anatómiai tanulmány a középső clunealis nervus entrapment

Bevezetés

szórványos jelentések közötti kapcsolat a clunealis nervus és az alsó hátfájás (LBP) tették közzé az 1950-es években. 1957-ben, erős és Davila megkísérelte deafferentation a superior clunealis nervus (SCN) és/vagy a középső clunealis nervus (LBP)) MCN) 30 LBP betegnél.1 E 30 beteg közül öt utalt fájdalomra az S1 vagy az S2 területen; az MCN deafferentációja kedvező eredményeket hozott. Strong és Davila azt állította, hogy az MCN vékony és nehéz azonosítani a műtét során, de nem írta le az MCN és a long posterior sacroiliacalis ligamentum (lpsl) közötti kapcsolatot.

maigne et al2 és lu et al3 anatómiai jelentéseit követően,amelyek leírták az SCN leg mediális ágának befogását, ahol az ideg áthalad a fascián a csípőcsúcs felett, 4 sikeres műtéti technikát fejlesztettek ki a fascialis nyílás kinyitására ennek a befogási neuropathiának a enyhítésére.5-9 Trescot10 és Kuniya et al11 kijelentette, hogy a clunealis neuralgia nem ritka klinikai entitás, és aluldiagnosztizálható, és a krónikus LBP vagy lábfájdalom differenciáldiagnózisának kell tekinteni.

az MCN beszorulásáról nem álltak rendelkezésre jelentések egy közelmúltbeli esettanulmányig, amely leírta a súlyos LBP-t, amelyet az MCN felszabadítása teljesen enyhített.4 ebben az esetben az MCN-t csapdába ejtették, ahol ez az ideg áthaladt az LPSL alatt.

az MCN az S1–S3 foramina hátsó rami szenzoros ágait tartalmazza. Körülbelül vízszintes irányban halad a hátsó felső csípő gerinc (PSIS) alatt, hogy ellássa a fenék posteromedial területét borító bőrt.12-14 vita van az MCN és az LPSL közötti kapcsolatról. Tubbs et al14 arról számolt be, hogy az MCN kevésbé valószínű, hogy csapdába esik, mert az MCN felületesen utazik az LPSL-be. Horwitz, 15 Grob et al, 12 és McGrath és Zhang16 azonban arról számoltak be, hogy a hátsó szakrális idegplexus elsődleges és másodlagos hurkai áthaladtak az LPSL-en vagy alatt. Ezek a szerzők azt sugallták, hogy az MCN beszorulása az ínszalag alatt az LBP és a peripartum kismedencei fájdalom oka. Azonban egyetlen tanulmány sem számolt be az MCN beszorulásáról az LPSL alapján. Tekintettel a szakirodalom szűkösségére ebben a témában anatómiai vizsgálatot végeztünk az MCN-ről az LPSL körül azzal a céllal, hogy pontos anatómiai alapot biztosítsunk az ideg befogásával járó klinikai állapotokhoz.

módszerek

ezt az anatómiai vizsgálatot a Tokiói Orvostudományi Egyetem Anatómiai Tanszékén végezték. Összesen 40 használható hemipelvet nyertünk 20 formalinnal tartósított japán tetemből (5 férfi és 15 nő). A halálozás átlagéletkora 88 év, a korosztály 71-101 év volt. Az összes tetemet rutinszerűen formalin oldatban rögzítették. Az MCN kétoldalú ágait makroszkóposan feltárták. Egyik holttest sem mutatott bizonyítékot korábbi műtéti beavatkozásokra vagy traumás sérülésekre a medencén. A holttesteket hajlamos helyzetbe helyezték. Az MCN ágait a PSIS farokoldalán lévő gluteus maximus fascia alatt vagy felett azonosították, és oldalirányban nyomon követték a legfinomabb látható elágazásig. Különös figyelmet fordítottak az MCN és az LPSL kapcsolatára. Mivel az oldalsó ágak a háti L5-S4 rami anastomose alkotnak hurkok háti a keresztcsont, minden ág tartalmazó idegrostok szomszédos háti rami, 15, -17 lehetetlen volt nyomon követni őket külön-külön. Ezért a fő dorsalis sacralis rami-t felboncolták, és mediálisan a dorsalis sacralis foraminához vezettek, hogy azonosítsák az eredet szintjét. Az MCN fióktelepeket ott számolták, ahol áthaladtak az LPSL alatt. Az MCN ágától a PSIS-ig és a középvonalig terjedő távolságokat, valamint az MCN átmérőjét digimatikus féknyereggel mértük (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japán; 1. ábra).

