eredmények és hosszú távú túlélés a mitrális billentyű javításán átesett betegek esetében

a mitrális billentyű regurgitációjának korrigálására a Carpentier által a mitrális billentyű pótlás hátrányainak leküzdésére kifejlesztett technikák alkalmazásával egyre növekszik a mitrális billentyű (MV) javításának alkalmazása.1-4 mitrális billentyű javításon átesett betegnél csökkent lehet a thromboembolia incidenciája és az antikoaguláns kezelés szükségessége a mitrális billentyű pótláson átesett betegekhez képest.5 továbbá lehetséges, hogy a szelep javítása a bioprotetikus vagy mechanikus szeleppel elért teljesítményhez képest jobb működési tartósságot eredményez, ami végső soron jobb hosszú távú eredményekhez vezet.6,7 mivel a belső mitrális szelep megőrzése a készülékről kimutatták, hogy javítja a posztoperatív kamrai funkciót, a mitrális szelep javítása helyett csere, csökkentheti a visszatérő posztoperatív mitrális regurgitáció hosszú távú előfordulását.4-7

az elmúlt évtizedben nőtt a mitrális szelep javításának teljesítménye, így ez a standard terápia a legtöbb mitrális regurgitációban szenvedő beteg számára egyes intézményekben.8 bár hatalmas irodalom található mind a mitrális szelep cseréjéről, mind a javításról, korlátozott számú tanulmány közvetlenül összehasonlította ezt a 2 közös technikát.4-7 ezenkívül korlátozott adatok állnak rendelkezésre az idősebb kor vagy az egyidejű koszorúér bypass oltás (CABG) kölcsönhatásáról a mitrális szelep műtéten átesett betegek túléléséről.

módszerek

az Emory cardiovascularis klinikai adatbázisából prospektív módon gyűjtött adatok felhasználásával egy párosított eset-kontroll vizsgálatot végeztek. A 698 egymást követő beteg közül, akik 1984-től 1997-ig mitrális regurgitáció miatt mitrális billentyű javításon estek át az Emory Egyetemi kórházakban, 625 ilyen beteg életkorát, nemét, akut műtétét és egyidejű CABG-jét hasonlították össze 625 mitrális billentyű-pótlás alatt álló beteggel. A kontroll betegeket (az MV-pótlás alatt állókat) az adatbázisból nyertük számítógépes illesztéssel algoritmusok ugyanabból az időintervallumból. A helyettesítő betegek mindegyikét 5 éven belül megműtötték az MV-javító betegek (vizsgálati betegek), a műtét idején a javító betegek 6 éves korán belül voltak, azonos neműek voltak, és azonos számú (vagy 1-en belül) volt koszorúér bypass graftok elhelyezve.

Standard cardiopulmonalis bypass technikákat alkalmaztak az intrakardiális szelepműveletekhez minden betegnél. Protézis gyűrű mitrális szelep javítás alapján Carpentier technikákat alkalmaztak.9 a mitrális javítások számos technikát tartalmaztak, beleértve a prolapsed betegtájékoztató, az árok, a csúszó és hengeres chordoplasztika területeinek négyszögletes reszekcióját, valamint az annuloplasty gyűrű elhelyezését.9 a protézis annuloplasztikai gyűrű beültetését minden mitrális szelep javításán átesett betegnél elvégezték. Komplex javítások több technikával gyakoriak voltak a degeneratív szöveti betegségek magas előfordulása miatt. A mitrális szelep cseréjét különféle technikákkal végeztük bioprotetikus és mechanikus szelepek.

a szelepjavítás megfelelőségének intraoperatív értékelése a betegtájékoztató koaptatációjának közvetlen szemrevételezéssel történt, bármilyen regurgitáció megfigyelésével, amikor a kamrai kamra megtelt. A kamrát az izzó-öblítés technikával vagy az ideiglenes aorta szelep elégtelenségének előállításával töltötték meg. Amint rendelkezésre áll, az intraoperatív transzesophagealis Doppler echokardiográfia lett a javító szelep értékelésének szokásos módszere. A warfarinnal végzett hosszú távú antikoagulációt minden mechanikus szelepben alkalmazták, de csak krónikus pitvarfibrilláció jelenlétében, nagy bal pitvarral olyan betegeknél, akik bioprotetikus szelepet vagy szelepjavítást kaptak.

