az örökletes angioödéma által okozott felső légúti ödéma kezelése

az örökletes angioödéma (HAE) az autoszomális domináns öröklődés ritka rendellenessége. Genetikai háttere magában foglalja a C1-inhibitort (C1-INH) vagy a XII faktor fehérjét (FXII) kódoló gén mutációját . A C1-INH gén különböző mutációi nem megfelelően alacsony C1-INH fehérjét (HAE-C1-INH-I. típusú) vagy diszfunkcionális fehérjét eredményezhetnek normál vagy akár túlzott mennyiségben (HAE-C1-INH-II típusú). A C1-INH funkciónak ez a károsodása a C1-INH fehérje által szabályozott összes plazma enzim kaszkád (KOMPLEMENT, fibrinolitikus, koagulációs és kinin) rendszer aktiválódásához vezet, és bradikinin felszabadulásához vezet. A bradikinin, egy vazoaktív mediátor, fokozza a kapilláris permeabilitást, és a plazma extravazációját eredményezi az intersticiális térben, ami ödéma kialakulását okozza . A HAE diagnózisát a családi anamnézis és a klinikai tünetek, valamint a C4 KOMPLEMENT komponens és a C1-INH antigénkoncentrációjának és funkcionális aktivitásának meghatározása alapján állapítják meg . A HAE egy új formája (HAE-FXII-III típusú), amelyet 2000-ben írtak le, túlnyomórészt nőknél fordul elő, és nem társul C1-INH hiányhoz . A XII faktor génjének mutációja az esetek egy részében azonosítható (HAE-FXII-III típusú), de az örökletes háttér még nem tisztázott a fennmaradó részben (HAE-ismeretlen). A diagnózist a családtörténet, a tünetek megjelenésének ideje (pubertás után, terhesség alatt vagy orális fogamzásgátlók alkalmazása), klinikai megnyilvánulások, kiváltó tényezők (ösztrogén fogamzásgátlók, terhesség, ösztrogén hormonpótló terápia), a nők túlsúlya a betegek körében, és a progeszteron pótlására adott kedvező válasz . A III. típusú HAE egy viszonylag új entitás, ezért a releváns klinikai tapasztalat korlátozott. Ezért a következő információk elsősorban a HAE-C1-INH I. és II.típusra vonatkoznak, míg a betegség HAE III. típusával kapcsolatos észrevételeket a megfelelő szakaszok kommentálják.

a HAE mindhárom típusát az angioedematous epizódok visszatérő rohamai jellemzik, amelyek súlyossága és gyakorisága nagymértékben változó az érintett betegek körében. Az angioödéma magában foglalhatja mind a subcutist, mind a submucosát. A bőr alatti ödéma a végtagokon, az arcon, a törzsön, a nyakon és a nemi szerveken jelenik meg, és a kezeletlen általában néhány napon belül spontán megszűnik. Submucosalis ödéma a gyomor-bél traktusban okozhat colicky hasi fájdalom, hányinger, hányás, dysphagia, hasmenés. Ezek a tünetek utánozhatják az akut hasi katasztrófát, és ennek megfelelően a szenvedő betegeket szükségtelen műtéti feltárásnak vethetik alá a rohamok során . A légúti nyálkahártya ödémája életveszélyes fulladást okozhat az elzáródásból. Elsősorban a felső légutak nyálkahártyáját érinti, és csak ritkán jelentkezik tüdőödémaként. Ennek a jelenségnek a pontos patomechanizmusa még nem ismert .

a felső légúti ödéma (UAE) HAE-ben

1. UAE mortalitás

a felső légúti ödéma (UAE) fulladáshoz vezethet azáltal, hogy légúti obstrukciót okoz a nem diagnosztizált vagy nem megfelelően kezelt esetek 30-50%-os halálozásával . Bork 29 fulladásos halálesetet rögzített betegsorozatában . A diagnózis előtt, a HAE-C1-INH-nak tulajdonított asphyxia hatban fordult elő 49 a magyar HAE központban követett családok. Egy család három tagját elvesztette a felső légúti elzáródás miatt. Bár az Egyesült Arab Emírségek halálozása drámaian javult, halálos esetek továbbra is előfordulnak. Az elmúlt 15 év magyarországi adatai szerint egy beteg halt meg légúti elzáródás miatti fulladásban. A halálos kimenetel a sürgősségi terápia megkezdésének késedelmével, a légutak átjárhatóságának megállapításához szükséges anyagi és személyes előfeltételek hiányával, valamint a beteg rossz megfelelésével volt összefüggésben.

