A székrekedésben szenvedő betegek kezelése

sürgős üzenet: a székrekedés súlyos – akár életveszélyes-etiológiák jele lehet. Miután a nem jóindulatú okokat kizárták, hangsúlyt kell fektetni az evakuálásra, valamint az étrendi és életmódbeli változtatásokra a megismétlődés megelőzése érdekében.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS és Peter Rosen, MD

Bevezetés
a székrekedés gyakori panasz, amely évente körülbelül 2,5 millió orvoslátogatást jelent. Egyre nehezebb megszerezni a gyors találkozót az alapellátási orvossal, ezek közül a betegek közül egyre többen használják a sürgősségi ellátást.

bár leggyakrabban gyermekeknél, nőknél és 70 évesnél idősebb betegeknél fordul elő, a valóság az, hogy a legtöbb ember valamikor székrekedést tapasztalt. Ez egy gyakori és gyakran jóindulatú panasz, amelyet könnyű figyelmen kívül hagyni, mint kisebb kellemetlenséget. Mindazonáltal az etiológiák széles skálájához kapcsolódik, beleértve néhány súlyos problémát is; a hatékony terápia megkezdését a lehetséges tényezők megszüntetésével kell kezdeni.

a székrekedés ritka, forma, diffiocult-to0pass széklet. Az obstipáció a széklet vagy a flatus átjutásának képtelensége.

mivel a székrekedés gyakran egy fontosabb alapbetegség tünete, tisztázni kell a beteggel a tényleges jellemzőket, például a gyakoriságot, hogy ezek hogyan változnak más kapcsolódó tünetektől, mint például fájdalom, vérzés, feszültség, hányinger, hányás és fogyás. A beteg hirtelen új tüneteként a székrekedésnek növelnie kell a nem jóindulatú etiológiák aggodalmát, és nem szabad feltételezni, hogy önálló entitás.

a súlyos és esetleg életveszélyes etiológiák kizárása elengedhetetlen. Egyéb kapcsolódó tünetek nélkül azonban a székrekedés empirikus kezelése és járóbeteg-értékelése általában megfelelő.
a sürgősségi ellátásban a funkcionális székrekedés kezelésének céljai a kezdeti evakuálásra és a kiújulás megelőzésére összpontosítanak. Az étrendi és életmódbeli változásokra vonatkozó oktatás gyakran indokolt.

számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre; sajnos ezeknek a gyógymódoknak sokára nincs jó bizonyíték. A legerősebb bizonyítékok alátámasztják az ömlesztett formáló szerek, például a psyllium és az ozmotikus szerek, például a polietilénglikol hatékonyságát.1

klasszikusan a krónikus székrekedést a római kritériumok határozták meg, amint azt az 1.2 táblázat mutatja
a székrekedés meghatározása a beteg egyszerű panaszától a csökkent bélmozgás gyakoriságától a gasztroenterológusok összetettebb és specifikusabb Római kritériumaiig terjedhet.

· szilárd széklet hetente 2 alkalommal legalább 2 hétig, és nincs bizonyíték vagy szerkezeti, endokrin vagy anyagcsere-betegség

patofiziológia

székrekedés általában multifaktoriális probléma. Gyakran társul alacsony élelmi rost, nem megfelelő folyadékbevitel, mozdulatlanság vagy ülő életmód. Az étrend és a napi rutin változásai, például az utazás, a terhesség vagy az életmód egyéb változásai szintén székrekedéshez vezethetnek. Van, azonban, minimális bizonyíték az irodalomban e tényezők közül sok tényleges hozzájárulásáról.3

a székrekedést gyógyszerek is okozhatják – a legfontosabb elkövető az opiátok–, vagy olyan kóros folyamatok, mint a tömeg vagy a szűkület, valamint neurológiai és kötőszöveti rendellenességek. Gyakran feltételezik, hogy a csecsemők székrekednek, amikor úgy tűnik, hogy megfeszülnek; ezt csecsemő dyschezia-nak nevezik. Ez a körülmény inkább szülői megnyugtatást igényel, mint kezelést. Idősebb gyermekeknél az etiológia valószínűleg magában foglalja a WC-képzést, az étrend megváltoztatását és a bélszokások megzavarását, például az iskolába való belépést.
a 2.táblázat és a 3. táblázat a székrekedés számtalan további etiológiáját mutatja.

