American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

a gyakorlatban a kritikus ellátás, abbahagyása gépi lélegeztetés fontos mindennapi klinikai kérdés. A klinikusok gyakran túl konzervatívak abban a gyakorlatban, hogy felszabadítsák a betegeket a mechanikus lélegeztetéstől, potenciálisan az intubáció és a szellőzés szükségtelen meghosszabbításával kapcsolatos szövődményeknek vetik alá őket. 2001-ben bizonyítékokon alapuló iránymutatásokat tettek közzé a lélegeztetőgép leállításának folyamatával kapcsolatban, amelyek ma is relevánsak (1). Ezek az irányelvek hangsúlyozzák a spontán légzési próba (SBT) készségének megteremtésének fontosságát, SBT elvégzését a lélegeztetőgép leállításának megállapításához potenciál, valamint a sikertelen SBT okainak azonosítása.

a lélegeztetőgép támogatásának megszüntetése nem azonos a lélegeztetőgép támogatásának elválasztásával. Az előbbi a szellőzés megszüntetése azokban a betegekben, akiknél azt már nem tartják szükségesnek; ez utóbbi a lélegeztetőgép támogatásának fokozatos csökkentésének folyamata. Ez a megkülönböztetés azért fontos, mert az elválasztás azoknál, akiknek már nincs szükségük a lélegeztetőgép támogatására, szükségszerűen késlelteti a megszakítási folyamatot. Így a fent említett bizonyítékokon alapuló irányelvek ismételten hangsúlyozzák, hogy a józan klinikai értékelés után a legjobb megközelítés a lélegeztetőgép leállítására való készség meghatározására egy SBT (1). Az SBT tolerancia meghatározásának magában kell foglalnia a gázcsere, a légzési minta, a hemodinamika és a kényelem integrált értékelését. A specifikus paraméterek izolált használata az SBT iniciáció és tolerancia irányítására ellentmondásos és valószínűleg nem bölcs. Például egy randomizált, kontrollált vizsgálat arról számolt be, hogy egy közös értékelési paraméter, a gyors sekély légzési index, hosszabb ideig a lélegeztetőgépen (2). A gyakorlatban a betegek többsége sikeresen teljesíti első SBT-jét (3, 4). Azok, akik nem tolerálják az SBT-t, visszatérnek a kényelmes ventilátorbeállításokhoz, és az SBT-t megismétlik a meghibásodás okainak feltárása és kijavítása után (1).

egy nemzetközi konszenzusos testület javasolta a légzési elégtelenségből felépülő mechanikusan szellőztetett betegek három csoportba sorolását a lélegeztetőgép megszakítási folyamatának hossza szerint (5). Sajnos ez a csoport az elválasztás kifejezést felváltva használta a megszakítási folyamattal. Az egyszerű elválasztás azokra a betegekre vonatkozik, akik a megszakítási folyamat megkezdésétől az első kísérlet sikeres extubálásáig haladnak, a nehéz elválasztás azokra a betegekre vonatkozik, akiknél a kezdeti megszakítási kísérletek kudarcot vallanak, és legfeljebb három SBT-re vagy az első SBT-től számított 7 napra van szükségük a sikeres abbahagyáshoz, a hosszan tartó elválasztás pedig olyan betegekre vonatkozik, akiknél legalább három abbahagyási kísérlet kudarcot vall, vagy az első kísérlet után több mint 7 napos megszakítási kísérletre van szükség.

ebben a számban a Journal, PE enterprises and workers (pp. 430) értékelte a szellőztetett betegek eredményeit ennek az osztályozási sémának megfelelően (6). Ez egy prospektív nemzetközi megfigyelési kohorsz vizsgálatba bevont betegek másodlagos elemzése (7). Bár a PE Enterprises és kollégái által végzett vizsgálatban a betegek mindössze 6% – át sorolták az elhúzódó elválasztásnak, nem meglepő, hogy ebben a csoportban szignifikánsan hosszabb volt a tartózkodás időtartama és magasabb volt a mortalitás. A szerzők a hosszan tartó elválasztással kapcsolatos kockázati tényezőket is azonosították, amelyek magukban foglalják a betegség súlyosságát, a lélegeztetőgépen töltött napok az első abbahagyási kísérlet előtt, krónikus tüdőbetegség, a krónikus obstruktív tüdőbetegség kivételével, tüdőgyulladás, mint a mechanikus szellőzés oka, valamint a pozitív kilégzési végnyomás szintje a megszakítási kísérlet megkezdése előtt.