1. ábra az LPSL felett vagy alatt áthaladó MCN-ágtól (a távolság) és a középvonaltól (B távolság) mért lineáris távolságok sematikus ábrázolása. rövidítések: LPSL, hosszú hátsó sacroiliac szalag; MCN, középső clunealis ideg.

ezt az anatómiai tanulmányt intézményünk intézményi Etikai Bizottsága hagyta jóvá (Tokyo Medical University No.2843). Tanulmányozták az oktatásra vagy kutatásra kijelölt kadaverikus donorokat.

eredmények

az MCN teljes feltárása sikertelen volt a kezdeti 10 hemipelves-ben, ezért a fennmaradó 30 hemipelves adatait elemeztük ehhez a tanulmányhoz. Összesen 64 MCN ágat azonosítottak ebben a 30 hemipelvben (1.táblázat). Az MCN ágak S1–S4 háti ramiból álltak. Az ezen anatómiai tereptárgyaktól való távolságokat a 2. táblázat mutatja az eredethez viszonyítva. Az LPSL felett vagy alatt áthaladó PSIS-től a dorsalis rami-ig terjedő távolság ~20 mm volt az S1, 23 mm az S2, 34 mm Az S3 és 41 mm az S4 esetében (2.táblázat).

1. táblázat az MCN-ágakból származó szakrális ideggyökerek Gerincszintjei megjegyzések: 6, Cephalad-ág;~, középső ág;~, caudalis-ág. A bar ( _ ) alatt az lpsl alatt áthaladó ágat jelöli, a fekete jelek az lpsl makroszkopikus behúzású ágát jelentik. rövidítések: MCN, középső clunealis ideg; LPSL, hosszú hátsó sacroiliacalis szalag.

2. táblázat az MCN ágak mérése az eredethez viszonyítva rövidítések: MCN, középső clunealis ideg; PSIS, hátsó felső csípő gerinc; SD, szórás.

30 hemipelves, 8 (Minta Sz. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, és 28) volt egy (2. ábra) és 1 (5.minta) volt két MCN ágak áthaladó alatt LPSL. A 10 behatoló MCN-ág a dorsalis sacralis rami oldalirányú ágai voltak, leggyakrabban S2-ből, ritkábban S1-ből, S3-ból vagy S4 foraminából. Az átlagos cefalocaudalis távolság az LPSL penetráció PSIS-jétől 23,2 mm (12,5-42,1 mm) volt. Az átlagos távolság a középvonaltól 34,5 mm (26,9–43,6 mm) volt. Az MCN ág meglehetősen vékony volt, átlagos szélessége 1,6 mm (1,0–2,2 mm) volt azon a ponton mérve, ahol áthaladt az LPSL-en. Az LPSL alatt áthaladó 10 MCN-ág közül négyen az LPSL alatti szűkületből szűkültek (3.és 4. ábra).

2. ábra fénykép, amelyen az MCN ágak áthaladnak az LPSL felett és alatt a bal oldalon egy 88 éves nőtől kapott holttest mintában (21. számú példány). Megjegyzések: a cephalad ág (b1) az S1 foramenből származik, és áthalad az LPSL-en. A caudalis ág (b2) az S2 foramenből származik, és belép az lpsl-be (ívelt nyíl). Az S1 és az S2 foramina-t két rózsaszín tű jelzi. rövidítések: MCN, középső clunealis ideg; PSIS, hátsó felső csípő gerinc; LPSL, hosszú hátsó sacroiliacalis szalag.

3. ábra fényképek (a medence áttekintése, balra és közelről, jobbra), amelyek az MCN beszorulását mutatják az LPSL alatt, egy 85 éves nőtől (7. számú minta). megjegyzések: az LPSL egy részét csipesszel vágják le és visszaverik mediálisan. Az MCN felső ága szűkült és nyilvánvalóan lapított az LPSL-ben (nyíl). Az alsó tű az LPSL oldalirányú margóját jelzi. A felső tű a hátsó felső csípő gerincét jelzi. rövidítések: MCN, középső clunealis ideg; LPSL, hosszú hátsó sacroiliacalis szalag.

4. ábra az MCN egy 81 éves nőtől kapott szűkített része (1. számú minta). Az MCN körülbelül 10 mm-je szűkült, tükrözve az LPSL szélességét. rövidítések: MCN, középső clunealis ideg; LPSL, hosszú hátsó sacroiliacalis szalag.

a behatoló MCN ágak egy része vékony idegrostot nyújtott, amely eltűnt a sacroiliac ízületben (SIJ). Az MCN és az SCN közötti anasztomózist néha a fenék szubkután szöveteiben találták meg. Találtunk néhány kommunikációs ágat is az MCN – től a felső gluteális idegig (SGN).