diagnózis
történelem
kezdetben fontos meghatározni, hogy pontosan mit jelent a beteg a “székrekedés” panaszával.”Egyes betegek székrekedésre panaszkodnak, amikor obstipációt jelentenek, mások pedig a széklet állagának megváltozására használják a kifejezést.

a lehető legnagyobb mértékben tisztázza a széklet tényleges gyakoriságát és jellegét, valamint azt, hogy van-e különbség a beteg normál mintázatától. Próbáljon különbséget tenni az akut és a krónikus állapotok között. Érdeklődjön a tünetek időtartamáról, gyakoriságáról és progressziójáról.

a krónikus székrekedés szigorúan meghatározható a Római kritériumokkal, amint azt korábban megjegyeztük, de lazábban meghatározható három hónapnál hosszabb tünetekként is.5 bár a krónikus székrekedés leggyakrabban jóindulatú, és empirikusan kezelhető kiterjedt munka nélkül, fontos meghatározni, hogy a közelmúltban milyen változások vezettek a beteg gondozásához.

az akut székrekedéssel kapcsolatos panaszok gyakran aggasztóak a bélelzáródás diagnosztizálása szempontjából, de ha ez a tünetek bemutatásával és képalkotó vizsgálatokkal kiküszöbölhető, a legtöbb biztosító munka járóbeteg alapon végezhető. Az aggályokat felvető panaszok a következők:

• hányinger és hányás
• képtelenség átjutni a flatuson (obstrukcióra utal)
• hasi fájdalom
• láz
• hematochezia
• friss fogyás
• a kórtörténetben jelentős gastrointestinalis (GI) betegség szerepel, mint például mint regionális bélgyulladás.

ha a GI története indokolt, akkor tartalmaznia kell:

• étrend, beleértve az aktivitási szintet
• fizikai aktivitási szint
• hasonló panaszok története
• hashajtó használat
• hasi műtét
• divertikulózis
• irritábilis bél szindróma
• gyulladásos bél betegség
• gasztrointesztinális betegség családi anamnézisében

a rendszerek teljes áttekintése felfedheti a panasz tényleges okait okozó egyidejű betegségeket.
figyeljen a szisztémás panaszokra vagy egyéb tünetekre, amelyeket a beteg nem társíthat a GI tüneteivel. Például:

• a hideg intolerancia, a haj és a bőr megváltozása és a fáradtság arra utal, hogy a hypothyreosis lehet a tényleges oka.
• a testsúlycsökkenés oka lehet rosszindulatú daganat vagy felszívódási zavar.
• a fáradtság és a sápadtság vérszegénységre utalhat.

érdeklődjön az új gyógyszerekről és az adagolási változásokról, az étrendi változásokról, a pszichológiai tényezőkről, mint például a munka vagy a családi stressz, és az utazás. Gyermekgyógyászati betegek esetében kérdezze meg a képlet változásait, a szilárd ételek előrehaladását, a fájdalmas székletürítés tüneteit, a WC-képzést, valamint az iskolába vagy napközi ellátásba való belépést. Fizikális vizsgálat a betegnek összességében viszonylag jónak kell lennie, normális életjelekkel. Minden rendellenes életjelet meg kell vizsgálni, mielőtt a különbséget csak székrekedésre szűkítenék.