2. Egyesült Arab Emírségek nómenklatúrája

a kiadványokban az Egyesült Arab Emírségeket egyszerűen gégeödémának nevezik. Ez a kifejezés azonban nem írja le pontosan az állapotot, mivel az ödéma gyakran magában foglalja a mezo-és hypopharynx nyálkahártyáját is. Érdekes módon az ödéma kialakulása kíméli az orrüreg nyálkahártyáját és a paranasalis sinusokat. Az ödémás duzzanat pontos anatómiai elhelyezkedése az esetek nagy részében ismeretlen marad, mivel az ENT szakemberei csak ritkán látják a betegeket a rohamok során. Nem tudunk objektív endoszkópos bizonyítékot a gégeödéma valódi eseteinek százalékos arányáról a gégeödémának nevezett esetek között, vagy ezen esetek eloszlásáról a gége egyes anatómiai szegmenseinek bevonása szerint. A publikációk többségében a gége érintettségét csak közvetett jelekből lehet következtetni (a beteg hangjának elmélyülése, rekedtség, aphonia stb.). Ezért a gégeödéma helyett a felső légúti ödéma (UAE) kifejezés megfelelőbbnek és pontosabbnak tűnik.

3. Az Egyesült Arab Emírségek diagnózisa

3.1. Az UAE klinikai megnyilvánulásai és lokalizációja

a légúti érintettség felismerése elsődleges fontosságú, különösen a betegek számára, mivel a roham kimenetelét gyakran az orvosi segítség megszerzésének gyorsasága és a korai megfelelő kezelés. A következők az Egyesült Arab Emírségek lehetséges, szubjektív tünetei (növekvő súlyosságban rangsorolva):

• fájó, karcos, viszkető torok

• ‘valami elakadt a torokban’

• csomó érzés a torokban

• a torok szorító érzése

• Dysphagia

• a hang megváltozik

• magas vagy rekedt hang

• a hang érdessége

• rezonáns,’ barky ‘ köhögés

• Stridor

• dyspnoe

• fulladástól való félelem

• Aphonia

• képtelen lélegezni, beszélni vagy köhögni – a beteg hüvelyk-és mutatóujjával megfoghatja a torkát (azaz az univerzális fulladás jelét mutatja)

• szorongás és izgatottság

az arc és az ajkak ödémája általában a szubkután ödéma epizódjainak körülbelül 3% – át (sorozatunkban 1,8%) tartalmazza . Fontos” kezdeti ” tünetnek kell tekinteni, mivel az Egyesült Arab Emírségeket az esetek 15-30% – ában arc – /labiális ödéma előzi meg. Az arc ödémás duzzanata gyakoribb a HAE-FXII – ban . A nyelv ödémája elszigetelt jelenségként fordul elő az epizódok körülbelül 12% – ában; ugyanakkor garatödémát vagy UAE-t is kísérhet . A nyelvi ödéma előfordulása lényegesen alacsonyabb volt, csak 0,02% volt betegpopulációnkban. Figyelemre méltó, hogy a nyelv érintettsége sokkal gyakoribb (hasonlóan bradykinin által közvetített) ACE-gátlók, ARB-k és HAE-FXII által kiváltott angioödémában . Az Egyesült Arab Emírségek a végtagok ödémáját is kísérhetik, de csak ritkán fordul elő hasi ödémás roham során .