a klinikai adatokat prospektív módon rögzítették standardizált formákon, és bevitték egy számítógépes adatbázisba. A vizsgált változók meghatározása a következőket tartalmazza: sürgősségi eljárás, a kezelő szívsebész által megítélt eljárás a bemutatástól számított 24 órán belül szükséges; emergens eljárás, akut ischaemia, infarktus vagy hemodinamikai kompromisszum esetén végzett eljárás; posztoperatív miokardiális infarktus, jelentős új Q-hullámok kialakulása az EKG – n; neurológiai esemény, új fokális neurológiai leletek, amelyek állandóak vagy megoldódtak; és a beteg kórtörténetéből és fizikális vizsgálatából meghatározott kapcsolódó változók, magas vérnyomás, diabetes mellitus, angina súlyossága és korábbi miokardiális infarktus. A Canadian Cardiovascular Society osztályozást használták az angina súlyosságának meghatározására, a New York Heart Association kritériumokat pedig a szívelégtelenség súlyosságának meghatározására.

a nyomon követési információkat orvosi nyilvántartásokból, telefonon vagy levélben szerezték meg a betegtől, a családtól, a kezelő orvosoktól vagy ezek kombinációjától. Az elhunyt betegekkel kapcsolatos további információkat az állami nyilvántartási irodától szerezték be. Követési adatok 1181 betegről álltak rendelkezésre az 1250-ből (94%); az átlagos követési idő a túlélők esetében 5,4, 3,2 év volt (medián, 5,1 év; tartomány, 0,42-10 év). Minden nyomon követési információt szabványosított űrlapokon rögzítettek, és bekerültek a számítógépes adatbázisba.

statisztikai elemzés

az adatokat arányokban vagy átlagban fejezzük ki. A kategorikus változók különbségeit a McNemar Szimmetriateszttel, a folytonos változók különbségeit pedig párosított t teszttel elemeztük. Az eredmények akkor tekinthetők szignifikánsnak, ha P< 0,05. A teljes túlélést (cardialis és nem cardialis halálesetek) Kaplan – Meier módszerrel határozták meg. A kórházi túlélés többváltozós korrelációit logisztikai regresszióval, a hosszú távú túlélés korrelációit pedig Cox modellel határoztuk meg. A hiányzó adatokat Harrel módszerével számolták be.10 a többváltozós elemzések megkülönböztetését a C index segítségével vizsgáltuk. A modellek validálását és kalibrálását Harrel módszerével teszteltük.Az egyes folytonos prediktor változók 10 lehetséges nemlineáris hatását korlátozott köbös spline-k segítségével ellenőriztük. Az interakciós kifejezéseket megvizsgáltuk. Statisztikai modellezést és tesztelést végeztek az S-Plus-ban.

eredmények

a mitrális billentyű javításán vagy pótlásán átesett 1250 beteg demográfiai és operatív jellemzőit az 1.táblázat mutatja. A betegek átlagéletkora kissé magasabb volt az MV-pótló csoportban. A nőbetegek aránya, a testmagasság, az anamnézisben szereplő myocardialis infarctus (MI), diabetes, hypertonia és a II–IV-es stádiumú angina nem különbözött szignifikánsan a csoportok között. A preoperatív szívelégtelenségben szenvedő betegek aránya magasabb volt a helyettesítő csoportban, mint a javító csoportban (56% versus 50%, p=0, 024). A szelep diszfunkciójának leggyakoribb etiológiája mindkét csoportban a myxomatous valve betegség volt.

a betegség súlyosságát és a betegek akut állapotát a 2. táblázat mutatja. A legtöbb műveletet választhatóan hajtották végre (96,8%). Az egyes csoportok huszonöt százaléka egyidejűleg CABG-n esett át, hasonló számú oltással.

az index kórházi kezelés során a javítástól a csereig történő átkapcsolás szokatlan volt (3. táblázat). Nem figyeltek meg különbséget a csoportok között posztoperatív neurológiai események vagy MI. A tartózkodás időtartama 3 nappal csökkent azoknál a betegeknél, akik mitrális billentyű-javításon estek át (9,5 6,4 nap), összehasonlítva a pótlással (12,3 13,1 nap, P<0,0001). A kórházi mortalitás alacsonyabb volt a helyreállító betegeknél (4,3%), mint a helyettesítő betegeknél (6,9%, P=0,049).

a kórházi halálozás többváltozós előrejelzői (4.táblázat) a növekvő életkor (vagy 1,53 / 10 éves életkor-növekedés), a sürgős (vagy 3,03) és az emergens státusz (vagy 9,18), valamint a mitrális billentyű cseréje (vagy 1,72). A kórházi mortalitás korrigált c indexe és validált c indexe 0,736 és 0 volt.719, illetve.

