a pilótát rendkívül alkalmasnak és aprólékosnak ismerték, és’igazán nagy megkülönböztetésű tiszt és úriember’. 41 éves korában a US Army Air Corps vezető tesztpilótája volt, és alig 60 különböző típust repült.
a mai repülés egy négymotoros prototípus bombázó volt, amelyet az Air Corps legújabb szerződésének teljesítésére építettek egy anti-shippng repülőgépre. A fedélzeten volt a gyártó tesztpilótája és három megfigyelő.
nem világos, hogy Pete Hill őrnagy vagy Donald L. Putt másodpilóta volt-e, aki nem tudta kikapcsolni a Boeing 299-es modell széllökéseit. Az egyik jelentés arról szól, hogy a Boeing tesztpilótája, Leslie R. Tower, feltehetően felismerve a hibát, megpróbálta kinyitni őket felszálláskor, de nem tudta elérni őket a megfigyelő üléséről.
közvetlenül a felszállás után a 299-es hirtelen felemelkedett, felmászott körülbelül 200 lábra, elakadt, lezuhant és kigyulladt. Putt és két megfigyelő sérülésekkel megúszta. Hillt és Towert a légierő pilótája, Robert K. Giovannoli főhadnagy rendkívüli hősiességgel mentette ki az égő pilótafülkéből, de belehaltak égési sérüléseikbe.
az ok nyilvánvaló volt a roncsokban. 1936 januárjára a Flight International arról számolt be, hogy a balesetet az okozta, hogy a pilóták zárt vezérléssel szálltak fel. A Boeing, amely az új bombázó tervezésének kedvence volt, elvesztette a szerződést a 299-es összeomlással, de kitartott a terv mellett, és a légi Hadtest végül B-17-ként fogadta el. Több mint 12 500 B-17 készült a második világháború alatt, ahol fiatal férfiak repültek, akiket többnyire a polgári életből szedtek ki, korábbi repülési tapasztalat nélkül. A katonaság arra képezte őket, hogy óriási bombázókat repüljenek formációban egy sor ellenőrző lista segítségével.
‘az ellenőrzőlista fő feladata annak biztosítása, hogy a személyzet megfelelően konfigurálja a repülőgépet a repüléshez, és fenntartsa ezt a minőségi szintet a repülés során és minden repülés során-írta Asaf Dagani, a NASA human factors kutatója (Earl Wienerrel) úttörő 1990-es tanulmányában a Human Factors of Flight-Deck Checklists: the Normal Checklist.
Dagani megjegyezte, hogy az ellenőrző lista használata különösen fontos volt a felszállás, a megközelítés és a leszállás során. Bár ezek a szegmensek csak az átlagos repülési időtartam 27 százalékát teszik ki, a hajótest-veszteséges balesetek 76,3 százalékát teszik ki.
Dagani nyolc célt sorolt fel az ellenőrző listák használatához. Azt mondta, ellenőrző listák:
- segítse a pilótát a repülőgép konfigurálásának visszaemlékezésében
- adjon szabványos alapot a repülőgép konfigurációjának ellenőrzéséhez, amely legyőzi a hajózószemélyzet pszichológiai és fizikai állapotának bármilyen csökkenését
- kényelmes szekvenciákat biztosít a motor mozgásához és a szem rögzítéséhez a pilótafülke paneljei mentén
- szekvenciális keretet biztosít a pilótafülke belső és külső működési követelményeinek teljesítéséhez
- lehetővé teszi a pilótafülke kölcsönös felügyelet (keresztellenőrzés) a személyzet tagjai között
- fokozza a csapat (legénység) koncepcióját a a
- a személyzet minden tagjának kötelességeit diktálja annak érdekében, hogy megkönnyítse a személyzet optimális koordinációját, valamint a pilótafülke munkaterhelésének logikus elosztását
- a repülésirányítás és a kormányzati szabályozók minőségellenőrzési eszközként szolgáljanak a pilóták felett a repülőgép repülési konfigurálásának folyamatában.
az ellenőrző listák nagyon hatékonyak lehetnek. Atul Gawande író és sebész kidolgozott egy egyszerű sebészeti csapat kommunikációs ellenőrző listát a műtőkben való használatra. Nyolc kórházban alkalmaztuk. A szövődmények átlagos csökkenése az volt 36 százalék, ‘ mondta a Harvard Business Review-nak. Majdnem a felére csökkentettük a halálesetek számát, és ezek az eredmények statisztikailag szignifikánsak voltak.’
a lenyűgöző eredmények ellenére Gawande ellenállt az ellenőrző listájának néhány sebész és kórház között. Az ellenőrzőlista használata jobban megalapozott a légi közlekedésben, de az ellenőrzőlista használatának elmulasztása aggasztóan gyakori tényező a baleseti jelentésekben.
