Atípusos mycobacterium fertőzések (nem tuberkulózis mycobacterium fertőzések)

biztos vagy a diagnózisban?

az atípusos mycobacteriumok (ATM) a mycobacterium tuberculosis és az M leprae kivételével a mycobacteriumok. A MOTT-ot (a tuberkulózistól eltérő mikobaktériumok) néha erre a csoportra utalják.

gyakran az ATM-fertőzéseket kezdetben nem veszik figyelembe. A változó megjelenések, a megfelelő táptalaj hiánya, a tenyészet növekedésének késleltetése vagy a kórszövettani szakaszokon az organizmusok szűkössége késleltetheti a diagnózist.

magas gyanakvási indexre van szükség. Orvosi és esztétikai beavatkozásoknak, szennyezett víznek és traumának való kitettség esetén azonnal mérlegelni kell az ATM-fertőzés lehetőségét. Az immunszuppresszió, beleértve a tumor nekrózis faktor inhibitorok alkalmazását, szintén hajlamosító tényező.

m marinum fertőzés gyanúja halrajongók és halászok granulomatosus bőrelváltozások. Az M ulcerans általában Ausztrália, Mexikó, Nyugat-és Közép-Afrika trópusi és meleg mérsékelt égövi víztesteiben található vágások vagy karcolások révén jut be a bőrbe. Ezért a fertőzés gyanúja utazási előzményeket igényel.

fertőzés gyorsan növekvő ATM (m fortuitum, m chelonae, és M abscessus) összefüggésbe hozták zsírleszívás, akupunktúra, mellnagyobbítás, tetoválás, mezoterápia, dialízis, szennyezett bőr jelölés megoldások, katéterek, lézeres visszatérő, láb fürdők köröm szalonok, test piercing, és szennyezett injekciós oldatok. A többi gyorsan növekvő ATM-től eltérően az M fortuitum fertőzés leggyakrabban immunkompetens betegeket érint. A többi ATM közül sok elsődleges pulmonalis kórokozó, de időnként előfordul a bőr terjesztése.

jellemző tulajdonságok a fizikális vizsgálat során

az ATM-fertőzés klinikai megjelenése a specifikus organizmustól és az átvitel módjától függően különbözik, leggyakrabban a bőrön, a tüdőn és a nyirokcsomókon.

az M marinum fertőzés jellemzően erythemás csomóval jelentkezik az oltás helyén, 2-8 héttel az expozíció után (1.ábra). Előfordulhat, hogy a betegek nem emlékeznek a traumára és/vagy a víz expozíciójára e késés miatt. A traumával való kapcsolat és a testhőmérséklet alatti optimális növekedés miatt a kéz hajlamos. A sérülések verrucosussá válhatnak, fekélyesedhetnek vagy plakkokká válhatnak. A betegek húsz-negyven százalékánál további hasonló elváltozások alakulnak ki a nyirokelvezetés mentén, amelyek utánozzák a sporotrichosist.

1.ábra.

az ulceroglanduláris folyamatokkal ellentétben az ezzel a fertőzéssel járó noduláris lymphangitis általában nem rendelkezik szomszédos adenopátiával, kivéve, ha másodlagos bakteriális fertőzés van. Ez a sporotrichoid minta klasszikusan összefügg az M marinummal; azonban m kansasii és M avium-intracellulare (MAI) esetén is beszámoltak róla. Tenosynovitis vagy bursitis társulhat progresszió szeptikus arthritis vagy osteomyelitis. A szisztémás tünetek és a disszeminált betegség nagyon ritkák, de immunhiányos betegeknél előfordulhatnak.

M ulcerans olyan helyeken jut be a bőrbe, ahol a védőgát károsodott, de 2-3 hónapot igényel a jellegzetesen fájdalommentes csomók előállításához. A fertőzés a leggyakoribb a lábon, általában kiterjesztéssel, fekélyesedéssel és nekrózissal (Buruli fekély). A fertőzés elsősorban gyermekeknél fordul elő. A tanfolyam meghosszabbodik a gyógyulással és a hegesedéssel egy területen, míg a progresszió más területeken történik. A súlyos hegesedés kontraktúrát eredményezhet. Az alkotmányos tünetek általában hiányoznak. Előfordulhat mély kiterjedés a fascia, az izom, a csont bevonásával.

az M fortuitum fertőzés általában műtét vagy trauma eredménye, fájdalmas erythemás csomók, fekélyek, tályogok, ürítő orrmelléküregek vagy cellulitis formájában jelentkezik 4-6 héttel az oltás után. A bemutató általában egy immunkompetens beteg magányos elváltozása.

a másik gyorsan növekvő ATM-mel, az M chelonae-val és az M abscessussal való fertőzés, hasonlóan lokalizált cellulitisként vagy tályogként a sebészeti vagy katéter helyeken, vagy többszörös erythemás elvezetőcsomóként kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél, általában a végtagokon (2.ábra). A legtöbb betegnek nincs alkotmányos panasza vagy szisztémás betegsége M chelonae-val, de az M abscessus krónikus tüdőbetegséget okozhat.