3.2. Az Egyesült Arab Emírségek támadásának klinikai lefolyása

általában az Egyesült Arab Emírségek több órán keresztül súlyos állapotba kerül (medián: 8,3 óra). Időnként a már meglévő, enyhe tünetek súlyosbodása csak perceket vesz igénybe az ödéma gyors terjedése miatt. Alternatív megoldásként az epizód eredendően fulmináns lefolyást követhet, vagy tünetei spontán megszűnhetnek . Az obstrukció következményei gyermekeknél hamarabb nyilvánvalóvá válnak a kisebb légutak átmérője, a csökkent fiziológiai tartalék és a légző izmok könnyű fáradtsága miatt. Míg felnőtteknél az 1 mm vastagságú ödémás duzzanat a légutak keresztmetszetének 27%-os csökkenését okozza, gyermekeknél 44%-os, újszülötteknél 75%-os csökkenést jelent. Így csak a légúti nyálkahártya kisebb duzzanata okozhat súlyos légzési nehézségeket gyermekeknél. A mandulák vagy az adenoid hipertrófia tovább súlyosbíthatja a dysphagia és a dyspnoe kialakulását .

3.3. Az UAE tüneteinek megjelenése és gyakorisága

bár az angioödémás epizódok bármely életkorban előfordulhatnak, kezdeti megjelenésük az I. és II .típusú HAE-ben általában 6 és 8 éves kor között, valamint serdülőkorban figyelhető meg. Típusú HAE-FXII esetén a legtöbb tünet az élet második évtizedében kezdődik . Általában az Egyesült Arab Emírségek először 11 éves kor után, legfeljebb 21 éves korig fordulnak elő. Azonban már 3 éves korban és 78 éves korban is megfigyelték . Megfigyeléseink megerősítik ezt a széles korosztályt. Az Egyesült Arab Emírségek ritka, mint kezdeti tünet.. Sorozatunkban az Egyesült Arab Emírségek volt a betegség kezdeti megnyilvánulása 7-ből 132 betegből (mindegyik fiatal nő). Ez a teljes támadási szám 5,3%-ának felel meg, ami hasonló a diagnózis után megfigyelt 6,3%-os arányhoz (n = 489/7044). BORK a gégeödémát egyetlen, 9 éves gyermekgyógyászati eset kezdeti tüneteként írta le, és az Egyesült Arab Emírségek aránya a teljes támadási számhoz képest 0,8% volt (n = 1/125) . Az Egyesült Arab Emírségekben valaha tapasztalt betegek arányát a különböző szerzők az alábbiak szerint állítják: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . 56% – ot találtunk a sorozatunkban. Az Egyesült Arab Emírségek gyakrabban fordulnak elő 21 és 40 év között, mint gyermekkorban vagy felnőttkorban.

3.4. Fizikális vizsgálat

jelek és tünetek UAE lehetnek:

• a hang megváltozik

• rekedtség

• a hang érdessége

• rezonáns,’ barky ‘ köhögés

• Stridor

• dyspnoe

• Aphonia

• szorongás és izgatottság

• kétségbeesett kísérlet a légzésre, interkostális és supraclavicularis visszahúzódásokkal együtt

• gyorsan progresszív cyanosis

• csökkent légzési erőfeszítés

• elvesztése tudatosság

• emelkedett vérnyomás és tachycardia, amelyet hypotonia és bradycardia követ

• szívmegállás

• a halál elkerülhetetlen, ha a fulladásos elzáródást a megjelenése után 2-5 percen belül nem enyhítik

a lágy szájpad, a garatív, az uvula, a nyelv ödémája spatulával könnyen megállapítható, míg a gége állapotának értékelése szakember által végzett endoszkópos vizsgálatot igényel. Ez utóbbi azonban ritka vagy megvalósíthatatlan a mindennapi gyakorlatban, mert az Egyesült Arab Emírségek vészhelyzeti kezelését csak ritkán végzi egy ENT osztály. A közvetett laryngoszkópia, a gége értékelésének egyszerűbb módszere, gyermekgyógyászati betegeknél az együttműködés hiánya miatt nehéz elvégezni. A vizsgálat felnőtteknél is sikertelen lehet, ha a garat reflex hiperaktív. Ezenkívül a garatfal és a laryngoszkóp közötti mechanikus érintkezés az ödéma progresszióját eredményezheti. A közvetett laryngoszkópia elvégzése szintén nehéz a megjelölt nyelvi ödéma jelenlétében. A rugalmas naso-pharyngo-laryngoszkópia megfelelőnek bizonyulhat a légúti ödéma ellenőrzésére. Az ödémás duzzanat vizuális megjelenése nem különbözik az egyéb etiológiák (például gyulladásos, allergiás) ödéma okozta megjelenéstől

