä jättäminen voi johtua häiriötekijöistä, muista kilpailevista vaatimuksista ohjaajan huomion kohdistamiseksi tai olosuhteista, jotka pakottavat suorittamaan toimenpiteet epäsäännöllisesti.
tarkistuslistan suunnittelu
intuitiivisesti tarkistuslistan pituudella ja sen käytön kurinalaisuudella on oltava jokin yhteys. Ilmailun historian aikana muistilistat ovat paisuneet ja kutistuneet. Monimutkaisuuden kaikkien aikojen ennätyksen haltija jäänee Convair B-36: ksi.
tämän 10-moottorisen kylmän sodan strategisen pommikoneen valmistaminen tehtävää varten kesti maahenkilökunnalta kuusi tuntia, minkä jälkeen lentohenkilökunnalla kesti vielä tunti 600 kappaleen esilentotarkastukseen. Automaatio ja ymmärrys siitä, että turvallisuus ja yksinkertaisuus liittyvät toisiinsa, ovat johtaneet siihen, että nykyaikaisten lentokoneiden tarkistuslistat kutistuvat. Esimerkiksi lentokoneissa, joissa on Garminin G1000-Lasipaneeli, on mahdollisuus saada lentokoneen Strobe-majakka käynnistymään automaattisesti moottorin käynnistyessä, jolloin tarkistuslistasta poistetaan kohta.
lääkärien tarkistuslistojen puolestapuhuja Gawande sanoo, että tarkistuslistoja on hyviä ja huonoja. ”Huonot tarkistuslistat ovat epämääräisiä ja epätarkkoja. Ne ovat liian pitkiä, niitä on vaikea käyttää, ne ovat epäkäytännöllisiä. Niitä tekevät pöytälaatikkojoukot, joilla ei ole tietoa tilanteista, joissa niitä on tarkoitus käyttää. He kohtelevat työkaluja käyttäviä ihmisiä tyhminä ja yrittävät vääntää joka ikisen askeleen. Ne pikemminkin sammuttavat ihmisten aivot kuin kiihottavat heitä.”
” Hyvät tarkistuslistat sen sijaan ovat tarkkoja. Ne ovat tehokkaita, ytimekkäitä ja helppokäyttöisiä vaikeimmissakin tilanteissa. He eivät yritä lausua kaikkea—tarkistuslista ei voi lentää lentokoneella. Sen sijaan ne muistuttavat vain kaikkein kriittisimmistä ja tärkeimmistä vaiheista—niistä, jotka jopa niitä käyttävät korkeasti koulutetut ammattilaiset voisivat jättää väliin. Hyvät tarkistuslistat ovat ennen kaikkea käytännöllisiä.”
Final check: the killer items
tästä tarinasta on kaksi oppia. Ensimmäinen, tietenkin, on käyttää tarkistuslistoja. Mutta ole tietoinen siitä, että miten käytät niitä on myös tärkeää. Ne vähentävät, mutta eivät poista ihmisen suorituskyvyn vaihtelua.
toinen on se, että tarkistuslistat on suunniteltava hyvin, ei ostoslistoiksi kaikesta, mitä ehkä pitää tehdä, vaan virheansoiksi, pienemmälle valikoimaan asioita, jotka voivat tappaa.
Jatkoluku
tänä päivänä ilmailussa. Lokakuuta 1935. Katso: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archive. Katso: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Henry Holt and Company, New York.