az összes betegre vonatkozó Közép – és hosszú távú mortalitási görbéket az 1.ábra mutatja. 5 év alatt a mitrális szelep javításán átesett betegek túlélése 82% volt, szemben a szelepcserén átesett betegek 72% – ával. A túlélési görbék divergenciája az 5.év után tovább növekszik, így 10 éves korban a mitrális szelep javításán átesett betegek túlélése 62% volt, szemben a mitrális szelepet helyettesítő betegek 46% – ával (P<0,0001).

az életkor hosszú távú mortalitásra gyakorolt hatását a javító és helyettesítő betegek esetében a 2.ábra mutatja. 5 év alatt a mitrális javításon átesett 60 évesnél fiatalabb betegek túlélése 90% volt, szemben a szelepcserén átesett betegek 79% – ával. Ezeknek a betegeknek a görbéi továbbra is eltérnek egymástól, így 10 év elteltével a mitrális javításon átesett betegek túlélése 81% volt, szemben a mitrális pótlás 55% – ával (P<0, 0001). Ez a különbség a mitrális billentyű repair és replacement közötti mortalitásban nem volt nyilvánvaló a 60 évesnél idősebb betegeknél (P=0,34).

az egyidejűleg alkalmazott CABG hosszú távú mortalitásra gyakorolt hatását a javító és helyettesítő betegek esetében a 3.ábra mutatja. 5 év alatt az MV-javításon átesett betegek túlélése egyidejű CABG nélkül 89% volt, szemben az MV-pótlás 77% – ával. Ezeknek a betegeknek a görbéi továbbra is eltérnek egymástól, így 10 év elteltével az egyidejű CABG nélküli MV-helyreállításon átesett betegek túlélése 74% volt, szemben az MV-pótló betegek 51% – ával (P<0, 0001). Amikor egyidejűleg CABG-t végeztek a mitrális szelep működésével, ez a differenciálódás a mortalitásban nem volt nyilvánvaló (P=0,74).

a későbbi mitrális szelepcserétől való eltérés az MV javításán vagy pótlásán átesett összes beteg esetében (4.ábra) nem volt nyilvánvaló a követés 6 éve előtt. Az utánkövetés 5 évében az MV-pótló betegek 96% – ban mentesek voltak a további MV-pótlástól, szemben az MV-javításon átesett betegek 94% – ával. A 10 év végén azonban a későbbi mitrális szeleppótlástól való mentesség szignifikánsan magasabb volt a mitrális javító betegeknél (78%), mint a mitrális helyettesítő betegeknél (66%, P<0,0001).

a hosszú távú mortalitás többváltozós korrelációit az 5.táblázat mutatja. Összefüggés volt az életkor és a műtét választása között. A korrelációk között szerepelt az életkor (10 éves növekedésre vonatkoztatva, a relatív hazárd 1,67 a javuló betegek körében és 1.19 helyettesítő betegeknél), sürgős műtétek (HR 1,43), sürgősségi műtétek (HR 2,06), pangásos szívelégtelenség (HR 1,49), női nem (HR 1,43), diabetes mellitus (HR 1,6), ejekciós frakció (10% – os növekedés, HR 0,79), egyidejű koszorúér bypass oltás (HR 1,30) és mitrális csere (HR 3,10; 95% – os CI, 1,90-5,04 40 éves korban; HR-re csökken 0, 93; 95% CI, 0, 67-1, 28 75 éves korban). Így az életkor és a műtét típusa közötti szignifikáns egyváltozós kölcsönhatást többváltozós analízissel igazolták. A korrigált c index és a validált c index a hosszú távú mortalitásra 0,723, illetve 0,711 volt.

