a versenysportolókban a jelenlegi gyakorlati ajánlások alapjainak szisztematikus áttekintése

Bevezetés

általánosan elfogadott, hogy a versenysportra törekvő egyéneknek részvétel előtti kardiovaszkuláris értékelésen kell átesniük.1 Mindazonáltal a leendő sportolók optimális szűrési stratégiája megoldatlan marad.2,3 továbbá, amint arra a 36. Bethesda konferencián is rámutattak, 4 a sporttal kapcsolatos káros egészségügyi problémák szempontjából nagy kockázatnak kitett személyek azonosítására vonatkozó közzétett ajánlások elsősorban az ésszerűnek tűnő szakértői konszenzuson alapulnak.4

mivel aggodalomra ad okot, hogy a fizikai erőfeszítés potenciálisan veszélyes tachyarrhythmiákat válthat ki, a részvétel előtti szűrés elsősorban a tachycardia érzékenységére összpontosított. A bradyarrhythmiák kevesebb figyelmet kaptak, mivel feltételezhetően kevésbé valószínű, hogy kockázatot jelentenek a fizikai aktivitás során.

a vizsgálat célja az volt, hogy értékelje a ‘3 s’ szívszüneti küszöböt körülvevő bizonyítékokat. Ennek érdekében rendszeresen áttekintettük a közzétett szakirodalmat, amely az aktív képzett sportolók szívszüneteinek dokumentálására, és ha rendelkezésre áll, az azt követő nyomon követésére vonatkozik.

módszerek

ez a jelentés 2013 decembere és 2014 decembere között végzett szisztematikus irodalmi kutatáson alapul. A közzétett anyagok esettanulmányokat, valamint prospektív és retrospektív vizsgálatokat tartalmaztak, amelyekben sportos egyéneknél szívszüneteket azonosítottak. Csak azokat a kiadványokat vették figyelembe, amelyekben a teljes szöveg áttekinthető volt. Felülvizsgálati cikkeket használtak annak biztosítására, hogy irodalmi kereséseink teljesek legyenek, de nem használták fel az adatok felhalmozására. A keresésekre nem vonatkoztak nyelvi korlátozások.

adatbázisok keresett ez a jelentés tartalmazza Embase (1980–) és Ovid Medline (1950–). Az adatbázis-keresések során kezdetben a következő MeSH kifejezéseket használták: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp. ez a kombináció négy cikket eredményezett. Ezután felülvizsgált Keresési háló kifejezést alkalmaztak: Asystole.mp & athlete.mp összesen 11 publikáció jelent meg. Ezt követően a MeSH kifejezés: Cardiac.mp & pause.mp 473 cikk született.

a fent leírt keresések összesen 488 cikket eredményeztek. Ez a csoport beépítette az összes cikket, amelyet korábban a szerzők találtak, valamint azokat, amelyek a hivatalos keresések megkezdése előtt szerepelnek a személyes fájljaikban.

eredmények

a fent leírtak szerint azonosított 11 publikáció által felölelt vizsgálati populáció 194 egyedből állt, akiknek 10,8% – a női sportoló volt. Az ilyen tárgyak által gyakorolt sport magában foglalta az úszást, a hosszú távú futást, a sífutást és a síelést, a focit, a kenuzást, a hegymászást, a testépítést, a kosárlabdát, a biatlont és a kerékpározást. Ezen sportolók többsége aktív edzésen vett részt, és rendszeresen intenzív szinten versenyzett abban az időben, amikor a szívszünetekről szóló eredeti jelentéseket megkapták.

a vizsgálati populáció, nem meglepő módon az atlétikai hátterét tekintve, általában nagyon egészséges volt, nem volt korábbi kórtörténete aggodalomra ad okot. Az egyéb klinikai jellemzőket az 1. táblázat sorolja fel.5-15

ezekben a jelentésekben a szívmegállás adatai Holter monitorozásból vagy ambuláns EKG-ból származtak, és a nagyobb, 194 sportolóból álló csoportban az időtartam 1, 35 és 30 másodperc között volt (1.táblázat). A 120 sportoló részhalmazában, akiknél konkrét nyilvántartást adtak az egyéni szünet időtartamáról vagy a szünet időtartamának tartományáról, a szív szüneteltetése <3 s volt az összes jelentett szünet többsége.