3.5. Kiváltó tényezők

beszámoltak arról, hogy a betegek körülbelül 58% – a képes azonosítani az ödémás rohamok egy vagy több provokáló tényezőjét, de ez az arány 85% volt sorozatunkban. A HAE-rohamok ismert kiváltó tényezői közé tartoznak a mechanikai trauma, az érzelmi stressz, a fej és a nyak területén végzett sebészeti vagy diagnosztikai eljárások, a nemi hormonok fiziológiai ingadozása (pubertás, menstruáció, terhesség alatt), bizonyos élelmiszerek és gyógyszerek (mint pl. ösztrogént tartalmazó orális fogamzásgátlók és OC-k, ACE-gátlók). Az Egyesült Arab Emírségekben az azonosítható kiváltó tényezők köre eltérő, a leggyakoribb a fej és a nyak régiójában végzett műtéti vagy diagnosztikai eljárások (például endotracheális intubáció). A fogászati műtét vezető ok, potenciálisan halálos UAE-vel társul . A HAE diagnózisának felállítása előtt a fogászati eljárással kapcsolatos arcödéma vagy UAE összetéveszthető a helyi érzéstelenítőre adott allergiás reakcióval, és ez késleltetheti a vészhelyzet valódi természetének felismerését. Bár csak ritkán hangsúlyozták potenciális provokáló tényezőként, az akut felső légúti fertőzést az Egyesült Arab Emírségek kiváltó tényezőjeként azonosították 38% – a 139 betegünk. Az arc vagy az ajkak egymást követő ödémája, amely közvetett mechanizmusokon keresztül jelentkezik a fej, az arc vagy a nyak mechanikai traumája után, gyakran előrehalad a felső légutak nyálkahártyájával. A III – FXII típusú HAE-ben az orális fogamzásgátlás bevezetése és az első terhesség egyaránt előidézheti a kezdeti tünetek kialakulását .

3.6. Differenciáldiagnózis

a következő rendellenességek mérlegelhetők, ha a felső légúti obstrukcióra utaló tünetek jelentkeznek egy ismert HAE-ben szenvedő betegnél: fertőzések (gégegyulladás, mandulagyulladás, peritonsilláris absecess, epiglottitis), allergiás állapotok, neoplazma, idegen test, mérgezés, autoimmun betegség, endokrin betegség, gastro-oesophagealis reflux és funkcionális rendellenességek (központi idegrendszeri depresszió, neuromuscularis diszfunkció, perifériás idegrendszeri rendellenességek) . Ezek az állapotok megkülönböztethetők egymástól a beteg kórtörténetének értékelése, a fizikális vizsgálat eredményei, a megfigyelt klinikai tünetek és a laboratóriumi eltérések alapján.

a HAE diagnosztizálása előtt előforduló UAE-epizódok etiológiájának tisztázására szolgáló hasznos nyomok közé tartozik a pozitív családi anamnézis, a visszatérő szubkután ödéma vagy a colicky hasi fájdalom több napos epizódjai, hányinger és hányás kíséretében. A lehetséges differenciáldiagnosztikai jelentőség másik jele, hogy a légúti ödéma enyhítésére hagyományosan alkalmazott gyógyszerek (például glükokortikoidok, antihisztaminok és epinefrin) – amelyekről ismert, hogy különösen gyors javulást érnek el a gyermekeknél a felnőttekhez képest – általában hatástalanok a HAE okozta ödémás duzzanat csökkentésében .