2.ábra.

az M scrofulaceum ritkán eredményez bőrfertőzést. A leggyakoribb megjelenés az egyoldalú nyaki lymphadenitis bőrfistulával vagy anélkül gyermekeknél, tüdőbetegség felnőtteknél. A betegséget belélegzéssel vagy lenyeléssel kötik össze.

m az avium-intracellulare (MAI) elsősorban tüdőfertőzés, ritka esetekben a bőrön történő terjesztéssel vagy közvetlen beoltással, ami fájdalmas szubkután csomókat eredményez, amelyek kifekélyesednek és elvezetnek. A MAI meghaladta az M scrofulaceumot, mint a gyermekek lymphadenitisének leggyakoribb okát.

M a haemophilum fertőzés leggyakrabban immunszuppresszált, alkotmányos tünetekkel és a tüdő, a csont és a bőr érintettségével járó betegeknél fordul elő. A bőrelváltozások több violaceous tender papulából, plakkból vagy csomóból állnak, különösen az ízületek feletti végtagokon. A sérülések fekélyekké vagy tályogokká alakulhatnak ki. A gyermekek lymphadenitisben jelentkezhetnek.

M kansasii klinikailag hasonlít tüdő tuberkulózis középkorú idős betegeknél már meglévő tüdőbetegség. A bőrbetegség ritka, fekélyként, cellulitisként, verrucous sporotrichoid csomókként, papulopustulákként vagy plakkokként nyilvánul meg.

a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

a diagnózishoz hisztopatológiai vizsgálathoz és szövettenyészethez bőrbiopsziára van szükség.

az ATM fertőzés kórszövettani jellemzői nem fajspecifikusak. Bár a gennyes granulomák (3.ábra) a legjellemzőbb minta, a patológia változó, és magában foglalja a tuberkuloid, palisading és sarcoidális granulomákat. A nekrózis, ha jelen van, ritkán esetes. Diffúz habos histiocytákról, panniculitisről, abscessusokról és nekrotizáló folliculitisről számoltak be. Pseudoepitheliomatous hyperplasia, papillomatosis és hyperkeratosis látható.

3.ábra.

a beteg immunológiai állapota, a betegség kialakulása és a szervezet sajátosságai magyarázhatják a patológia ezen spektrumát. Az immunszuppresszált betegek általában diffúzabb infiltrációt mutatnak, amely magában foglalja a bőr alatti zsír tályogképződéssel. M az ulcerans szignifikáns nekrózissal jár, meglepően korlátozott szomszédos gyulladásos infiltrációval és a bőr alatti zsír bevonásával. A savgyors bacillusok azonosítása gyakoribb akut léziókban és immunszuppresszált betegeknél a nekrotikus szövetben és annak környékén.

Ziehl-Neelsen, Kinyoun módszere és annak módosítása, a Fite-folt, kiemeli a mycobacterium red-et a szövetszakaszokban (4.ábra), miközben fluoreszkálnak, amikor auramin-rodaminnal festik és fluoreszcens mikroszkóppal nézik. Az ATM fertőzések bacillusai általában hosszabbak és szélesebbek, mint az M tuberculosis bacillusai. A baktériumok száma a szövetben a fajtól és a gazdaszervezet immunállapotától függően változhat. Gyakori esetekben az organizmusok kitölthetik a vakuolákat a fertőzés területén.

4.ábra.

az ATM növekedése a kultúrában speciális ismereteket igényel a növekedési jellemzőkről. Speciális táptalajokra, például Lowenstein-Jensenre van szükség, és az organizmustól függően a növekedéshez meghatározott hőmérsékleten történő inkubációra van szükség. A klinikusoknak közölniük kell gyanújukat a laboratóriummal, hogy megfelelő körülmények között tenyészthessék őket. Az érzékenységi vizsgálat, bár gyakran elhúzódó, felbecsülhetetlen értékű lehet a kezelésben.

az ATM-et tenyésztési növekedési jellemzőkkel és biokémiai vizsgálatokkal lehet azonosítani. Az M marinum és az M haemophilum a legjobban 30oC-ról 32oc-ra nő 2-5 hét alatt. A növekedés gyenge vagy hiányzik, ha 37oc-on inkubáljuk. Az M haemophilumot olyan táptalajon kell termeszteni, amelyet vassal egészítenek ki. Az M ulcerans optimális növekedést mutat hasonló hőmérsékleten, 32oC – tól 33oc-ig, de 2-3 hónapot igényel a növekedés megtekintéséhez. A legtöbb más ATM a testhőmérséklethez közelebb eső hőmérsékleten nő, 35oC-tól 37oc-ig.