14 sportoló közül, akiknek szünete > 3 másodperc volt, 10-nek volt sinus letartóztatása (71,4%), 1-nek Mind sinus letartóztatása, mind AV blokkja (7,2%), 3-nak pedig második vagy harmadik fokú AV blokkja (21,4%) volt.5,7–9,11,13–15 a 106 sportoló közül, akiknek szünete 3 másodperc volt, 80 sinoatrialis blokkot vagy sinus szünetet mutatott (71,4%), 26-nak pedig második vagy harmadik fokú AV blokkja volt (21,4%).5-8, 10, 11 a legtöbb esetben nem figyelték meg, hogy a szünetek tevékenység közben vagy nyugalomban történtek-e.

a 14 sportolónál, akiknél a szünet > 3 másodperc volt, 9 (9/14, 64%) tünetmentes és 5 (5/14, 36%) tünetmentes volt. A 106 sportoló közül, akiknél a szünetek száma 3 mp volt, 92 volt tünetmentes (92/106, 86,7%) és 14 volt tünetmentes (14/106, 13,3%) (2.táblázat). Sajnos, tekintettel az ambuláns EKG-Rögzítő rendszerek akkori korlátaira, nem volt lehetséges a tünetek pontos összefüggésének biztosítása a specifikus bradyarrhythmiák nyomon követése során. Továbbá, a hosszabb szünetek általában éjszaka fordultak elő, miközben az alany feltehetően aludt, következésképpen csökkent a tünetek bejelentésének valószínűsége.

a tünetek pozitív prediktív értéke az ajánlott 3 s-os küszöb beállításában alacsony volt (35,7%), csakúgy, mint a tünetek jelenlétére való érzékenység (26,3%). A tüneteket tekintve azonban a 3 s-os mérföldkőnek jó negatív prediktív értéke (86,7%) és specifikussága (91%) volt (2.táblázat). Ha alternatívaként 5 másodperces szívszünetet alkalmaznak határérték, a tünetek pozitív prediktív értéke javult (66,6%), és mind a negatív prediktív érték (86,8%), mind a specificitás (98%) magas maradt. A tünetekkel járó betegek kimutatásának érzékenysége (21%) azonban gyenge volt (2.táblázat).

a leghosszabb szünetet (30 másodperc) egy 23 éves férfi sportolónál figyelték meg, akinek a múltban syncope volt.5 tekintettel erre a hosszan tartó szünetre, végül orvosa belátása szerint pacemakert kapott. Ezenkívül további 17 betegről számoltak be, akik szívszüneteik idején orvosi beavatkozáson estek át: kezelésük olyan eljárásoktól terjedt el, mint az ingerlés és a kardiopulmonalis újraélesztés (CPR), olyan gyógyszerekig, mint a Dizopiramid és az izoproterenol. Két beteg elutasította a pacemaker terápiát annak ellenére, hogy tüneti epizódot tapasztalt.

a követés időtartama a teljes populációban 3 hét és 12 év között volt (7, 46 6, 1 év). Az alanyok többsége nem kapott kezelési beavatkozást a rögzített szívszünetek idején, és 42 a 62 olyan személy közül, akiknél nyomon követési adatokat szolgáltattak, tünetmentes maradt, kezelésre nem volt szükség a nyomon követési vizsgálatok idején. Szívhalálról nem számoltak be azok között az alanyok között, akiknél nyomon követést jelentettek.

egy jelentésben 8, hosszan tartó szívszünettel rendelkező sportoló tünetmentessé vált 3-10 év utánkövetés után a nehéz fizikai edzés leállítása után.5 Hasonlóképpen, egy másik jelentésben a szívszünetekre való hajlam csökkent a futóknál azáltal, hogy csökkentette átlagos futási távolságukat.8

Vita

ez a tanulmány szisztematikus áttekintést nyújt a publikált irodalomról, amelyben szívszüneteket jelentettek versenyképes atlétikai egyéneknél. Három fő megállapítás volt. Először a látszólag egészséges, aktívan versenyző sportolóknál szívszünetek (>3 s) figyelhetők meg. Másodszor, eredményeink azt sugallják, hogy a 3 s szünetküszöb nem tesz megfelelő különbséget a tünetmentes és potenciálisan tüneti versenyző sportolók között. Végül, annak ellenére, hogy a 3 másodpercet jóval meghaladó szünetekről számoltak be, kevés alanyt tartottak orvosi beavatkozásra szorulónak a diagnózis idején, és amennyiben a nyomon követést biztosították, a túlnyomó többségnek nem voltak későbbi következményei, amelyek az atlétikai részvételnek tulajdoníthatók. Legjobb képességünk szerint meghatározni, a szívritmus-szabályozók elhelyezése elsősorban az orvos vagy a beteg preferenciáján alapult.

az adott sportoló szívszüneteit figyelembe vevő tényezők indokolják az egyéni értékelést a lehetséges terápiás lehetőségek mérlegelése előtt. Ebben a tekintetben a fokozott pihenő paraszimpatikus tónus (vagy talán pontosabban fokozott paraszimpatikus vs.szimpatikus egyensúly) elfogadott alkalmazkodás az ismétlődő testmozgáshoz versenysportolókban.16 például a Mobitz 1 AV blokk és a sinus bradycardia elfogadott normális ritmusváltozatok ebben a populációban.4,5 Hasonlóképpen, a hosszan tartó sinus szünetek, különösen pihenés vagy alvás közben, várható ritmusváltozat lehetnek jól képzett egyéneknél. Azonban az edzés közbeni magas fokú AV-blokk, a kronotróp inkompetencia vagy a törzs által kiváltott szünetek (pl. súlyemelés közben) ésszerűen abnormálisnak tekinthetők, és jelezhetik az alapbetegséget. Ez utóbbi esetekben, bár a versenyző sportolóknak csak kis hányadát teszik ki, a hosszú távú eredményt nem szabad jóindulatúnak feltételezni.

