CritCases 4-méh inverzió és szülés utáni vérzés

az eset:

felkérjük, hogy vizsgálja felül egy 28 éves nőt a Janus General-ban, egy távoli közösségi kórházban, a lehetséges sürgősségi szállítás érdekében. Épp most hozta világra negyedik gyermekét spontán hüvelyi szüléssel, és vérzik a szülés után. A háziorvos részt vesz a szállítás azt mondja, hogy a vérzés felvette után nehéz kísérlet eltávolítása a méhlepényen.

nincs nyilvánvaló hüvelyi szakadás. Azt gyanítja, hogy a méh inverziója másodlagos a nehéz placenta eltávolítása miatt, mivel a hüvelyi introitusnál nagy tapintható tömeg van. A kérdéses kórházban van altatás, de nincs szülészet. A helyi vérbank 2 egység vörösvértestet tartalmaz. A múltbeli kórtörténet nem figyelemre méltó.

a kezdeti vitális jelek a következők: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% az NRB-n.

mi a méh inverziója?

az akut méh inverzió ritka és ijesztő szövődmény a szülésben, amely akkor fordul elő, amikor a méh fundust alacsonyabban húzzák a méh üregébe. A fundus jelen lehet a méh üregében (hiányos), a nyaki os-en keresztül, a hüvelyi introituson vagy azon keresztül, mint ebben az esetben. A legtöbb nő hasi fájdalommal, szülés utáni vérzéssel, látható hüvelyi tömeggel vagy tapintható tömeggel jelentkezik a bimanual vizsga során. Point of care ultrahang segíthet tisztázni a diagnózis hiányos méh inverzió, felfedve abnormális fundal kontúr és a méh üreg tömege.

milyen kezdeti tanácsot adna a kezelő orvosnak, hogy kezelje ezt a beteget méh inverzióval?

megyek ezen a járaton. 4 egység vörösvértest és 2 egység előre felolvasztott plazma.

– Rob Hall MD, FRCPC

mondja meg a helyi dokinak, hogy hagyja abba az oxitocint, ha fut. Vezesse át kézi manővereken a méh csökkentése érdekében.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

ha minden más kudarcot vall, egyszerűen arra kérve őket, hogy tartsanak állandó nyomást a méhre egy összeszorított ököllel a hüvelyben és a fundális nyomás felülről, lehet, hogy ésszerűen megtehetik, amíg oda nem ér, hogy átvegye a +/- kipróbálást Linton cső (vagy Bakeri léggömb (ami lehet, hogy nincs), amelyet endometrium tamponádra terveztek.

-Mike Betzner MD, FRCPC

ebben a betegben, mint a legtöbb méh inverzióban szenvedő betegnél, a fel nem ismert vérzés és/vagy a megnövekedett vagális tónus következtében a látszólagos vérveszteséggel aránytalan sokk léphet fel. Ezért összpontosítsa kezdeti kezelését a hemodinamikai újraélesztésre és az inverzió csökkentésére.

1) Adjon IV kristályos bolusokat gyors infúzióval (vagy nyomózsákokkal, ha a gyors infúzió nem áll rendelkezésre), majd vértermékeket, amint rendelkezésre állnak. Fontolja meg a masszív transzfúziós protokoll korai aktiválását.

2) Ne távolítsa el a méhlepényt, mert úgy gondolják, hogy ez további vérzést vált ki.

3) Állítsa le az összes uterotonikus gyógyszert (pl. oxitocin) a redukció megkönnyítése érdekében.

buktató: tekintettel arra, hogy a méh atónia a szülés utáni vérzés leggyakoribb oka, és reagál az oxitocinra, az oxitocin folytatása gyakori buktató a méh inverziójának kezelésében. Fontos felismerni a méh inverzióját és megállítani az összes uterotonikus gyógyszert a csökkentés megkönnyítése érdekében. Ellenkező esetben a beteg továbbra is vérzik.

4) a méh azonnali kézi csökkentése Johnson manőver végrehajtásával, amelynek során a méh fundusát a nyaki gyűrűn keresztül a köldök felé tolják. Fontos kihívás, amellyel szembesülhet a méh inverziójának kézi csökkentése során, a nyaki szűkítő gyűrű. A méh inverziója során a méhnyak és az alsó méhszegmens összehúzódhat. Ha egy szűkítő gyűrű tapintható, akkor először a gyűrűhöz legközelebbi szövetet kell csökkenteni.