4. Menedzsment

4.1 Betegoktatás

a betegek tájékoztatása az Egyesült Arab Emírségekről oktatásuk fontos eleme. Hangsúlyozni kell, hogy gyakorlatilag bármilyen típusú légúti ödéma potenciálisan életveszélyes állapothoz vezethet. Az Egyesült Arab Emírségek megnyilvánulásait részletesen meg kell magyarázni, mivel a releváns jelek és tünetek korai felismerése befolyásolhatja az epizód kimenetelét. Ügyelni kell azonban arra, hogy ne ijessze meg a beteget, miközben hangsúlyozza az Egyesült Arab Emírségek veszélyeit. A betegeknek tudniuk kell, hogy bár nem lehet megjósolni a támadás kezdetének és lokalizációjának idejét, az Egyesült Arab Emírségek kialakulásának kockázatát növeli az arc, az ajkak és a nyak nyelvének ödémája. További kockázati tényezők közé tartoznak a fej és a nyak régiójában végzett eljárások, az intratrachealis narkózis (olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében UAE szerepel) és a 11 és 45 év közötti életkor . A betegeknek szóbeli és írásbeli tájékoztatást kell kapniuk betegségükről és annak lehetséges megnyilvánulásairól. Orvosi információs kártyát kell kapniuk vészhelyzet esetén, valamint egy betegnaplót, amely rögzíti a tünetek előfordulását és a kezelések alkalmazását. Az akut ödémás rohamok enyhítésére szolgáló gyógyszereket is biztosítani kell (például C1-INH) – függetlenül attól, hogy a beteg korábban már tapasztalt-e súlyos epizódot.

4.2 Az Egyesült Arab Emírségek eseményének kezelése

ha gyanú merül fel, az Egyesült Arab Emírségek terápiáját a kezdeti tünetek lehető legkorábbi felismerése után kell elkezdeni. Az arc, az ajkak, a nyak ödémája azonnali beavatkozást igényel. A gyógyszeres kezelés jelenlegi lehetőségei ebben a kezelési környezetben a plazmából származó C1-INH helyettesítő terápia (pdC1-INH), ikatibant (bradikinin receptor antagonista) és ekallantid (kallikrein inhibitor). Több mint 30 éves klinikai tapasztalat áll rendelkezésre a pdC1-INH alkalmazásával. Ennek a szernek az intravénás beadását 500-1000 e dózisban a klinikai tünetek jelentős javulása követi 30-60 percen belül. Az esetek túlnyomó többségében a pdC1-INH kezelés általában 12 órán belül teljesen megszünteti a tüneteket . A közelmúltban pdc1-INH koncentrátummal végzett kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban az ajánlott adagot 20 E/kg-ban állapították meg. A PdC1-INH koncentrátum biztonságos és hatékony, minimális mellékhatásokkal.. Az innovatív pasztőrözési és nanoszűrési technológiákkal előállított készítmények vírusbiztonsága kiváló . A pdc1-INH koncentrátummal végzett kezelés nem vezet antitestek képződéséhez, és biztonságos a gyermekek, a terhes nők és a szoptató anyák számára . A III-XII .típusú HAE-ben történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre, de a betegek többségénél hatásosnak tűnik. Véleményünk szerint a legjobb megközelítés az, ha a pdC1-INH koncentrátumot közvetlenül a betegeknek adjuk ki, így folyamatosan elérhető otthon igény szerint. A magyar központban nyomon követett összes beteg ingyenes pdC1-INH koncentrátumot kapott. A Központ igazgatójának javaslatára a háziorvosok és a szakemberek felhatalmazást kapnak arra, hogy ezt a gyógyszert a járóbeteg-ellátásban írják fel. A sürgősségi gyógyszerek önigazgatása néhány országban jelentősen javította a betegek életminőségét. Miután elsajátította az intravénás injekció technikáját, a betegek önállóan beadhatják a gyógyszert, vagy megfelelő segítővel beadhatják. A rohamok kezelésére szolgáló pdc1-INH koncentrátum öninjekciózásával szerzett tapasztalatok azt sugallják, hogy ez egy életképes és biztonságos lehetőség, amely a súlyos angioödéma rohamok gyorsabb és hatékonyabb kezelését eredményezi HAE-ben szenvedő betegeknél .