nem könnyű megkülönböztetni azokat a szívszüneteket, amelyek aggasztóak és érdemesek a kezelésre, a jóindulatú formáktól. Amint az eredményeinkből kitűnik, a szünet időtartama nem megfelelő marker lehet. Még annak felfedezése is, hogy a mögöttes strukturális szívbetegség jelen van, nem határozhatja meg véglegesen a megfigyelt szünettel járó kockázatot. Amíg a további vizsgálat nem tisztázza az észlelt bradycardia kezelésének megkezdésére utaló jeleket, a legfontosabb diagnosztikai lépés továbbra is az aritmia-tünetek összefüggésének megállapítása az ambuláns szívmonitorozás során.

jelenleg a gyakorlóknak kevés útmutatásuk van azoknak a sportolóknak a megfelelő kezelésével kapcsolatban, akiknél az EKG-szűrés azonosítja a szívszüneteket > 3 s időtartam. A 36. Bethesda konferencia kerülte a konkrét tanácsok felajánlását, és tekintettel az akkor rendelkezésre álló korlátozott adatokra, egyértelműen elismerte, hogy a konszenzusos nyilatkozat azon alapult, ami ésszerűnek tűnik. Még most is, az ingerlés jelzése ebben a populációban nincs szilárdan megalapozva, és mint az itt idézett publikációk esetében, az ingerlés tanácsa nagyrészt a kezelőorvos belátása szerint marad.

a publikált szakirodalomban pacemaker terápiában részesülő tüneti sportolók klinikai jellemzőinek értékelése során a többségnél a szívszünetekre szolgáló eszközöket <3 s-ra helyezték el. Az élsportolók esetében a szívritmus-szabályozó elhelyezése jelentősen megváltoztathatja azokat a sportágakat, amelyekben versenyezhetnek, és ezáltal jelentősen hátrányosan befolyásolhatja életmódjukat. Mint ilyen, végleges tünet-aritmia konkordancia hiányában az ingerlés beavatkozása nem tűnik indokoltnak. Másrészt a közzétett bizonyítékalap korlátozott, és a jövőbeni jelentéseknek az ilyen betegek sok éven át tartó nyomon követésére kell összpontosítaniuk az eredmények egyértelműbb meghatározása érdekében.

korlátozások

megállapításaink értelmezése fontos korlátozásoktól függ. Először is, a jelentett esetek száma elegendő bradyarrhythmia részletességgel kicsi. Másodszor, hiányzott az egységes protokoll a nyomon követési értékelésekhez. Valójában a legtöbb beteg utánkövetési tanulmányait csak néhány hónapos kezdeti szűrési diagnózis után végezték el, és csak néhánynak volt Soros nyomon követése évekkel később a késői stádiumú következmények értékelésére. Harmadszor, a vizsgálati populáció heterogén volt, és a különböző sportágakból származó alanyok széles korosztályából állt. Negyedszer, általában nem volt nyilvánvaló, hogy a szüneteket a sportoló ébren vagy alvás közben rögzítették-e. Ötödször, a szakirodalom nem ad megfelelő részleteket annak meghatározására, hogy a nyomon követés során a későbbi tünetek véglegesen összefüggtek-e a bradyarrhythmiákkal, vagy volt-e kapcsolat a testmozgás szintje és a későbbi tünetekre való hajlam között. Végül észrevételeink számos esettanulmány-jelentés adatait tartalmazták. Míg ezek a jelentések drámai szívszüneteket mutattak be bizonyos alanyoktól, elkerülhetetlen a jelentés elfogultsága, mivel valószínűleg csak a legdrámaibb szünetekről számolnak be, a nevező pedig ismeretlen marad. Mindazonáltal, amennyiben az ilyen esetek a legrosszabb esetet jelentik, a megfigyelések előrejelzési betekintést nyújtanak.

következtetések

bár a rendelkezésre álló klinikai bizonyítékok nem vitathatatlanok, a 3 s szünetküszöb nem tesz megfelelő különbséget a potenciálisan tünetmentes és tüneti versenyző sportolók között, és önmagában nem használható meghatározó tényezőként a potenciális versenytársak kizárására. Továbbá úgy tűnik, hogy a 3 s szünetküszöb nem indokolja sem a testmozgás korlátozását, sem a korai terápiás beavatkozást. A jövőbeni tanulmányoknak a hosszabb távú nyomon követésre kell összpontosítaniuk annak megállapítására, hogy van-e szünetküszöb, amely hasznos lehet A bradyarrhythmiák miatti magas tüneti kockázat azonosításához ebben a populációban.

finanszírozás

ezt a munkát részben az Earl e Bakken család (DGB) jótékonysági támogatása támogatta szív-agy kutatás. Az L. Y. C. – t részben az American Heart Association (10sdg3420031) és az NIH (1R21AG042660-01A1) támogatja.

összeférhetetlenség: nincs bejelentve.