megbeszélés

mitrális szelep javítása a mitrális szelep cseréjével szemben

korlátozott számú vizsgálat nagy betegpopulációkban közvetlenül összehasonlította a mitrális szelep javítását a cserével.4-7 Az egyik korábbi első esethez illeszkedő összehasonlító vizsgálatban Craver et al4 egy egymást követő, esethez illő sorozatot értékelt 65 pár MV-vel rendelkező betegből javítás versus csere. A kórházi halálozás 1,5% volt a javítás és 4.6% a helyettesítő betegeknél (P=NS). A 4 éves túlélés 84% volt a javuló és 82% a helyettesítő betegek esetében (P=NS). A mitrális billentyű újbóli operációjától való mentesség 4 év alatt 62 beteg volt a javító csoportban 65 betegből, 64 pedig 65 betegből a helyettesítő csoportban (P=NS). A szerzők úgy vélték, hogy bár a 4 éves nyomon követés során nem volt különbség az eredményben, a natív szelep fenntartásának előnyei a chordal és a papilláris izomszerkezet épsége és a protézis szelep beültetésének elkerülése hosszabb nyomon követéssel nyilvánvalóvá válhat. Egy másik korai vizsgálatban, amely összehasonlította a mitrális szelep javítását a pótlással, a Cohn11 operatív mortalitást észlelt a javító csoport 3 75 betegéből (4%), mindegyik CABG-vel, szemben a helyettesítő csoport 2 65 betegével (3%), 1 CABG-vel. A 30 hónapos túlélés 85 6% volt a pótló csoportban és 94 6% a javító csoportban. Akins et al6 MV-javításon (133 beteg) vagy pótláson (130 beteg) átesett betegek eredményeit értékelte. A medián posztoperatív tartózkodás rövidebb volt a javításban (10 versus 12 nap; P=0,02). A kórházi mortalitás 3% volt a javító csoportban, szemben a helyettesítő csoport 12% – ával (P<0, 01).

Enriquez-Sarano és szerzőtársai12 195 MV-javítással és 214 pótlással rendelkező betegnél értékelték az eredményeket. Megfigyelték az operatív mortalitást 2,6% az MV-javító betegeknél, szemben a helyettesítő betegek 10,3% – ával (P=0,002). A túlélés 10 éves korban 68 6% volt a javítással szemben, szemben az 52 4% – kal a pótlással (P=0,0004). A többváltozós elemzés a szelepjavítás független jótékony hatását mutatta a teljes túlélésre (HR 0,39; P=0,00001), az operatív mortalitásra (vagy 0,27; P=0,026), valamint a késői túlélésre (HR 0,44; P=0, 001). A jelenlegi sorozat, amely összehasonlítja az MV javítást a cserével, összhangban van a korábban közzétett sorozatok rövid és hosszú távú mortalitásával. Az azonban elengedhetetlen, hogy az MV műtéten átesett betegek halálozási különbségeit értékelő vizsgálatok kiterjedjenek 5-6 évre, mert a halálozási görbék eltérése 5 év után következhet be időszak.

bár a jelen sorozat nem vizsgálta az MV javításán átesett betegek jobb túlélésének mechanizmusait, egyetértünk a jelen irodalommal, hogy a szívizom működésének megőrzése a subvalvularis készülék, a gyűrű és a mitrális szórólapok megtartásával lehetővé teszi a kamrai funkció javulását az MV javítása után, csökkentve a posztoperatív szívhalálokat. Továbbá, a thromboemboliás események alacsonyabb incidenciája és az alacsonyabb reoperációs arányok magyarázhatják az MV-t javító betegek jobb késői túlélését.12-15

egyidejű CABG és mitrális Szelepműtét

az Emory Egyetemen Thourani et al16 arról számoltak be, hogy a katéterezéssel bizonyított koszorúér-betegség 30% – ról nőtt az intézmény populációjában MV-pótlás alatt 1988% – ról 43% – ra 1997-ben, ami szükségessé teszi az egyidejű CABG növekedését 18% – ról 28% – ra a mitrális szelepműtéten átesett betegeknél. Kibővítve eredeti tanulmányukat, Cohn et al17 nem számolt be a kórházi mortalitás növekedéséről 120 betegnél, akik MV-pótlást kaptak egyidejű CABG-vel (4.2%), összehasonlítva 190, egyidejűleg CABG-t nem tartalmazó MV-pótló beteggel (4,7%). Ezzel szemben Jamieson et al18 arról számolt be, hogy a mellkasi sebészek Társaságának adatbázisában 13 936 izolált mitrális pótlásban a teljes operatív halálozási arány 6,4% volt. Ez a mortalitás 15,3% – ra nőtt a kombinált MV-pótlás és CABG-kezelés alatt álló 8788 beteg esetében. A közelmúltban Thourani et al19 arról számolt be, hogy a kórházi mortalitás 1332, egyidejű CABG nélküli MV-pótlás alatt álló beteg esetében 5,9% volt, szemben a 14% – kal 360 MV-pótlás és CABG alatt álló beteg esetében (P<0,05). Hozzátették, hogy az egyidejű CABG fontosabb többváltozós előrejelzője volt a kórházban (vagy 2,06), mint a hosszú távú mortalitás (vagy 1,44).19