az újabb szerek, az ikatibant és az ekallantid hatásosságát és biztonságosságát klinikai vizsgálatok igazolták. Mindkettőt subcutan injekcióban kell beadni, ami gyors és egyszerű alkalmazást tesz lehetővé . A hosszú távú nyomon követéssel kapcsolatos tapasztalatok még nem állnak rendelkezésre, valamint ezen termékek egyikét sem engedélyezték terhes nőknél, szoptató anyáknál, gyermekgyógyászati betegeknél, sem önadagolásra. Ennek ellenére óriási a kereslet a betegek és az orvosok körében egyaránt további, biztonságos és hatékony terápiás alternatívák iránt a HAE-támadások és különösen az Egyesült Arab Emírségek számára. Bár klinikai alkalmazásra még nem áll rendelkezésre, a rekombináns C1-INH egy új gyógyszer a kezelésre is . Ha a jóváhagyott gyógyszerek egyike sem áll rendelkezésre, friss fagyasztott vagy oldószer-mosószer plazma használható. Ez azonban már nem tekinthető korszerű terápiának, sőt súlyosbíthatja a tüneteket . Az Egyesült Arab Emírségek sikeres sürgősségi terápiáját követően a beteg orvosi megfigyelése szükséges egy olyan létesítményben, ahol intenzív kezelés áll rendelkezésre a tünetek teljes feloldásáig.

ha légúti obstrukció riasztó jelei (például stridor, dyspnoe és légzésleállás jelei) jelentkeznek, a légutak átjárhatóságát helyre kell állítani, és oxigént kell adni a parenterális folyadékpótlás mellett. Az Oro-vagy nasopharyngealis intubáció hasznos lehet eszméletlen betegeknél. Ha az intubációt nem tartják szükségesnek, a beteget félig fekvő, fejjel lefelé fekvő helyzetbe kell helyezni (‘kóma’). Ha stridor, rekedtség vagy hipoxémia van jelen, azonnali intubálás elengedhetetlen,. Az ödéma mértéke és lokalizációja zavarhatja az endotracheális intubációt, amely a légutak átjárhatóságát sebészeti beavatkozással helyreállítja.

a Cricothyroidotomia sürgősségi eljárás a felső légúti elzáródás okozta fulladás okozta halál megelőzésére, amikor sem endotracheális intubáció, sem tracheotomia nem lehetséges. Viszonylag könnyen elvégezhető (a cricothyroid membrán közel van a bőr felszínéhez), és csak ritkán jár szövődményekkel (például subglotticus stenosis, pajzsmirigy törés, vérzés és pneumothorax). Kereskedelmi cricothyroidotomy készletek állnak rendelkezésre. A nagy furatú intravénás katéter behelyezése a kilyukadt krikotiroid membránon keresztül gyors, egyszerű, viszonylag biztonságos és rendkívül hatékony módszer. A cső minimális belső átmérője, amely lehetővé teszi a megfelelő gázcserét spontán légzés során, 3 mm.

a perkután tracheostomia (PCT) technikák egyre népszerűbbek a műtéti ICU osztályokon, különösen a műtét utáni helyiségekben vagy az érzéstelenítés utáni ellátó egységekben. A PCT indikációi megegyeznek a szokásos tracheostomia indikációival.

megfelelő műtéti tracheostomia helyi érzéstelenítés alatt körültekintő megközelítés lehet ellenőrzött körülmények között. Ennek az eljárásnak a végrehajtása a nyak extrém ödémás duzzanata miatt nem kivitelezhető, a cricothyroidectomia továbbra is rendelkezésre áll a légutak átjárhatóságának helyreállításához. A betegek 10%-ánál a kórtörténet sürgősségi tracheotomiát tartalmaz, alkalmanként több alkalommal, a HAE-C1-INH diagnosztizálása előtt . Még ennél is megdöbbentőbb, hogy a megfelelő sürgősségi terápia hiányától való félelem arra késztette néhány beteget, hogy állandó tracheostómiát válasszon. Betegpopulációnkban a korábbi tracheostomiát 7 beteg 132 betegének történetében azonosították – közülük 2-en kétszer, további 4-en pedig négy alkalommal estek át ezen az eljáráson. 35, III-FXII típusú HAE-ben szenvedő betegnél 74 gégeödéma epizód fordult elő, ezek közül 3 intubációt igényelt, 1 esetben pedig sürgősségi tracheotomiát kellett végrehajtani .