Penny Wilson (@nomadicgp) a Twitteren azt javasolta – “ha azonnal kicserélheti – tegye meg, de használja a kéz / ököl oldalát az ujjak helyett, hogy elkerülje a perforációt.”

az ügy folytatódik

a kezdeti csökkentési kísérlet sikertelen. A beteg továbbra is vérzik. A pulzusa 142, a vérnyomása 70/38. Figyelembe véve, hogy nincs tartalék A Janus General-ban, úgy dönt, hogy a beteget egy harmadlagos szülészeti központba szállítja.

időközben mi a közvetlen következő lépése ennek a méh inverzióval rendelkező betegnek?

ennek a betegnek vérkészítményekre van szüksége. Fontolja meg a masszív transzfúziós protokoll aktiválását, ha rendelkezésre áll. Ebben a kórházban nincs masszív transzfúziós protokoll, ezért kezdje el adni a vörösvértesteket és a plazmát, ha rendelkezésre áll. Vegye figyelembe az 1 g tranexámsav-bolust is, amelyet 1 g-os infúzió követ 8 órán keresztül.

ha nem tudják helyettesíteni, kezdjék el a nitroglicerint 50 ug/perc sebességgel, mint méhrelaxáns és újra megpróbálják csökkenteni. Ha ez nem működik, indítsa el a 4 g MgSO4-et 20 perc alatt. Remélhetőleg addigra ott leszünk. Ügyeljen arra, hogy ne távolítsák el a placentát.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

buktató: a méhlepény eltávolítása a méh inverziójának csökkentése előtt fokozott vérzéshez és sokkhoz vezethet. Feltétlenül késleltetni kell a méhlepény eltávolítását, amíg a méh véglegesen csökken.

myometrium relaxáció (tocolysis) alkalmazható a redukció megkönnyítésére. A hipotenzió azonban a legtöbb tokolitikum gyakori mellékhatása, amely jelentős dilemmát jelent az instabil betegben. A következő lehetőségeket kell figyelembe venni:

1. magnézium-szulfát 4-6G IV gyakran elérhető a szülészeti padlón, és javasolták tocolysis a méh inverziójának beállításában. Ez egy gyenge tocolytic, azonban azt javasolták, hogy ez a gyógyszer is ellazítja a nyaki szűkület gyűrű, amely képezi a hosszan tartó méh inverzió és meghiúsíthatja kísérletek méh csökkentése. A magnézium-szulfát fő hátránya ennek a kezelésnek a hemodinamikai hatása és hosszú időtartama. A redukció után előfordulhat, hogy hatásait oxitocinnal meg kell fordítani a hemosztázis elérése érdekében.

1. intravénás nitroglicerin alacsony dózisban (50-100mcg IVP/adag) jó tokolitikus hatása, és már használják az esettanulmányok kezelésére méh inverzió. Az előnyök a gyors megjelenés (~30 másodperc), viszonylag gyors időtartam (~1 perc) és kevesebb hemodinamikai hatás a magnézium-szulfáthoz képest. A nitro sokkos állapotban lévő betegnek történő beadására vonatkozó döntést gondosan mérlegelni kell.

az ügy folytatódott

intravénás nitroglicerint ad, de a kézi csökkentés még mindig nem sikerül, és úgy dönt, hogy elkíséri őt egy harmadlagos szülészeti ellátásba. Hemodinamikailag instabil marad.

a méh inverziójának sikertelen manuális csökkentése és a folyamatos himodinamikai instabilitás után mi a következő lépés?

a vérkészítmények (vörösvértestek és plazma) valószínűleg szükségesek a szállításhoz. Fontos lesz érkezéskor vérlaboratóriumokat szerezni a véralvadási állapot felmérésére: CBC, Típus és kereszt, INR, PTT, fibrinogén szint.

az illékony érzéstelenítők simaizomrelaxánsok és nagyon erős tokolitikumok, amelyek közvetlenül hatnak a méh simaizomzatára. Állandó nyomás ököllel egy nyugodt betegen (pl. nem sikoltozik a fájdalomtól, amit megpróbálsz csinálni), akinek a méhe ellazul és újra megfordul. Nitro lehet használni, hogy pihenjen a méh, de a vérnyomás csökkenni fog a padlón. Arra is szüksége van, hogy ne harcoljon veled. Tehát általános érzéstelenítő, intubálás és Illékony érzéstelenítő. Ezután csökkentse az inverziót.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) azt javasolta a Twitteren, hogy a tranexámsav szempont lehet a méh inverzióban és vérzéses sokkban szenvedő beteg számára, és hogy jelenleg a szülés utáni vérzés vizsgálata alatt áll a WOMAN vizsgálatban

a méh inverziójának műtéti csökkentése

a méh inverziójának csökkentése sikeresen megvalósítható általános altatás. A jelenlegi Illékony érzéstelenítők (izoflurán, Dezflurán, szevoflurán) kiváló tokolitikumok. Jó feltételeket biztosítanak a fájdalmas eljárás megkönnyítésére is. Értesítse az érzéstelenítést és a szülészetet korán, hogy megkönnyítse vagy rendelkezésre álljon. Ha nem sikerül ellazítani a kézi redukálást, sebészeti beavatkozásokat lehet végezni (Huntington és Haultain eljárások) a redukció elérése érdekében.

az Uterotonikus gyógyszerek fontosak, ha redukció érhető el, mivel a méh atónia gyakori a redukció után. Az oxitocin + / – Hemabát és a Metergin lehetőségek. Az endometritis megelőzésére szolgáló antibiotikum lefedettség szintén fontos.

az intubálás valószínűleg a legkülső régiókban késleltethető és végezhető el, bár a kockázat egyensúlyát a szállítás során értékelni kell.