az M chelonae, m abscessus és M fortuitum kolóniák 22oc-tól 40oC-ig terjedő hőmérsékleten nőnek mindössze 7 nap alatt, így a rapid termelők neve.

molekuláris módszerek, például genetikai szekvenálás és polimeráz láncreakció (PCR) alapú technikák alkalmazhatók az ATM különböző fajainak azonosítására. Lassú növekedésű mycobacteriumok esetén a 16S riboszomális RNS-t kódoló gén közvetlen szekvenálása, gyors növekedésű mycobacteriumok esetén PCR restrikciós analízis a hősokk protein 65 gén hossz polimorfizmusai állnak rendelkezésre.

számos ATM kivonat intradermális bőrtesztjét a tisztított fehérjeszármazék (PPD) teszthez hasonlóan készítették el M tuberkulózis, de a keresztreaktivitás magas, ezért a tesztelés nem praktikus.

differenciáldiagnózis

az ATM-fertőzés differenciáldiagnózisa a következőket tartalmazza:

Sporotrichosis (nodularis lymphangitis, amely a nyirokelvezetés mentén haladó nodularis elváltozásokból áll, sporotrichosisban, leishmaniasisban, ATM-ben vagy Nocardia fertőzésben látható, de a sporotrichosis megkülönböztethető élesztő jelenlétével a szövetekben)

Leishmaniasis (megkülönböztetve amastigoták jelenlétével a Giemsa festett szakaszokban)

Nocardiosis (az amastigoták jelenléte a Giemsa festett szakaszokban)

Nocardiosis (a rostos baktériumok, amelyek a rutin baktériumtenyészetben napokon belül növekednek, és bár gyengén savasak a szövetekben, Gram és gomori meténamin ezüsttel is festenek)

cellulitis

aktinomikózis (utánozhatja az M scrofulaceum fertőzést, de a szinuszok elvezetése a Gram-pozitív, nem savas gyors fonalas baktériumokból álló kéngranulátumokat bocsátja ki)

Pyoderma gangrenosum (ennek a fekélyes folyamatnak a diagnosztizálása megköveteli a lehetséges fertőző okok kizárását)

szarkoidózis (ennek a granulomatózus betegségnek a proteai megnyilvánulásai képesek lehetnek mimic ATM fertőzés és számos organizmus, beleértve a mycobacteriumokat, javasolták, anélkül, hogy

bőr tuberkulózis (megkülönböztethető más mikobaktériumoktól tenyésztéssel, PCR-rel és interferon gamma felszabadulási vizsgálatokkal, amelyek általában nem reagálnak az ATM-vel)

Majocchi granuloma (differenciált a gombák azonosításával a tisztességes tüszőben)

kinek van kockázata ennek a betegségnek a kialakulásában?

nincs nyilvánvaló faji vagy nemi hajlam az ATM fertőzéssel szemben. Az elsődleges érintett korcsoport fajonként különbözik. A legtöbb ATM faj mindenütt jelen van és világszerte megtalálható, míg néhány (M ulcerans) korlátozott földrajzi eloszlással rendelkezik.

az M marinum világszerte megtalálható sós vízben, édesvízben vagy sós vízben, valamint úszómedencékben vagy akváriumokban, így a neve úszómedence vagy akvárium granuloma. A klórozás használata miatt a fertőzés jelenleg ritka az úszómedencékkel kapcsolatban. Ezenkívül garnélarákról, delfinekről, csigákról és halakról számoltak be Vektorok. A szervezet nem képes behatolni az érintetlen bőrbe; ezért a trauma (kopás vagy szúrás) általában fertőzéssel jár. A halakkal kapcsolatos foglalkozások vagy hobbik növelik az expozíció és a fertőzés kockázatát.

m ulcerans a leggyakoribb ATM fertőzés világszerte, de nem endemikus az Egyesült Államokban. A trópusi és meleg mérsékelt égövi víztestek Ausztráliában, Mexikóban, valamint Nyugat-és Közép-Afrikában az elsődleges forrás. A fertőzés általában kopás útján történő beoltást követi, és gyakoribb az 5-15 éves gyermekeknél.

a fortuitum megtalálható a talajban, a vízben, a tejben, a biofilmben és az emberi nyálban. A fertőzést orvosi és sebészeti eljárásokkal társították, beleértve a kozmetikai eljárásokat, a dialízist, az akupunktúrát, a tetoválást, a piercinget és a körömszalonokat. A többi gyorsan növekvő ATM-től eltérően az M fortuitum leggyakrabban immunkompetens betegeket foglal magában.

az M chelonae tavakban, forró forrásokban, folyókban, talajban és háziporban található meg. Az M fortuitumhoz hasonlóan az M chelonae szennyezheti az injekciós oldatokat, és orvosi vagy sebészeti beavatkozások után fertőzést okozhat.