4.3.Profilaxis

4.3.1 a kiváltó tényezők kiküszöbölése

a triggerek megszüntetése magában foglalja a mechanikai trauma elkerülését; megfelelő sporttevékenységek kiválasztása; a mentális stressz megszüntetése; a fertőzések megelőzése (kerülni kell a gyermekek túl korai óvodába küldését); védő immunizálás; a fertőzések korai felismerése és megfelelő tüneti kezelése. A hosszú távú profilaktikus gyógyszeres kezelés megkezdése előtt konzultálni kell a HAE központtal. Kerülni kell az ösztrogén tartalmú orális fogamzásgátlókat, a hormonpótlást, az ACE-ket és az ARB-ket .

4.3.2. Rövid távú profilaxis

4.3. 2.A” klasszikus ” rövid távú profilaxis

figyelembe véve, hogy a fejrészben végzett sebészeti és diagnosztikai (leggyakrabban fogászati és ENT) eljárások indukálhatják az Egyesült Arab Emírségeket, a rövid távú profilaxis előzetes bevezetése indokolt . A legmegfelelőbb és legbiztonságosabb módszer a pdc1-INH koncentrátum (500-1500 e; 10-20 egység/kg) beadása egy órával az eljárás előtt . GOMPELS et al, ennek a gyógyszernek a profilaktikus alkalmazása a tervezett beavatkozás előtt 24 órán belül ajánlott . Amint azt számos publikáció is megerősítette, a pdC1-INH koncentrátum rendkívül hatékony az eljárással kapcsolatos UAE elleni rövid távú megelőzésben .

az orális kezelés lehetséges alternatíva, lehetőleg attenuált androgénekkel (AAS; danazol, stanozolol és oxandrolone) vagy kevésbé hatékonyan antifibrinolitikumokkal (AFs; epsilon-aminokapronsav, tranexámsav), ezeknek a szereknek a megnövekedett dózisban történő beadásával néhány napig az eljárás előtt és után . Ez a lehetőség akkor lehet megfelelő, ha a betegnek kisebb beavatkozáson kell átesnie, amikor a C1-INH koncentrátum nem áll rendelkezésre, vagy ha a beteg már megkapta a fent említett gyógyszereket. Az ilyen gyógyszerekkel történő megszakítás nélküli orális adagolás ellenére azonban a C1-INH koncentrátumot készenlétben kell tartani az invazív eljárás időtartama alatt. Ha a pdC1-INH nem áll rendelkezésre, az oldószerrel mosószerrel kezelt friss fagyasztott plazma potenciális alternatíva (lásd fent a sürgősségi terápia alatt).

4.3.2 / B “alternatív” rövid távú profilaxis

a betegek utókezelése elsősorban az életveszélyes UAE-támadások megelőzésére összpontosít. Az alternatív profilaxis-a rövid távú profilaxis módosított változata-gyengéd és hatékony eszközöket kínál erre a célra. A gyógyszeres terápiát (AFs, AAs vagy pdC1-INH) a patológiás, fiziológiai vagy környezeti kiváltó tényezők (akut légúti fertőzés, menstruáció, mechanikai trauma vagy mentális stressz) (több órás vagy napos) időtartama alatt adják be)-vagy a prodromális tünetek megjelenése után néhány napig. Ez a stratégia megakadályozhatja az ödéma kialakulását, vagy legalább enyhítheti annak súlyosságát és időtartamát, és megakadályozhatja az Egyesült Arab Emírségeket . Az ikatibantot és az ekallantidot nem alkalmazták profilaxisként.