értékelje a hasat a gyengédség, a sérv, a hasi tömeg, a puffadás, a műtéti hegek vagy a peritoneális jelek bizonyítékai szempontjából. Sajnos a hasi vizsgálat gyakran normális, még súlyos etiológiával is. Magas gyanakvási index fenntartása, ha fontos történelmi jellemzők, valamint bármilyen abnormális hasi vizsgálati jellemző van jelen.

a rektális vizsgálat hasznos a rektális daganatok, a széklet behatolása, a rektális tónus, a bruttó vagy okkult vér, a repedések és az aranyér kimutatására.
diagnosztika
a krónikus tünetek panaszainak diagnosztikai vizsgálataira nincs szükség sürgősen, ezeket az alapellátó orvos vagy a gasztroenterológus a nyomon követés során beszerezheti.6

kivételek lennének az akut tünetekkel kapcsolatos további betegek, amint azt korábban említettük. Az ilyen körülmények között hasznos tanulmányok a következők:

• hemoccult tesztelés
• hasi sima képalkotó vizsgálatok az obstrukció (amint azt a levegő-folyadék szintje és a bél kitágult hurkai bizonyítják) vagy a széklet terhelésének értékelésére
• számítógépes tomográfia (CT) kontraszttal vagy anélkül
• teljes vérkép anémia értékelésére
• metabolikus panel vagy más kémiai anyagok pancreatitis vagy hepatitis keresésére, valamint a hozzáférési hidratáció és a vesefunkció.

áttétel
jellemzően azokat a betegeket, akiknek székrekedésre korlátozódó panaszai vannak, súlyos egyidejű betegség jele nélkül, tünetileg kell kezelni, az alapellátás orvosához történő beutalással az esetleges diagnosztikai vizsgálatok nyomon követése érdekében.

a korábban felsorolt teszteken kívül más vizsgálatok is lehetnek kolonoszkópia, bárium beöntés, rektális barosztatikus vizsgálat, ballon kiutasítási vizsgálat, sőt szakrális soha stimuláció. Nyilvánvaló, hogy ezek túlmutatnak a sürgősségi ellátás klinikáján, és nyomon követés útján kell megszerezni őket.

kezelés
az izolált székrekedés kezelésének célja sürgős ellátásban a kezdeti gyógyszerészeti béltisztítási rendre összpontosít, amelyet a megfelelő rost-és folyadékbevitel hangsúlyozása követ, valamint a fokozott fizikai aktivitás a rendszeres bélrendszer fenntartása érdekében. (Lásd 4. Táblázat).

ha a reverzibilis kiváltó ok nem látható a kezdeti megjelenéskor, a nyomon követés fontos az elsődleges etiológia vizsgálatához és kezeléséhez. Székletürítés esetén kézi diszimpakciót kell végrehajtani. A beöntések gyakran nem működnek jól az érintett székletnél, és bár a feladat kellemetlen az orvosi személyzet számára és fájdalmas a beteg számára, a kézi diszimpakció lehet az egyetlen módszer a beteg visszatérésére a normál rendszeres bélmozgás útján. Ezt gyógyszeres kezelésnek kell követnie, amelyből általában az ömlesztett rostot tolerálják a legjobban.

ha a betegnek bélelzáródás jelei és tünetei vannak, a betegnek értékelésre van szüksége az ED-ben, valamint sebészeti konzultációra. Ha lehetséges a helyszínen az átvitel előkészítése közben, és ha szükséges, kezdje el az IV folyadékpótlást normál sóoldattal, gyermekek esetében 20 cc/kg gyors bolusban, felnőttek esetében pedig 100 cc-500 cc, a lehetséges komorbiditások figyelembevételével, nasogastricus dekompresszióval együtt. Ha a nem akadályozott betegeket gyógyszerekkel tölti ki, győződjön meg róla, hogy megértik, milyen jelek és tünetek szükségesek a sürgősségi osztályhoz való visszatéréshez.