Vita

az LPSL egy jelentős hátsó SIJ szalagszerkezet, amely ellenáll a SIJ nyírásának.17,18 a SIJ fájdalom ellentmondásos és rosszul meghatározott téma volt. A SIJ rendellenességek etiológiája pontatlan, és úgy gondolják, hogy az LBP 15-30% – át okozzák, és gyakran társulnak a fenék és az alsó végtag tüneteihez.19 nincs olyan kórtörténet, fizikai vizsgálat vagy radiológiai lelet, amely következetesen képes azonosítani a SIJ fájdalmat.20 a SIJ fájdalom diagnosztizálásának jelenlegi aranystandardja fluoroszkóposan irányított SIJ blokkok.19 a dorsalis sacralis rami oldalsó ágainak rádiófrekvenciás ablációja vagy blokkolása, amelyek ellátják a SIJ-t, jelentős figyelmet kapó kezelési lehetőség.21,22

számos kutató úgy véli, hogy az LPSL a SIJ fájdalom fő fájdalomgenerátora.16,18,23-25 Fortin és Falco20 azt állította, hogy a SIJ betegek egy ujjal lokalizálhatják fájdalmukat, és a jelzett terület 1 cm-en belül volt a PSI-khez képest. Murakami et al24 pozitív hatásokat figyelt meg egy periartikuláris SIJ blokkból 18 25 betegből, akik a fájdalom elsődleges helyét a PSIS-től számított 2 cm-en belül helyezték el. Murakami et al25 összehasonlította az intraartikuláris térbe és az LPSL körüli injekciók blokkolásának hatását olyan betegeknél, akik teljesítették a SIJ fájdalom határozott kritériumait. Az LPSL körüli blokkoló injekciók mind a 25 betegnél hatásosak voltak, míg az intraartikuláris blokkoló injekciók csak 9-ben voltak hatásosak a 25 beteg közül (36%). Ezenkívül mind a 16 intraartikuláris blokkoló injekció után fájdalomcsillapítás nélküli beteg szinte teljes fájdalomcsillapításról számolt be az LPSL körüli blokkoló injekció után. Cox és Fortin nemrégiben készült anatómiai jelentésében, 21 amely megpróbálta tisztázni a SIJ beidegzését az oldalsó ágak által, a szerzők kijelentették, hogy az S1 oldalsó ágának legoldalibb részét nyomon követték, miután áthaladt egy fibro-csontos alagúton az LPSL-ben.21 tanulmányunkban az 10 64 MCN ágai az LPSL alatt haladtak át. Valószínű, hogy az LPSL körüli blokkok beszivároghatnak az lpsl felett vagy alatt áthaladó hátsó szakrális rami körül.

ez a cikk az első anatómiai jelentés, amely bemutatja az MCN nyilvánvaló beszorulását az LPSL alatt. Az a tény, hogy az LPSL alatti befogást 4-ben azonosították 30 holttest (13%) azt jelzi, hogy az MCN befogása nem ritka klinikai entitás. Egyetértünk azzal a koncepcióval, hogy az LPSL potenciális fájdalomgenerátor. Eredményeink arra utalnak, hogy a fájdalmat nemcsak a szalag mechanikai feszültsége, hanem az ínszalag alatti idegtömörítés is kiválthatja.

nagy epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek 16-55% – ában a hátfájás neuropátiás fájdalomkomponenssel rendelkezik.26-32 a prevalencia nagy eltérései talán a neuropátiás fájdalom meghatározásának és a vizsgálatok közötti módszertan különbségeinek tudhatók be. A neuropátiás komponens nélküli LBP-vel összehasonlítva a neuropátiás LBP A komorbiditások súlyosságával, 26,29,33 csökkent életminőséggel,26 és magasabb egészségügyi költségekkel jár.33-35 úgy gondolják, hogy a neuropátiás fájdalmat a degenerált korongon belüli nociceptív hajtások elváltozásai, az ideggyökér mechanikus összenyomódása vagy a degenerált korongból származó gyulladásos mediátorok hatása okozza.28 az SCN-t és / vagy az MCN-t a neuropátiás LBP okának kell tekinteni.

közzététel

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.