4.3.3. Hosszú távú profilaxis

a hosszú távú profilaxis (LTP) célja a HAE mindennapi életre gyakorolt hatásának minimalizálása és az életveszélyes rohamok kialakulásának megelőzése. Az LTP bevezetése akkor indokolt, ha a beteg kórtörténetében UAEs szerepel, vagy a rohamok gyakran megismétlődnek. Pozitív összefüggést figyeltünk meg a támadási gyakoriság és az Egyesült Arab Emírségek előfordulása között, és ennek megfelelően a támadási gyakoriság csökkenése az UAEs alacsonyabb kockázatával jár. Az LTP bevezetésének indikációinak értékelése során a vonatkozó irányelvek által figyelembe vett további körülmények közé tartozik a sürgősségi terápia elérhetősége, fájdalomcsillapítóktól való függőség, az orvosi ellátáshoz való időben történő hozzáférés, a sürgősségi látogatások száma, a munkából vagy az iskolából való hiányzás .

az LTP-hez megfelelő gyógyszerek közé tartozik az AFs, az Aas és a pdC1-Inh koncentrátum . Az AAs hatékonysága jobb, mint az AFs-é, de az Afs-nek jobb biztonsági profilja van (bár a használatukat alátámasztó hatékonysági bizonyítékok kevésbé biztosak) . Mindazonáltal az AFs a választott gyógyszerek a nők és a gyermekgyógyászati betegek kezelésére . Az AFs ellenjavallt tromboembóliás betegségben, ezért a trombofília szűrése ajánlott az ezzel a gyógyszerrel történő kezelés megkezdése előtt . Az AAs hatékonyabbak és statisztikailag szignifikánsan csökkentik az ödémás epizódok számát . A danazolt a legszélesebb körben használják. BORK & BYGUM jelentett 92.A gége támadások számának 5 százalékos csökkenése a 118 beteg hosszú távú nyomon követése során . Meg kell azonban jegyezni, hogy az Egyesült Arab Emírségek továbbra is előfordulhatnak ezen gyógyszerek profilaxisa ellenére, és a betegek 5-8% – A egyáltalán nem reagál a danazol kezelésre . Ezenkívül a danazol hatékonysága az évek során csökkenhet . A kezelést fokozódó vagy csökkenő dózisú megközelítéssel lehet szemlélni . Adott esetben a danazol gyermekgyógyászati betegeknek is beadható . A nemkívánatos hatások elkerülhetők a legalacsonyabb hatásos dózis beadásával, valamint a beteg rendszeres ellenőrzésével . Adott esetben az LTP alkalmazható pdC1-INH alkalmazásával, és ezt a gyógyszert akkor kell beadni, ha a fent tárgyalt orális szerek hatástalanok, elviselhetetlenek vagy ellenjavalltak .

Kreuz jó eredményekről számolt be az egyénre szabott pC1-INH helyettesítő terápiával, amely megakadályozta az Egyesült Arab Emírségek és az arc ödémás rohamait . Várhatóan a rekombináns C1-INH koncentrátum egy másik értékes kiegészítés lesz az LTP számára megfelelő gyógyszerek köréhez. A progeszteronpótlással végzett hosszú távú profilaxis hatékony volt a III-Fxii típusú HAE-ben .

4.3.4. Intermittáló profilaxis

bizonyos körülmények között a profilaxist csak rövid ideig lehet alkalmazni. Ide tartoznak azok a helyzetek, amikor az ödémás rohamok száma és súlyossága megváltozott, és bár ennek oka gyanítható, nem szüntethető meg. Ezenkívül időszakos profilaxis ajánlott hosszabb, kritikus időszakokban, amelyekről ismert, hogy ödémás rohamokat váltanak ki (például iskolakezdés, vizsgaidőszakok, fertőzés kitörése, a téli hónapok időjárási változásai, családi problémák, pubertás, terhesség stb.). Az LTP-hez használt gyógyszerek mindaddig beadhatók, amíg az ödémás rohamok fokozott kockázata fennáll. Gyermekgyógyászati betegeknél az LTP különösen hatékonynak és biztonságosnak bizonyulhat az Egyesült Arab Emírségek megelőzésében (közzététel céljából benyújtva).