C1-C2 subluxáció enyhe nyaki gerinc Trauma után egy gyermekben
A B S T R A C T
egy hétéves kislány esetéről számolunk be, akinek “kakas-Robin” fejdőlése és nyaki gerinc sérülése volt, miután leesett az ágyából. A nyaki gerinc Röntgenje kulcscsonttörést jelentett. Majdnem négy héttel később azonban a torticollis nem oldódott meg. A nyaki gerinc számítógépes tomográfiája (CT) feltárta az atlanto-axiális ízület subluxációját a C1-C2-nél. A nyaki gerinc mágneses rezonancia képalkotása (MRI) nem mutatott gerincvelő sérülést. Megkísérelték a kézi redukálást és a kemény gallér elhelyezését, de a C1 – C2 subluxáció megismétlődött. A gyermeket halo vontatásba, majd egy halo mellénybe helyezték. A CT vizsgálat a C1-C2 subluxáció közel teljes felbontását mutatta. Három hónappal később a halo eszközt eltávolították, a beteget kemény nyaki gallérba helyezték, majd négy hónap alatt puha gallérrá alakították át. Ez idő alatt a beteg fizikai terápiát kapott. A végső nyaki gerinc röntgenfelvételek a nyaki gerinc megfelelő igazítását és a C1-C2 subluxáció felbontását mutatták.
kulcsszavak
Atlanto-axiális subluxáció, nyaki subluxáció, nyaki trauma, C1-C2 subluxáció, subluxáció
Bevezetés
Atlanto-axiális (C1-C2) subluxáció leírja a C1-C2 csigolyák eltolódását, amely károsíthatja a nyaki forgást vagy mozgást. Míg ez általában a nyaki gerinc traumájából következik be, a Grisel-szindróma (GS) ritka és általában nem traumatikus, C1-C2 subluxációt indukál a környező lágyrész gyulladásából a fertőzés után . A betegek túlnyomó része gyermekkorú, 90%-uk huszonegy év alatti, közülük körülbelül 68% tizenkét év alatti . A gyermekek nagyobb fejméretük, rugalmasabb ízületeik és ínszalagjaik, sekély és vízszintesen elhelyezkedő arcízületeik, több retropharyngealis nyirokcsomójuk és általában gazdagabb nyirokrendszerük miatt sebezhetőbbek . A betegek kórtörténetében általában fej-vagy nyaki fertőzések szerepelnek, vagy nemrégiben maxillofacialis vagy otorinolaryngológiai eljárások voltak. Ezenkívül olyan állapotok is lehetnek, amelyek ligamentális lazaságot indukálnak és befolyásolják a gerinc stabilitását, mint például a Down-szindróma, a Marfan-szindróma, a Klippel-Feil-szindróma, az osteogenesis imperfecta és a neurofibromatosis .
etiológiától függetlenül a többség tartós torticollisszal rendelkezik, néha fájdalmas, nyaki merevséggel és fejfájással . Lehet, hogy rendellenes fejtartásuk vagy” kakas-Robin ” dőlésük van, amelyben az állát elforgatják vagy egy irányba fordítják, miközben a nyak az ellenkező oldalra dől . A C1-C2 szubluxáció korai jelei azonban csak az atlanto-axiális ízület enyhe forgási deformitását mutathatják, amint azt a Fielding és Hawkins Osztályozott osztályozása leírja (1 .ábra). Ennek eredményeként, még a képalkotás során is, az orvosok nem értenek egyet az atlanto-axiális subluxáció jelenlétével kapcsolatban, ami késleltetett kezeléshez és hosszan tartó szenvedéshez vezet.