M abscessus megtalálható a talajban, a porban és a vízben, valamint a test váladékában is. Hasonlóan a többi gyorsan növekvő ATM-hez, a fertőzés az injekciók és a sebészeti beavatkozások után történt. Az immunszuppresszált betegeknél disszeminált bőrelváltozások figyelhetők meg.

az M scrofulaceum leginkább az Egyesült Államok délkeleti részén fordul elő, és tejtermékekben, összevont osztrigákban, talajban és csapvízben izolálták. A limfadenitist elsősorban gyermekeknél azonosítják, míg a tüdőfertőzés felnőtteknél gyakoribb.

a MAI mindenütt jelen van a környezetben, és életben marad a talajban, a vízben, a házporban, a zöldségekben, a tojásban és a tejben. Úgy gondolják, hogy a MAI fertőzés elsődleges módja a belélegzés és a lenyelés.

az M haemophilum víztározója és fertőzési útja nem ismert, de a legtöbb esetben nagy víztestek közelében fordult elő.

az M kansasii édesvízben található, különösen a mérsékelt égövi régiókban, ahol a legmagasabb az előfordulási gyakoriság az Egyesült Államok középső és déli részén.

az immunszuppresszió az ATM fertőzés jelentős kockázati tényezője. A tumor nekrózis faktor inhibitorokkal, például etanercepttel és infliximabbal kezelt betegeknél egyre gyakrabban számoltak be fertőzésről.

mi okozza a betegséget?

az ATM nem képes átjutni az ép bőrön, ezért a fertőzés oltást, belélegzést vagy ritkán lenyelést igényel. Másodlagos bőrterjesztés fordulhat elő szisztémás fertőzés esetén.

az ATM-fertőzések immunhiányos betegeknél fordulnak elő a rossz gazdaszervezet immunitás miatt, és gyakran terjesztik a természetben.

ATM emberről emberre történő átviteléről nem számoltak be.

Runyon az ATM-et csoportokra osztotta a növekedési sebesség, a pigmenttermelés képessége és a tenyésztés optimális hőmérséklete szerint, az alábbiak szerint:

I. csoport Fotokromogének

az ATM ebben a csoportban lassan növekszik, és csak fény hatására termel pigmentet. Ebben a csoportban a szervezet, amely leggyakrabban bőrfertőzést okoz, az M marinum. Ez a csoport magában foglalja az M kansasii-t is.

II. csoport Scotochromogens

ezek a lassan növő ATM pigmentet termelnek a tenyészetben, függetlenül a fény expozíciójától, és ritkán okoznak bőrfertőzést. M scrofulaceum ebbe a csoportba tartozik.

III. csoport Nonchromogens

III.csoport ATM lassan növekszik, és nem termel pigmentet a tenyészetben. Ezek közé tartoznak az M avium-intracellulare, az M ulcerans és az M haemophilum. Az M ulcerans termeli a toxint, a mikolaktont, amely valószínűleg felelős az immunrendszer fekélyesedéséért és kijátszásáért.

IV. csoport a

M fortuitum, M chelonae és M abscessus (korábban M chelonae, abscessus alfaj) 5-7 napon belül tenyészik. Ezek az organizmusok megtalálhatók a talajban, a porban, a bio-aeroszolokban, a vízben, egyes állatokban (vadon és háziasított állatokban), halakban és biofilmekben, amelyek ellenállnak a szokásos fertőtlenítőszereknek, mint például a klór, az alkáli glutáraldehid és az organomercurials, és így megfertőzhetik a katétereket és az érrendszeri söntöket.

szisztémás következmények és szövődmények

az ATM, különösen azok, amelyek képesek a test maghőmérsékletén növekedni, disszeminált fertőzést eredményezhetnek, jellemzően légzőszervi forrásból. A fertőzés osteomyelitishez, lymphadenitishez, endocarditishez, meningitishez és keratitishez vezethet.

a szisztémás tünetek ritkák az M marinum és az M ulcerans esetében, azonban a fertőzést bonyolítja a tenosynovitis, a szeptikus arthritis és az osteomyelitis.

kezelési lehetőségek

az ATM kezelési lehetőségeit az I. táblázat foglalja össze.