két másik vizsgálat is osztályozta a betegeket e nemzetközi konszenzus szerint rendszer. Funk és munkatársai (8) azt találták, hogy a betegek 14% – a illeszkedik a hosszan tartó elválasztási kategóriába, és ezeknél a betegeknél magasabb volt a halálozási arány. Tonnelier és munkatársai (9) arról számoltak be, hogy a betegek 30% – a illeszkedik a hosszan tartó elválasztási kategóriába. Ebben a tanulmányban, bár a hosszabb elválasztás magasabb ICU-val és kórházi mortalitással társult, nem befolyásolta az 1 éves mortalitást.

Peñuelas, valamint munkatársai jelentés, hogy az első kísérlet a lélegeztető megszakítása volt egy SBT a 82% – át a betegek az egyszerű elválasztási csoport, de egy SBT volt az első kísérlet arra, kevesebb, mint a fele a betegek a nehéz elválasztás, valamint a hosszan tartó elválasztás csoportok. Ehelyett a fokozatos támogatáscsökkentés (valódi elválasztás) stratégiák szinkronizált szakaszos kötelező szellőzés (SIMV) vagy nyomástartó szellőzés (PSV) volt a megközelítés. Mint fentebb megjegyeztük, fennáll annak a lehetősége, hogy ez a fokozatos támogatás-csökkentési megközelítés valóban meghosszabbította a lélegeztetőgép abbahagyási folyamatát néhány betegnél. Valójában, ha EGY SBT azonosítja a lélegeztetőgép leállításának készségét, a fokozatos támogatás csökkentése megközelítés csak meghosszabbíthatja a folyamatot.

azt is érdemes megjegyezni, hogy a PE Enterprises és munkatársai megállapították, hogy a T-darabos vizsgálatot az SBT-t kapó betegek kevesebb mint felénél alkalmazták (6). A betegek jelentős része folyamatos pozitív légúti nyomáson (CPAP) vagy alacsony szintű PSV-n kapott SBT-t. Az SBT során a PSV és a PSV plus PEEP / CPAP jelentősen módosíthatja a légzési mintát, a belégzési izomerőt és a kardiovaszkuláris választ a T-darabhoz képest. Az alacsony támogatási szint (PSV) használata peep/CPAP) félrevezetheti a klinikusokat az SBT toleranciájával kapcsolatban (10). Ezért fontos lehet az SBT további támogatás nélküli lebonyolítása. Ennek azonban nem kell T-darabnak lennie, és elvégezhető úgy, hogy mind a PSV-t, mind a PEEP/CPAP-t nullára állítja a ventilátoron.

a betegek több mint 25% – a kapott SIMV-t a PE által végzett vizsgálatban (6). Randomizált, kontrollált vizsgálatok jelentették a legszegényebb lélegeztetőgép-abbahagyási eredményeket ezzel a megközelítéssel (3, 4), és nem ajánlott bizonyítékokon alapuló irányelvekben (1, 5). Ugyanazon betegek közelmúltbeli másodlagos elemzése, mint ebben a vizsgálatban nem volt képes azonosítani a SIMV előnyeit a folyamatos kötelező szellőzéssel összehasonlítva (11). Talán itt az ideje, hogy felhagyjunk ezzel a móddal, amelyről hiányoznak a bizonyítékok a haszon érdekében (12). Új módok állnak rendelkezésre a ventilátorok jelenlegi generációján azzal az állítással, hogy képesek automatikusan elválasztani a beteget, bár az előnyöket alátámasztó bizonyítékok nem konzisztensek (13, 14). Bizonyos szempontból ez emlékeztet a SIMV majdnem 40 évvel ezelőtti bevezetésére (12). Hallottuk, hogy azt javasolta, hogy az automatikus elválasztás hasznos lehet egy olyan környezetben, ahol hiányzik a megfelelő személyzet. Mivel azonban az ilyen automatizált támogatáscsökkentési módokkal rendelkező ventilátorok drágábbak, nem valószínű, hogy egy kórház megengedheti magának ezeket a ventilátorokat, ha nem engedhetik meg maguknak a megfelelő személyzetet.