Esetfeloldás

a beteg két egység vörösvértestet kap az átadás előtt, és további 2 egységet útközben. Azonnal beviszik a műtőbe, és Illékony érzéstelenítőt kap. A csökkentést a Johnson manőver segítségével sikerült elérni. A tocolitikumokat le kell állítani, és az oxitocint újra kell kezdeni a csökkentést követően a kiújulás megelőzése érdekében.

hazavihető pontok a méh Inverziójához

• az akut méh inverzió általában szülés utáni vérzéssel, sokkkal, hasi fájdalommal, nem tapintható méhfenék, valamint a bimanual vizsga tömege.
• az ellátás céljai közé tartozik a hemodinamikai instabilitás kezelése, az inverzió csökkentése és a kiújulás megelőzése uterotonikus gyógyszerek alkalmazásával.
• próbálja meg a tocolytic gyógyszerek által megkönnyített kézi csökkentést. Alacsony dózisú IV nitroglicerin vagy Illékony érzéstelenítők valószínűleg a legmegfelelőbbek.
• a méhlepény kezelését a csökkentés megerősítéséig a legjobb hagyni.
• a méh inverziója azonnali kezelést igényel, korai szülészeti konzultációval – ebben az esetben időben történő szállítással.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas és Dr. Helman nem nyilatkozhatnak összeférhetetlenségről.

szakértői szakértői értékelés Dr. Jacqueline Thomas, szülész-nőgyógyász Mt. Sinai Kórház, Torontói Egyetem

bár minden orvostanhallgatót megtanítanak szuprapubikus nyomást alkalmazni a méhlepény leadásakor, hogy megakadályozzák a méh inverzióját, nagyon kevesen közülünk, akik szülészetet gyakorolnak, valaha is látták ezt a ritka és súlyos szövődményt.

a kezelés kulcsa a méh azonnali diagnosztizálása és cseréje a hemodinamikai instabilitás korrekciójával. Ez nehezebb, mint amilyennek hangzik.

az elbeszélés képe a méh teljes inverzióját mutatja. Megzavarhatja a klinikust, mivel a placenta még mindig kapcsolódik, és ödémássá vált.

a méh pótlásának legjobb esélye az inverziót követő közvetlen időszakban van. Az idő múlásával a méh megduzzad, mivel a vénás visszatérés megakadályozható.

nem világos, hogy ennek a betegnek van-e epidurális, mivel valamilyen fájdalomcsillapításra lesz szükség a méh pótlásához szükséges manipulációhoz. Mint említettük, az illékony érzéstelenítők ellazítják a beteget és a méhet, ezáltal megkönnyítve a méhpótlást. Az aneszteziológus nitroglicerint is beadhat a méh ellazítására. Bár 50 mcg nitroglicerint említenek a témával kapcsolatos kevés szakirodalomban, sok anesztézia kollégám úgy érzi, hogy ez az adag nem elegendő a méh ellazításához, és akár 200 mcg adagokra is szükség lehet. Ezekkel a rendelkezésre álló lehetőségekkel nem hiszem, hogy a magnézium-szulfát beadása életképes lenne a méh relaxációjának késleltetése miatt.

ha a fenti lépések nem hajthatók végre a vidéki kórházban, ésszerű a beteg szállítása. Létfontosságú, hogy stabilizálja a beteg bármilyen vérkészítmények rendelkezésre szállítás előtt.

Hsieh TT, Lee JD. Szonográfiai eredmények akut gyermekágyi méh inverzióban. J Clin Ultrahang. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. gyermekágyi méh inverzió és sokk. British Journal of

anesztézia. 2004;92(3):439-41.

Johnson egy új koncepció a fordított méh helyettesítésében és kilenc esetről szóló jelentés. Am J Obstet Gynecol. 1949 márc;57(3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. A méh inverziójának kezelése hidrosztatikus módszerrel; öt esetről szóló jelentések. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 szeptember;32(3): 281-5.

Ida A, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. az akut gyermekágyi méh inverzió sikeres csökkentése Bakri szülés utáni léggömb alkalmazásával. Eset Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 Ápr 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Az illékony érzéstelenítők hatása az izolált humán vemhes méhizom spontán kontraktilitására: összehasonlítás a szevoflurán, a dezflurán, az izoflurán és a halotán között. Anesth Analg. 2006; 103:443.