1. Ábra: Fielding és Hawkins osztályozása az atlanto-axiális ízületi deformitásról. A) I. Típus: nincs subluxáció, hanem az atlas forgása (kevesebb, mint 3 mm az atlas elülső elmozdulása). Típus: egy ízület egyoldalú subluxációja az atlas elülső elmozdulásával 3-5 mm; lehetséges hiányos keresztirányú szalag. Típus: az atlas ventrális subluxációja mindkét ízületben, az atlas elülső elmozdulása nagyobb, mint 5 mm, hiányos keresztirányú és alar szalagok. D) IV. típus: az atlasz dorzális subluxációja, a hátsó atlasz elmozdulása és a hiányos odontoid folyamat; lehetséges törött Dens tengely vagy veleszületett Dens-aplasia .
esetjelentés
egy hétéves kislányról számolunk be, akinek fejfájása, nyaki fájdalma volt, és képtelen volt a fejét semleges helyzetbe igazítani. A szülei arról számoltak be, hogy kiestek az ágyból a gyermekorvosának. A gyermeket eredetileg ortopéd sebészre utalták. A nyaki gerinc Röntgensorozata csak törött kulcscsontról számolt be (2.ábra). Néhány héttel később, amikor a torticollis nem oldódott meg, a nyaki gerinc számítógépes tomográfiáját (CT) a gyermekgyógyászati idegsebészet ajánlotta a sürgősségi osztályon (ED). A nyaki gerinc háromdimenziós (3D) rekonstrukciós képalkotása atlanto-axiális subluxációt tárt fel (3.ábra). A nyaki gerinc mágneses rezonancia képalkotása (MRI) másnap nem volt figyelemre méltó, és sértetlen gerincvelőt mutatott gyulladás nélkül.
2. ábra: a beteg nyaki röntgenfelvételének képe az ED-nek való bemutatáskor. Noha figyelemre méltónak tekintik, kivéve a törött kulcscsontot az idő alatt, teljesen egyértelmű, hogy atlanto-axiális subluxáció van jelen, amint azt a meglehetősen kiemelkedő “kakas-Robin” fejpozíció jelzi.
a C1-C2 subluxáció megerősítését és diagnózisát követően a beteget manuálisan csökkentették, és egy kemény, Miami J gallérba helyezték. Izomrelaxánsok kezdődtek, a gyermeket felvették a gyermekkórházba. Másnap a re-subluxáció klinikailag nyilvánvaló volt. Egy második kézi csökkentést hajtottak végre. Amikor subluxation kiújult, és egy harmadik kísérlet stabilizációs egy kemény gallér nem sikerült, a gyermek került halo vontatási. Három napon belül, körülbelül öt font tapadás mellett, a C1-C2 subluxáció megoldódott a nyaki gerinc röntgenfelvételein. Egy CT vizsgálat megerősítette a C1-C2 subluxáció majdnem teljes felbontását.
a halo eltávolítása után körülbelül három hónappal a behelyezése után a beteget két hónapig kemény nyaki gallérba, majd két hónapig puha gallérba helyezték. Ez idő alatt a beteget fizikai terápiára utalták, amely a puha gallér abbahagyása után folytatódott. Az esemény után öt hónappal és kilenc hónappal végzett röntgenfelvételek megerősítették a nyaki gerinc megfelelő igazítását és a subluxáció felbontását (4.ábra).
3. ábra: a beteg nyaki gerincének képei preoperatív 3D rekonstruktív CT vizsgálatból. (A, B, C & D) A fenti különböző nézetekből egyértelmű, hogy a betegnek C1-C2 szubluxációja van, amint az a semleges helyzetből csúszó atlanto-axiális ízület eltéréséből is látható.
4. ábra: a beteg nyitott szájú odontoid röntgenfelvételének képe. A kezelés előtti képekhez képest ez a legújabb kép megerősíti a C1-C2 subluxáció teljes felbontását. A fej és a nyak semleges helyzetben van, és könnyedén mozgatható.
beszélgetés
míg a CT továbbra is az optimális nyaki gerinc képalkotó technika, magas sugárzási szintje aggodalomra ad okot, különösen a gyermekgyógyászatban, a pajzsmirigy közelsége miatt az atlanto-axiális régióhoz. Érdekes módon minimális sugárzással vagy anélkül, mint a nyaki gerinc radiográfia és MRI, a potenciális C1-C2 subluxáció vizsgálatára használták. Ezeknek a módszereknek azonban vannak korlátai, és hiányozhatnak a C1-C2 szubluxáció. Így az orvosoknak meg kell érteniük az egyes képalkotó technikák kockázatait és előnyeit az atlanto-axiális subluxáció kimutatására, miközben korlátozzák a sugárterhelést.