a PE-k és kollégáik tanulmányterve számos fontos, megválaszolatlan kérdést hagy maga után. Nem ismert, hogy milyen gyakran használtak protokollokat a szedáció kezelésére és a lélegeztetőgép támogatásának visszavonására. Az sem ismert, hogy milyen klinikai intézkedéseket hajtottak végre az alapbetegség folyamatának megoldására a hosszan tartó elválasztásban szenvedő betegeknél. A felhalmozódó bizonyítékok alátámasztják a nem invazív szellőztetés alkalmazását a korábbi extubálás lehetővé tétele és az extubációs kudarc megelőzése érdekében (15). Nem ismert, hogy ebben a vizsgálatban milyen gyakran extrubálták a betegeket noninvazív lélegeztetésre.

tehát miért választjuk el a betegeket a lélegeztetőgépről, annak ellenére, hogy a betegek többsége sikeresen teljesíti az első SBT-t? Az eredmények alátámasztására szolgáló bizonyítékok a légzéstámogatás fokozatos csökkentése nem létezik (1). A lélegeztetőgép abbahagyásának folyamatának az alapbetegség kezelésére kell összpontosítania, nem pedig a lélegeztetőgép beállításainak manipulálására. Ha a beteget megfelelően ellenőrzik, az SBT-k biztonságosak, és ezek a legjobb módszerek annak meghatározására, hogy mikor lehet abbahagyni a szellőzést. Az SBT-ket gyakran beépítik multidiszciplináris protokollokba, amelyekben az orvosok, a légzésterapeuták és az ápolók szerepét azonosítják azzal a céllal, hogy szükség esetén a lélegeztetőgépet abbahagyják.

a lélegeztetőgép leállításának fontos akadálya a szedáció túlzott használata. A spontán ébredési vizsgálat toleranciája az SBT elvégzése előtt javítja a beteg kimenetelét (16). Olyan megközelítést javasolunk, amelyben a szedációt leállítják, egy józan képernyőt használnak az SBT-re való felkészültség meghatározására, az extubációt mérlegelik, ha az SBT sikeres, kényelmes interaktív lélegeztető támogatást nyújtanak azoknak, akik nem rendelkeznek SBT-vel, és megpróbálják azonosítani és kijavítani a sikertelen SBT okát, mielőtt megismétlődik (1.ábra). Ebben a sémában nincs szükség a rendszeres SBT—értékelések közötti fokozatos támogatáscsökkentésre-ez valószínűleg csak a betegek szükségtelen stresszét és a szakmai erőforrások pazarlását szolgálja.

a további morbiditás és mortalitás miatt, amely a lélegeztetőgép leállításának szükségtelen késleltetésével jár, az alapbetegség folyamatát agresszíven kell kezelni minden olyan betegnél, akinek nem sikerül az SBT. A legfontosabb, hogy az alapbetegség folyamatának kijavítására és a rendszeres SBT-k elvégzésére koncentráljunk annak megállapítására, hogy mikor lehet A mechanikus szellőzést megszakítani. Itt az ideje, hogy abbahagyjuk az elválasztást a lélegeztetőgépről, és elkezdjük elválasztani a régimódi ötleteket.

1.ábra. A légúti hám szerepeinek vázlatos ábrázolása a légúti Th2 válaszok iniciálásában és amplifikációjában. IL-25 és IL-33 által felszabadított hámsejtek iniciáló ingerek kölcsönhatásba lineage-negatív IL-25R+ limfoid sejtek, amelyek szintén viselik a ST-2 (IL1RL1) receptor. Ezeknek a sejteknek az aktiválása az IL-5 és az IL-13 szekrécióját okozza, amelyek viszont aktiválják a légúti hámot, hogy felszabadítsák a CC kemokinokat és más mediátorokat, amelyek CD4+T-sejteket, eozinofileket és hízósejteket toboroznak a Th2 gyulladás és az asztma fenotípus elősegítésére és fenntartására.