az Ausztrál Közlekedésbiztonsági Iroda (ATSB) átfogó áttekintést tett közzé az ellenőrzőlista használatát befolyásoló tényezőkről a Beechcraft Super King Air 200 összeomlásáról szóló jelentésében Essendon 2017 februárjában.
a korábbi tanulmányok áttekintésében az ATSB négy okot azonosított, amelyek miatt az ellenőrző listák nem mindig készülnek el:
hozzáállás: Hawkins (1993) kiemelte, hogy ‘valószínűleg a hibamentes, fegyelmezett ellenőrzőlista-használat legnagyobb ellensége a hozzáállás—a motiváció hiánya … az ellenőrzőlista használatához.
Dagani elismerte, hogy az ellenőrző listákhoz való hozzáállás probléma, és ezt el kellett mondania. “Az ellenőrzőlistának jól megalapozottnak kell lennie a” mai ” működési környezetben, és az üzemeltetőnek alaposan fel kell ismernie annak fontosságát, ahelyett, hogy kellemetlen feladatnak tekintené.’
zavaró tényezők és megszakítások: A zavaró tényezők és megszakítások az ellenőrzőlista szekvenciális áramlásának megzavarását eredményezhetik. Ez nem csak azt jelenti, hogy a pilótának meg kell jegyeznie a zavar helyét, hanem ellenőrző lista hibájához vagy mulasztásához is vezethet.
várakozás és észlelés: ha ugyanazt a feladatot ismétlődően hajtják végre, például egy ellenőrzőlistát, a folyamat automatikusvá válik. A felhasználó létrehoz egy mentális modellt erről a feladatról, és tapasztalatával ez a modell merevebbé válik, ami gyorsabb információfeldolgozáshoz és a figyelem megosztásának képességéhez vezet. Bár ez végső soron csökkenti a felhasználó munkaterhelését, ez a modell módosíthatja vagy akár felülbírálhatja a ‘látást, amit az ember szokott látni’.
Degani & Wiener sok pilótát megkérdezett, akik megjegyezték, hogy láttak egy ellenőrzőlista elemet a nem megfelelő állapotban, de úgy vélték, hogy a megfelelő állapotban van. Például, a szárnyakat nullára állították,de a pilóta úgy érezte, hogy az 5-ös pozícióban vannak 6-os pozíció, mivel erre számítottak.
ez történt a Spanair 5022-es járatával. Miután nem állította be a szárnyakat az indítás utáni ellenőrzőlistán, a személyzet végigfutott a felszállási eligazításon (taxi) és a felszállási küszöbön álló ellenőrzőlistákon (beleértve az utolsó tételt is), de nem vette észre, hogy a szárnyak fent vannak. A McDonnell Douglas MD-82 lezuhant, megölve 154 a 172 a fedélzeten.
Időnyomások: az ellenőrzőlista végrehajtásának sebessége befolyásolhatja az ellenőrzés pontosságát. Például, ha a pilóta az időnyomás miatt gyorsan beolvassa az ellenőrzendő elemet, a pilóta észlelésének pontossága romlik, és a hiba lehetősége növekszik.
Dismukes és Berman által végzett átfogó ugróülés-megfigyelési tanulmány 899 eltérést azonosított 60 repülés során, amelyek 22 százaléka az ellenőrző lista használatához kapcsolódott. Az ellenőrző lista eltérései elsősorban a repülés előtti, taxi-out, ereszkedési és megközelítési szakaszaihoz kapcsolódtak.
hatféle eltérést találtak.
folyamatellenőrzés read-do-ként: a normál ellenőrzőlista-eljárások általában megkövetelik a pilótáktól, hogy ellenőrizzék és/vagy beállítsák az elemeket egy sorrendben vagy folyamatban. A folyamat befejezése után az ellenőrzőlista végrehajtásra kerül annak megerősítésére, hogy a kritikus elemek helyesen lettek végrehajtva. Ha azonban a folyamat nem történik meg, és csak az ellenőrzőlista van kitöltve, akkor az ellenőrzőlistán nem szereplő elemek elhagyásra kerülnek.
keresés nélküli válasz: a szerzők két helyzetet írtak le, amikor ez előfordulhat. Az első az, amikor a pilóta a memóriából reagál arra, hogy nemrégiben beállította vagy ellenőrizte az elemet az áramlás részeként. Alapvetően a jelenlegi helyzet összetéveszthető az előző helyzettel. Másodszor, a pilóta közvetlenül megnézheti az ellenőrizendő elemet, de érzékeli, hogy a megfelelő helyzetben van, ha nem. A pilóta válaszolhat anélkül, hogy a szokás vagy az idő nyomása miatt keresne.
