CMS tisztázza meghatározása “korlátozódik az otthoni” (Homebound) Medicare célokra – ElevatingHOME

VNAA gondosan felülvizsgálja a változás kérelem 8444 a közelmúltban kiadott Centers for Medicare és Medicaid Services (CMS) a vállalkozók a meghatározása homebound a Medicare home health benefit. A CMS 2012-ben véglegesítette a homebound definíció változásait; a Medicare vállalkozók végrehajtási dátuma November. 19, 2013. A Medicare Learning Network cikk is elérhető.

a VNAA tisztában van azzal, hogy ez a meghatározás rendkívül fontos mind a Fizetési, mind az auditálási felülvizsgálatok szempontjából, és az alábbi információkat kínálja, hogy segítsen tisztázni ezeket a változásokat tagjaink számára.

a Homebound állapot háttere

ahhoz, hogy a beteg mind az A., mind a B. rész alapján jogosult legyen a fedett otthoni egészségügyi szolgáltatásokra, a törvény előírja, hogy az orvos minden esetben igazolja, hogy a beteg az otthonába korlátozódik. Annak meghatározásakor, hogy a homebound kritériumok teljesülnek-e, meg kell vizsgálni a beteg állapotát egy ideig, nem pedig rövid ideig az otthoni egészségügyi tartózkodáson belül.

CMS világossá teszi, hogy az idős személy, aki nem gyakran utazik otthonról, mert a gyengeség és a bizonytalanság által előidézett előrehaladott kor nem tekinthető korlátozódik az otthoni céljából részesülő otthoni egészségügyi szolgáltatások, kivéve, ha megfelelnek a konkrét kritériumok alább vázolt.

az otthoni állapot kritériumai

a CMS azt tanácsolja, hogy az egyént “otthonra korlátozottnak” kell tekinteni (otthoni), ha a következő két kritérium teljesül:

kritériumok egy

a betegnek vagy:

• betegség vagy sérülés miatt szükség van támogató eszközök, például mankók, botok, kerekesszékek és sétálók segítségére; speciális szállítás használata; vagy egy másik személy segítsége a lakóhelyük elhagyásához vagy
• olyan állapotban van, hogy otthona elhagyása orvosilag ellenjavallt.

ha a beteg megfelel az egyik kritériumnak-egy feltételnek, akkor a betegnek meg kell felelnie a kritériumokban meghatározott két további követelménynek is-kettő alább.

kritériumok-kettő:

léteznie kell egy normális képtelenségnek, hogy elhagyja otthonát, és az otthoni elhagyásnak jelentős és adóztató erőfeszítést kell tennie.

Az ideiglenes távollét hatása az otthoni állapotra

a CMS 8444 módosítási kérése példákat is tartalmaz az otthoni ideiglenes távollétekre, amelyek elfogadhatók egy otthoni beteg számára. A beteget továbbra is otthonosnak lehet tekinteni, ha az otthoni távollét:

• ritka
• viszonylag rövid időtartamú időszakokra, vagy
• az egészségügyi ellátás szükségességének tulajdonítható,

az egészségügyi kezelés hiánya:

az egészségügyi ellátás igénybevételének szükségességéhez kapcsolódó hiányzások magukban foglalják, de nem korlátozódnak a felnőtt nappali központokban való részvételre orvosi ellátás igénybevétele céljából; járóbeteg vese dialízis folyamatos átvétele; vagy járóbeteg kemoterápiára vagy sugárterápiára.

felnőtt napközi Központ

az állam által engedélyezett, tanúsított vagy akkreditált felnőtt napközi programban való terápiás, pszichoszociális vagy orvosi kezelésben való részvétel céljából történő rendszeres távollét nem zárja ki az egyént abban, hogy otthonába korlátozottnak tekintsék.

ritka/ rövid időtartam:

ha a távollét ritka vagy viszonylag rövid időtartamú, a beteg nem veszíti el otthoni megjelölését – beleértve a vallási szolgálaton való részvételt is.

Nem Orvosi Távollét:

a legtöbb esetben az otthoni hiányzások egészségügyi ellátásban részesülnek. Azonban, alkalmi távollét az otthonból, például alkalmi kirándulás a borbélyhoz, séta a háztömb körül vagy meghajtó, családi összejövetelen való részvétel, temetés, érettségi, vagy más ritka vagy egyedi esemény nem tenné szükségessé annak megállapítását, hogy a beteg nincs otthon, ha más kritériumok teljesülnek.

otthoni orvosi kezelés:

néha nem lehet szolgáltatást nyújtani a hazautazott beteg lakóhelyén, mert olyan felszerelésre van szükség, amelyet ott nem lehet rendelkezésre bocsátani. Ha az egyén által igényelt szolgáltatások magukban foglalják az ilyen berendezések használatát, a HHA megállapodhat egy kórházzal, szakképzett ápolói intézmény vagy rehabilitációs központ, hogy ezeket a szolgáltatásokat járóbeteg-alapon nyújtsa. Azonban, még ezekben a helyzetekben is, ahhoz, hogy a szolgáltatásokat otthoni egészségügyi szolgáltatásként fedezzék, a beteget otthonra korlátozottnak kell tekinteni; az ilyen járóbeteg-szolgáltatások igénybevételéhez a házi beteg általában támogató eszközök használatát, speciális szállítást vagy egy másik személy segítségét igényli a megfelelő létesítménybe történő utazáshoz.

információ szolgáltatása közvetítőnek: ha a homebound státuszt megkérdőjelezik, a CMS közvetítő kérni fogja, hogy a HHA nyújtsa be a kritériumok teljesülésének dokumentálásához szükséges információkat.

példák otthoni betegekre, amelyek szemléltetik azokat a tényezőket, amelyek meghatározzák, hogy létezik-e otthoni állapot:

• agyvérzés következtében lebénult, kerekesszékbe szorult beteg, vagy a járáshoz mankók segítségére van szüksége;
• vak vagy szenilis beteg, aki lakóhelye elhagyásához más személy segítségére van szüksége;
• olyan beteg, aki elvesztette felső végtagjainak használatát, és ezért nem képes ajtókat kinyitni, korlátokat használni a lépcsőn stb. egy másik személy segítségét igényli a lakóhelyük elhagyásához;
• az ALS vagy neurodegeneratív fogyatékosság késői stádiumában lévő beteg.
• olyan beteg, aki nemrég tért vissza a műtéttel járó kórházi tartózkodásból, és aki ebből eredő gyengeségtől és fájdalomtól szenvedhet, ezért orvosuk bizonyos meghatározott és korlátozott tevékenységekre korlátozhatja tevékenységét, például csak meghatározott ideig kelhet fel az ágyból, csak naponta egyszer sétálhat lépcsőn stb.;
• olyan súlyos arterioszklerotikus szívbetegségben szenvedő beteg, hogy minden stresszt és fizikai aktivitást el kell kerülniük; és
• pszichiátriai betegségben szenvedő beteg, amely részben az otthon elhagyásának megtagadásával nyilvánul meg, vagy olyan jellegű, hogy nem tekinthető biztonságosnak, ha a beteg felügyelet nélkül hagyja otthonát, még akkor sem, ha nincsenek fizikai korlátai.