a CT-vizsgálatokhoz képest egy öt nézetű nyaki gerinc röntgen sorozat tíz-tizennégyszer alacsonyabb sugárzási dózissal rendelkezik a bőrön és a pajzsmirigyen . Különböző szögek szükségesek a nyaki gerinc csontos kontúrjainak megfelelő megjelenítéséhez, beleértve az oldalsó, anteroposterior, nyitott szájú nézeteket . A radiográfia körülbelül 90% – os érzékenysége a csontos nyaki gerinc sérüléseinek kimutatására megfelelő szűrési módszer azoknak a betegeknek, akik nem mutatnak nyilvánvaló neurológiai rendellenességeket . A népszerű nyaki gerinc képalkotó modalitás azonban továbbra is a CT-vizsgálat, 98-100% – os érzékenységgel a nyaki gerinc sérülésének kimutatására . A gerinccsatornához viszonyított elmozdult csont helyének és tájolásának meghatározásával a CT-vizsgálatok nagy felbontása lehetővé teszi a nyaki gerinc rendellenességeinek pontos kimutatását.
ez az esetjelentés azt mutatja, hogy a nyaki fájdalommal és az atlanto-axiális subluxáció és/vagy instabilitás kockázatával rendelkező gyermekgyógyászati betegeknél először CT-t kell alkalmazni . A C1-C2 subluxáció röntgenfelvétel segítségével történő kritikus diagnózisának hiányával késleltetett a diagnózis és a kezelés. Ennek ellenére a nyaki gerinc röntgensugarak biztosították az optimális gerinc-és halo pozícionálást ,valamint a kezelés előrehaladását az alacsonyabb sugárzási dózis miatt. Összességében a CT-vizsgálatok rendelkeznek a legnagyobb képalkotással a nyaki gerinc instabilitásának és subluxációjának kimutatására a radiográfiához és az MRI-hez képest. Mindazonáltal konzervatív módon kell alkalmazni, különösen gyermekpopulációban, valamint súlyos tünetekkel és a subluxáció fokozott gyanújával.
következtetés
Atlanto-axiális subluxáció, a C1-C2 csigolyák tökéletlen összehangolása nyaki traumából vagy fertőzés és gyulladás okozta csapadékból származik, amint azt a GS leírja. Továbbra is elengedhetetlen, hogy a C1-C2 subluxációt Korán diagnosztizálják, hogy megakadályozzák a további szenvedést, valamint a fizikai és neurológiai károsodást. Javasoljuk, hogy a CT-vizsgálat legyen a választott képalkotási mód az atlanto-axiális subluxáció kimutatására. A CT-vizsgálatokat azonban takarékosan kell alkalmazni, különösen a gyermekgyógyászatban, mivel viszonylag nagyobb sugárzási dózisa van a többi képalkotó módszerhez képest. A subluxáció megerősítése után más, kevesebb sugárzással rendelkező képalkotó eszközöket, például röntgenfelvételeket kell használni a kezelés előrehaladásának figyelemmel kísérésére. Ami a kezelést illeti, javasoljuk a kemény nyaki gallérral végzett konzervatív kezelést követő csökkentést. Ha azonban ezek a módszerek sikertelennek bizonyulnak, szükség lehet A halo vontatására és a halo mellény immobilizálására. Ha a nem operatív kezelés sikertelen, mérlegelni kell a cervicalis gerinc belső redukcióját és a C1-C2 subluxáció korrigálására szolgáló fixációt.
Köszönetnyilvánítás
elismerjük a New Jersey-i gyermekgyógyászati Idegtudományi Intézetet, hogy bemutatta nekünk ezt az esetjelentést és annak kapcsolatait a környező orvosokkal, amelyek relevánsak ebben az esetben.
rövidítések
CT: számítógépes tomográfia
ED: Sürgősségi Osztály
GS: Grisel-szindróma
MRI: mágneses rezonancia képalkotás