ellenőrzőlista elem kihagyva, helytelenül vagy hiányosan végrehajtva: a pilóta válasza helytelenül van megfogalmazva, a több elemből álló válasz egy vagy több elemét kihagyják vagy egyetlen válaszba egyesítik, vagy az ellenőrzőlista nincs teljesen verbalizálva. A kutatás megállapította, hogy míg egyes esetekben az ellenőrző listát elhalasztották, majd később elfelejtették, más esetekben az ellenőrző listát külső hatások szakították meg, és egy elemet figyelmen kívül hagytak. Ezzel szemben sok esetben kihagytak egy elemet, amikor nem történt külső zavar.
az ellenőrzőlista rossz időzítése: az ellenőrzőlistát rossz időben vagy olyan időpontban hajtják végre, amely zavarja a magasabb prioritású feladatokat, vagy nem megfelelő időben indították el.
ellenőrzőlista a memóriából: A Degani & Wiener (1990) által azonosítotthoz hasonlóan, amikor a pilóta sokszor kitöltött egy ellenőrző listát, a teljesítmény főként automatikus, gyors és folyékony lesz, és minimális kognitív erőfeszítést igényel. Arra kényszerítve magát, hogy olvassa el az egyes ellenőrző lista elem lehet kínos, könnyed és időigényes. Ezért a pilóták hajlamosak lehetnek arra, hogy az ellenőrzőlistát a memóriából, nem pedig a fizikai ellenőrzőlistából hajtsák végre.
ellenőrző listák kezdeményezésének elmulasztása: Az ellenőrzőlista kezdeményezésének elmulasztása zavaró tényezők, a pilóta figyelmével szemben támasztott egyéb versengő igények vagy olyan körülmények miatt következhet be, amelyek az eljárások sorrenden kívüli végrehajtását kényszerítik.
ellenőrzőlista kialakítása
intuitív módon az ellenőrzőlista hosszának és a használat során alkalmazott fegyelem szintjének valamilyen kapcsolatban kell lennie. A repülés története során az ellenőrző listák megduzzadtak és zsugorodtak. A komplexitás minden idők rekordja valószínűleg a Convair B-36 marad.
a földi személyzetnek hat órába telt, hogy felkészítse ezt a 10 hajtóműves hidegháborús stratégiai bombázót egy küldetésre, ezt követően a hajózószemélyzet további egy órát vett igénybe 600 darab repülés előtti ellenőrzéséhez. Az automatizálás és annak elismerése, hogy a biztonság és az egyszerűség összekapcsolódik, a modern repülőgépek ellenőrzőlistáihoz vezetett. A Garmin G1000 üvegpanellel rendelkező repülőgépeken például lehetőség van arra, hogy a repülőgép villogó jeladója automatikusan bekapcsoljon a motor indításakor, eltávolítva egy elemet az ellenőrzőlistából.
Gawande, az orvosi ellenőrző listák ékesszóló szószólója szerint vannak jó és rossz ellenőrző listák. A rossz ellenőrző listák homályosak és pontatlanok. Túl hosszúak; nehéz őket használni; nem praktikusak. Íróasztal-zsokék készítik őket, anélkül, hogy tudatában lennének azoknak a helyzeteknek, amelyekben ki kell őket telepíteni. Az eszközöket használó embereket hülyének tekintik, és megpróbálnak minden egyes lépést megfogalmazni. Kikapcsolják az emberek agyát, ahelyett, hogy bekapcsolnák őket.’
‘a jó ellenőrző listák viszont pontosak. Hatékony, lényegre törő és könnyen használható még a legnehezebb helyzetekben is. Nem próbálnak mindent megfogalmazni—egy ellenőrzőlista nem repülhet repülővel. Ehelyett csak a legkritikusabb és legfontosabb lépésekre emlékeztetnek-azokra,amelyeket még a magasan képzett szakemberek is használhatnak. A jó ellenőrző listák mindenekelőtt praktikusak.’
végső ellenőrzés: a gyilkos tételek
ennek a történetnek két tanulsága van. Az első nyilvánvalóan az használja az ellenőrző listákat. De ne feledje, hogy az is fontos, hogyan használja őket. Csökkentik, de nem szüntetik meg az emberi teljesítmény változását.
a második az, hogy az ellenőrző listákat jól kell megtervezni, nem pedig bevásárló listákként mindent, amit esetleg meg kell tenni, hanem hibacsapdákként, a kisebb dolgok számára, amelyek megölhetnek.
további olvasmányok
ez a nap a repülésben. 30 október 1935. Lásd: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archívum. Lásd: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Az ellenőrzőlista kiáltványa: hogyan lehet rendbe hozni a dolgokat. Henry Holt és társaság, New York.