		erős EK, Davila JC. A clunealis ideg szindróma; az alsó hátfájás különálló típusa. Ind Med Surg. 1957;26 (9):417-429.
		Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. a thoraco-ágyéki csomópont hátsó rami oldalsó bőrágai. Anatómiai tanulmány 37 boncolásról. Túl Nagy Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, fene legyen, élesztő RA. A felső clunealis ideg anatómiai szempontjai a hátsó iliac crest régióban. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y. a középső clunealis idegek befogása, mint az alacsony hátfájás ismeretlen oka. Világ J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. A krónikus hátfájás potenciálisan alulismert és kezelhető oka: a clunealis idegek befogási neuropathiája. J Reumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y és mtsai. Az ICG video angiográfia hasznossága a kiváló clunealis ideg befogási neuropátia műtéti kezelésében: MŰSZAKI megjegyzés. J Idegsebészeti Gerinc. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. a mediális felső clunealis ideg befogási neuropathiája. Tizenkilenc műtéti úton kezelt eset, legalább 2 éves nyomon követéssel. Gerinc (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu T, Kim K és mtsai. A kiváló clunealis ideg befogási neuropátia műtéti kezelése. J Idegsebészeti Gerinc. 2013;19(1):71–75.
		sebesség S, Sims K, Weinrauch P. a felső clunealis ideg mediális ágának befogása a krikett gyors bowlingozóknál az alsó hátfájás korábban fel nem ismert oka. J Med Esetek. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgesia az intervenciós fájdalom kezelésében. Fájdalom Orvos. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. prospektív tanulmány a kiváló clunealis idegrendszeri rendellenességről, mint az alsó hátfájás és a láb tüneteinek lehetséges okairól. J Orthop Surg Res. 2014; 9: 139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die beidegzés des sacroiliaclenkes beim menschen. . Z Reumatol. 1995;54(2):117–122. Német.
		Sittitavornwong S, solymász DS, sah R, Barna N, Tubbs RS. Anatómiai szempontok a hátsó csípőcsont csontgyűjtéséhez. J Orális Maxillofac Surg. 2013; 71 (10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin Úr, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatómia és tereptárgyak a felső és a középső clunealis idegek számára: alkalmazás a hátsó csípőcsúcs betakarítására és az entrapment szindrómákra. J Idegsebészeti Gerinc. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. Anatómiája (a) a lumbosacralis idegfonat-annak kapcsolata variációk csigolya szegmentáció ,és (B) a hátsó keresztcsonti idegfonat. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. a dorsalis sacralis idegplexus oldalirányú ágai és a hosszú posterior sacroiliacalis ligamentum. Túl Nagy Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring s, szerkesztő. Gray anatómiája. Az orvostudomány és a sebészet anatómiai alapjai, 38. kiadás. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming a, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. A hosszú dorsalis sacroiliac ligamentum funkciója: annak hatása az alacsony hátfájás megértésére. Gerinc (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et al. 13. Sacroiliac ízületi fájdalom. Fájdalom. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. A Fortin ujj teszt: a sacroiliac fájdalom mutatója. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. A szakrális dorsalis rami oldalsó ágainak anatómiája: a rádiófrekvenciás abláció következményei. Fájdalom Orvos. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Három út a sacroiliacalis ízület és a neurális struktúrák között. AJNR vagyok J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. a Sacroiliac szteroid injekciók nem jósolják meg az abláció megkönnyebbülését-nem meglepő. Fájdalomcsillapító. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. a sacroiliacus ízületi fájdalom helyére jellemző Diagram, amelyet egyujjas teszt jelez. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. periartikuláris és intraartikuláris lidokain injekciók hatása sacroiliacalis ízületi fájdalomra: prospektív összehasonlító vizsgálat. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, gesztenye TJ. A neuropátiás hát-és lábfájdalom azonosítása: keresztmetszeti vizsgálat. Fájdalom. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Mi a bizonyíték arra, hogy a neuropátiás fájdalom jelen van a krónikus derékfájás és a lágyrész szindrómákban? Bizonyítékokon alapuló strukturált felülvizsgálat. Fájdalomcsillapító. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, báró R. a neuropátiás komponensek értékelése derékfájásban. Curr Fájdalom Fejfájás Rep. 2099; 13(3): 185-190.
		Freynhagen R, báró R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: új szűrési kérdőív a neuropátiás komponensek azonosítására hátfájásban szenvedő betegeknél. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, báró R, Tolle T, et al. A neuropátiás fájdalomkomponensek szűrése krónikus hátfájásban szenvedő betegeknél ideggyökér kompresszió: prospektív megfigyelési kísérleti tanulmány (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan ae, Saleh HA, Baroudy YM és mtsai. A neuropátiás fájdalom előfordulása krónikus derékfájásban szenvedő betegek körében Szaúd-Arábiában. Szaúd Med J. 2004;25(12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski az, Youseif E. a neuropátiás fájdalom azonosítása krónikus derékfájásban szenvedő betegek körében:a neuropátiás tünetek és jelek fájdalom skálájának Leeds-értékelésének használata. Reg Anesth Fájdalom Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. a krónikus derékfájás terhe neuropátiás komponenssel és anélkül: egészségügyi erőforrás-felhasználás és költségelemzés. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger a, Dukes EM, Oster G. fájdalmas neuropátiás rendellenességekben szenvedő betegek klinikai jellemzői és gazdasági költségei. J Fájdalom. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM, et al. A hátfájás prevalenciájának és költségeinek modellezése neuropátiás komponensekkel az általános populációban. Eur J Fájdalom. 2009;13(10):1030–1035.