afferens hurok obstrukció
az afferens hurok obstrukció, más néven afferens hurok szindróma, mechanikus szövődmény, amely ritkán fordul elő a GJ felépítését követően. A GJ létrehozása a proximális vékonybél egy szegmensét (duodenum és proximális jejunum)hagyja az anastomosis előtt. A Billroth II vagy hurok GJ az afferens végtag vezet epe, hasnyálmirigy gyümölcslevekés más proximális bélváladék a GJ51 felé; a Roux-en-Y esetében az afferens végtag a jejunojejunostomia felé vezeti a succust, amelyet biliopancreaticus végtagnak is neveznek. Az afferens hurokelzáródással leggyakrabban társított műtétek a Billroth II és a Roux-en-Y GJ (distalis gastrectomia vagy gyomor bypass), valamint a Roux-en-Y esophagojejunostomia (teljes gastrectomia).52 a szignifikáns afferens hurok obstrukció előfordulása ezen eljárások után alacsony (0,3-1,0%), és hasonló a nyílt és laparoszkópos műtét után.
az afferens hurok obstrukció etiológiái a következők: (1) az afferens hurok befogása, összenyomása és megtörése posztoperatív adhéziókkal; (2) az afferens hurok belső herniációja, volvulusa és intussuscepciója; (3) a GJ marginális fekélye miatt hegesedés; (4) a rák lokoregionális kiújulása (nyirokcsomók, hashártya, gyomormaradvány, anastomotikus helyek); (5) az afferens hurok sugárzási enteritise; és (6) az afferens hurokban érintett enterolitok, bezoárok és idegen testek (ábra. 62.7). A Billroth II anasztomózisban szenvedő betegeknél az afferens hurok szindróma gyakrabban fordul elő redundáns (30-40 cm-nél hosszabb) és antecoliás afferens hurkokban, amelyek hajlamosabbak a törésre, a volvulusra és az adhéziók általi beszorulásra. A nem megfelelően lezárt mezokolikus hibák hajlamosak lehetnek a retrokolikus afferens végtag belső herniációjára.53 ezzel szemben gyakoribb a Roux végtag elzáródása vagy belső herniációja a retrocolic retrogastricus helyzetben, mint a RYGBP utáni antecolic antegastricus helyzetben. A mesenterialis hiba lezárásának szerepe továbbra sem tisztázott.54
bár az afferens hurok szindróma mind akut, mind krónikus formáit leírták, a krónikus részleges obstrukció a leggyakoribb klinikai megnyilvánulás.55 a krónikus afferens hurok szindróma klasszikus megjelenése az étkezés utáni hasi fájdalom, amelyet epés hányás enyhít, de ez utóbbi hiányozhat Roux-en-Y GJ esetén.
az étkezés hasnyálmirigy -, epe-és duodenális szekréciót vált ki az elzáródott afferens végtagban. Ahogy ezeknek a váladékoknak a térfogata növekszik, az elzáródott duodenum és a proximális jejunum egyre kitágul. Végül a részben elzáródott afferens végtag nyomása legyőzi az obstrukciót (általában 30-60 perccel az étkezés után), nagy mennyiségű epés váladékot juttatva a gyomorba vagy a Roux végtagba. Ez epés hányáshoz és a fájdalom gyors enyhüléséhez vezet, amelyet az afferens végtagduzzanat okozott. A fogyás és a vérszegénység gyakori. Az afferens végtagi pangás következtében fellépő bakteriális túlnövekedés hozzájárulhat ezekhez a problémákhoz a zsír és más tápanyagok, például a B12-vitamin vagy a vas felszívódása miatt.
ha az elzáródás magas fokú vagy teljes, előfordulhat, hogy a kitágult afferens hurok nem megfelelően dekompresszálódik. Ebben a forgatókönyvben a hányás, ha jelen van, nem lesz súlyos, és a “zárt hurkú obstrukció” klinikai képe akut hasként jelenik meg. Ha ezt az állapotot nem ismerik fel korán, az afferens hurok valóban perforálhat, és peritonitishez vezethet. Sürgős műtétre van szükség a probléma kijavításához.
az afferens hurok obstrukciójának élességétől és súlyosságától függően a fizikális vizsgálat a következő eredmények közül egyet vagy többet tárhat fel: Fogyás, felső hasi puffadás, felső hasi tömeg és hasi érzékenység. A peritoneális leletek vagy a fizikai leletekkel aránytalan fájdalom baljóslatúak. Ritkán sárgaság, cholangitis vagy hasnyálmirigy-gyulladás megzavarhatja a klinikai képet.
hasi többszörös detektor számítógépes tomográfia (CT) a választott diagnosztikai vizsgálat. Az elzáródott afferens hurok CT megjelenése egy C alakú, folyadékkal töltött csőszerű tömegből áll, amely a hasi aorta és a felső mesenterialis artéria (c-hurok jel) közötti középvonalban helyezkedik el, valvulae conniventes a lumenbe nyúlik (billentyűzet jel).56 Adhézió gyanúja merül fel, ha egy dilatáltról normál kaliberű hurokra való átmenet pontját más nyilvánvaló ok nélkül figyeljük meg. Belső sérv gyanúja merül fel, amikor a mesenterialis hajók zsúfoltsága, nyújtása és keresztezése, valamint az örvény jel figyelhető meg. Helyi kiújulás és sugárzási enteritis gyanúja merül fel, ha fokális és diffúz bélfal megvastagodást észlelnek. Carcinomatosis gyanúja merül fel, ha ascites és peritoneális javulás van jelen, és a bélfal megvastagodása az obstrukció szintje körül hiányzik.57 a bárium felső GI, amely ellenjavallt akut hasi betegeknél, hasznos lehet krónikus intermittáló tünetekkel rendelkező betegeknél. Ebben a vizsgálatban az afferens végtag obstrukciójának szuggesztív megállapításai közé tartozik az afferens hurok nem kitöltése és / vagy a bárium visszatartása a kitágult afferens hurokban. Ezek a megállapítások azonban nem tekinthetők meggyőzőnek, mivel a normál afferens hurkok 20% – a nem töltődik be bárium étkezés után. Bár a ballon dilatáció és / vagy stentelés speciális esetekben hasznos lehet, az afferens hurok elzáródásának kezelésének sarokköve gyógyítható rákos vagy jóindulatú betegségben szenvedő betegeknél a műtét. Működés közben meg kell erősíteni és kezelni kell az afferens hurok elzáródásának elsődleges okát. Ez magában foglalhatja a daganat vagy a marginális fekély reszekcióját, az adhéziók lízisét vagy a belső sérv javítását. A mérlegelendő eljárások közé tartozik a Braun anastomosis hozzáadása egy korábbi Billroth II rekonstrukcióhoz, a redundáns hurok kivágása és a Billroth II átalakítása Roux-en-Y GJ vagy Billroth I, valamint a redundáns hurok kivágása és a korábbi Roux-en-y jejunojejunostomia rekonstrukciója (ábra. 62.8). Endoszkópos beavatkozások és perkután megközelítések (perkután endoszkópos gastrostomia , ballon dilatáció, az afferens hurok szűkített területén áthaladó kettős pigtail stentek) fontos szerepet játszanak a IV. stádiumú rákos betegek kezelésében. Ezek a technikák ideiglenes intézkedésként is hasznosak lehetnek magas kockázatú betegeknél.
az afferens hurok obstrukció viszonylag sztereotip megnyilvánulásával ellentétben az efferens hurok obstrukció általában utánozza a proximális vékonybél obstrukciót. Leggyakrabban adhéziók okozzák, de a belső sérvet is figyelembe kell venni.