ömlesztett formáló szerek
ezek a szerek növelik a tömeget és serkentik a perisztaltikát a vastagbél kitágulása révén. Az opciók közé tartozik a psyllium (Metamucil), a kalcium-polikarbofil (FiberCon), a metil-cellulóz (Citrucel) és a búzakorpa. Csak a psyllium hatékonyságát támasztják alá megfelelően bizonyítékok.5

mindezek a termékek megfelelő folyadékbevitelt igényelnek a hatékonyság érdekében. Az adagok 15 g-tól 60 g rostig terjednek, naponta ajánlott nyolc pohár vízzel. A kezdeti kezelést követően étrendi rostforrásokat kell javasolni a rendszeres bélszokások fenntartásához; ezek közé tartoznak a teljes kiőrlésű kenyerek és gabonafélék, hüvelyesek, diófélék, gyümölcsök és zöldségek.

lágyítók/Székletlágyítók
Székletlágyítók, például dokuzát-nátrium (Colace) is rendelkezésre állnak, de úgy tűnik, hogy kevésbé hatékonyak, mint a psyllium.6
mind az ömlesztett formáló szerek, mind a székletlágyítók káros hatásai minimálisnak tűnnek, de magukban foglalják a puffadást és a görcsöket.
ozmotikus hashajtók
a polietilénglikol (PEG ), a laktulóz, a magnézium-citrát és a magnézium-hidroxid (magnézia tej ) szintén hatékonynak bizonyult.6 Ezek a szerek folyadékot szívnak be a bélbe, fokozva a vastagbél feszülését és a perisztaltika stimulálását.PEG kimutatták, hogy biztonságos, és a leghatékonyabb megoldás, és jól tolerálható gyermekgyógyászati betegeknél.7-9 káros hatások általában enyhék, és közé tartozik a görcsös és puffadás. A Mom és a magnézium-citrát elektrolit rendellenességeket (különösen hypermagnesemia) okozhat, különösen gyermekeknél és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

stimulánsok/irritáló anyagok
a Senna (Senakot, ex-lax) és a biszakodil (Dulcolax) stimulálják a gyomor-bél motilitását, valamint növelik a víz szekrécióját. A myentericus plexusra gyakorolt krónikus hatás miatt csökkent motilitás kockázata javasolt, és a hosszú távú alkalmazás általában nem ajánlott, de kevés tanulmány bizonyította ezt a következményt.1 stimulánsok nem ajánlottak csecsemők számára. Idősebb gyermekeknek adhatók, de inkább a refrakter esetekben részesítik előnyben, mint a kezdeti kezelést.10 a biszakodil kúp formájában is kapható olyan betegek számára, akik nem képesek szájon át tolerálni a gyógyszereket.

enyhe, nem farmakológiai, de hasznos stimuláns a párolt szilva. A beteg fél tucattal kezdheti, és napi hatszor növelheti a napi fogyasztást, amíg a bélmozgás meg nem kezdődik. Hasznosak abban is, hogy segítsék a beteget a rendellenes bélszokások átképzésében a bélmozgás egy adott napszakban.

beöntések
a beöntések, beleértve a meleg vizet is, vastagbélfeszülést okoznak és lágyítják a székletet. A nátrium-foszfát beöntések (flotta) ozmotikus tulajdonságokkal is rendelkeznek, és víz-és elektrolit zavarokat okozhatnak, mint például a hiperfoszfatémia és a hypocalcaemia.11, 12 A klinikai környezetben végzett beöntéseket általában tűzálló vagy súlyos esetekre tartják fenn, kézi székletzavarral együtt.

a beöntés pszichológiailag is nehéz a gyermekek számára, akik gyakran nem értik a célt. Sok gyermek, különösen a 3-6 év körüli fiatal fiúk, különféle pszichológiai okokból önként elnyomják bélmozgásukat, például a túlságosan lelkes WC-képzéssel szembeni ellenállás, a WC-k otthoni használatától való félénkség, makacs hajlandóság WC-képzésre, és hatalmi harcok a szülővel. A beöntést büntetésnek tekinthetik, ami súlyosbíthatja a problémát.

Alternatív megoldásként ezeknek a gyerekeknek előnyös lehet az aszalt szilva, valamint a sikeres bélmozgás pozitív megerősítése, valamint a “baleset” büntetésének óvatos elkerülése.”Gyakran a társaikra gyakorolt nyomás az iskolában még hatékonyabb, mint az otthoni erők a WC-képzésben.

kenőanyagok
kenőanyagok, például ásványi olaj, szájon át, hasznos lehet, ha a székrekedés másodlagos fájdalmas rektális elváltozások, például repedések vagy tályogok. Az ásványi olaj aspirációjának kockázatának minimalizálása érdekében körültekintően kell eljárni ezeknek a gyermekeknek és idős betegeknek a beadásakor.

diszpozíció
a súlyos és azonnali életveszélyes etiológiákat figyelembe kell venni; ha a sürgősségi klinikán nem zárható ki, a beteget sürgősségi osztályra kell szállítani. A műtéti konzultációval történő átadás és befogadás az obstrukció bizonyítékaira, valamint az azonnali értékelést vagy beavatkozást igénylő szisztémás betegségekre vonatkozik.

a korai nyomon követés fontos a legtöbb más beteg számára, például azoknál, akiknél a szisztémás betegség bizonyítéka nem igényel azonnali figyelmet, valamint azoknál a betegeknél, akiknek refrakter tünetei vannak. A lemerült betegeket tájékoztatni kell arról, hogy miért kell azonnal orvoshoz fordulni (például növekvő fájdalom, hányás és egyéb, a korábban felsorolt tünetek), valamint életmódbeli változások a jövőbeni problémák megelőzése érdekében.

lehetséges szövődmények, ha a tünetek továbbra is kezeletlenek, közé tartozik az aranyér prolapsusa, vagy a megerőltetés következtében fellépő inguinalis vagy femoralis herniák kialakulása, anális repedések, rektális prolapsus, széklet impaction, obstrukció, bél ál-obstrukció, megakolon és szigmoid volvulus.

összefoglaló
a székrekedés nagyon gyakori gyomor-bélrendszeri panasz, amelyet a sürgősségi klinikán hallottak. Az etiológia azonosítása ebben a környezetben nem mindig lehetséges, vagy praktikus. Fontos megkülönböztetni a kialakuló betegségfolyamatokat azoktól, amelyek tünetileg kezelhetők és járóbeteg alapon nyomon követhetők.

1. Ramkumar D, Rao SS. A krónikus székrekedés hagyományos orvosi terápiáinak hatékonysága és biztonságossága: szisztémás áttekintés. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Székrekedés. In: Marx JA, Szerk. Marx: Rosen sürgősségi orvosi koncepciói és klinikai gyakorlata. 6. Kiadás. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FW. A székrekedés etiológiai tényezői: a tudományos bizonyítékok áttekintése. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tintinalli JE. Sürgősségi Orvoslás: Átfogó Tanulmányi Útmutató. 6. Kiadás. New York: McGraw-Hill, 2004: 557.oldal.
5. American College of Gastroenterology krónikus székrekedés Munkacsoport. Bizonyítékokon alapuló megközelítés a krónikus székrekedés kezelésére Észak-Amerikában. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. A hasi radiográfia diagnosztikai értéke székrekedéses gyermekeknél: szisztémás áttekintés. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar a, Lemann M, Ferguson a, et al. Alacsony dózisú polietilén-glikol elektrolit oldat összehasonlítása laktulózzal krónikus székrekedés kezelésére. Megérzés. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM és munkatársai. Polietilén-glikol 3350 plusz elektrolitok krónikus székrekedés esetén gyermekeknél: kettős vak, placebo-kontrollos, crossover vizsgálat. Arch Dis Gyermek. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. A polietilénglikol hashajtó és a placebo összehasonlítása a székrekedést okozó gyógyszerek székrekedésének enyhítésére. Dél-Med J. 2007; 100 (11): 1085-1090.
10. komp, GD. Az akut székrekedés megelőzése és kezelése csecsemőknél és gyermekeknél. UpToDate 2005. Elérhető: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Szisztémás áttekintés: a nátrium-foszfát beöntés káros hatásai. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui A, gólya CM. Súlyos hiperfoszfatémia és hypocalcaemia foszfáttartalmú flotta gyermekgyógyászati beöntés rektális beadását követően. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

sürgősségi orvosi előadó A Beth Israel / Deaconess Medical Center, Az Arizonai Egyetem, UC San Diego és Tanácsadó Testület tagja a Journal of emergent Care Medicine