bár számos tanulmány értékeli az MV helyettesítés és a CABG eredményeit, kevés tanulmány értékelte az egyidejű CABG hosszú távú hatásait az MV helyreállítására. Cohn et al13 megállapította, hogy nincs statisztikailag szignifikáns különbség az operatív mortalitásban azoknál a betegeknél, akik a hajlékony szelep MV-javításán esnek át (1,6% 63 betegnél) vagy CABG nélkül (2,6% 156 betegnél). A közelmúltban a Cohn11 a kórházi mortalitás körülbelül 4-szeres növekedését észlelte 181 MV-javításon és egyidejű CABG-n átesett betegnél (6,6%), összehasonlítva 264, egyidejű CABG nélküli MV-javításon átesett beteggel (1,5%).

Enriquez-Sarano és szerzőtársai12 összehasonlították a CABG hatását az MV műtéten átesett betegek teljes túlélésére, és megállapították, hogy az MV-javítás jobb volt, mint az MV-pótlás, ha rétegezték azokat a betegeket (6 éves korban, 74 6% 6% és 34 8% 8%; P=0,0002) és anélkül (10 éves korban, 73 7% 7% és 61 5% 61%; P=0,006) CABG-vel. Ezzel szemben Akins et al6 nem észlelt statisztikailag szignifikáns különbséget a 6 éves túlélésben azoknál a betegeknél, akik mitrális pótláson vagy javításon esnek át egyidejű CABG-vel vagy anélkül. Hasonló Enriquez-Sarano et al, 12 A jelen sorozat jelentős előnyről számol be a hosszú távú túlélésben a mitrális szelep javításának CABG nélküli elvégzésében az MV pótlásához képest. Ellentétben Enriquez-Sarano et al12 és hasonló Akins et al, 6 nem mutatunk jelentős hosszú távú előnyt azoknál a betegeknél, akik MV-javításon esnek át egyidejű CABG-vel összehasonlítva az egyidejű CABG-vel történő MV-pótlással. Ebben a sorozatban nem az az érdekes, hogy a javító betegek túlélése javult a helyettesítő betegekhez képest, hanem az egyidejű CABG-vel nem rendelkező betegek túlélési előnye, valamint az egyidejűleg CABG-vel rendelkező betegek csoportjai közötti túlélési előny.

életkor és mitrális billentyű műtét

egy 80 évesnél idősebb betegsorozatban Tsai és szerzőtársai20 42, CABG-vel vagy anélkül végzett MV-pótlás, valamint 31, MV-javítás és CABG-kezelés alatt álló betegről számoltak be. A kórházi és a 30 napos mortalitás az összes MV-pótlás alatt álló beteg esetében 28,6% volt, szemben az MV-javítás 22,6% – ával. Az aktuáriusi túlélés 5 év alatt 37% volt az MV-pótló betegeknél, szemben a javító betegek 19% – ával. Eközben Fremes et al21 1,6% – os operatív mortalitást jelentett 311 MV-javításon átesett betegnél és 7-nél.4% 888, 70 évesnél fiatalabb, MV-pótlás alatt álló beteg esetében (P<0, 01). A 70 évesnél idősebb betegeknél 14,7% – os operatív mortalitást figyeltek meg 34 MV-javításon átesett betegnél, és 16,2% – ot 154, pótlás alatt álló betegnél (P<0,01). Ezzel szemben Goldsmith et al22 nem mutatott szignifikáns 30 napos mortalitási előnyt 22 MV javításon átesett betegnél (mortalitás, 22,7%; medián életkor, 78 év) és 21 MV pótláson átesett betegnél (mortalitás, 38,0%; medián életkor, 77 év, P=0,2). A jelen sorozattól eltérően, a fent említett tanulmányok egyike sem vizsgálta az életkor hosszú távú halálozási hatásait az MV pótlására a javítással szemben.

tanulmányi korlátozások

a jelen tanulmány korlátai magukban foglalják a retrospektív, nem véletlenszerű adatgyűjtés belső korlátait. Bár az esetmegfelelés és a többváltozós elemzés segíthet figyelembe venni a csoportok közötti különbségeket, a terápia kiválasztását befolyásoló nem mért változók hatása megzavarhatja az elemzést. Ezenkívül a vizsgálati időszak hosszú ideig tartott, ezért ez a változó befolyásolhatja a betegek tartózkodási idejét. Lehetséges, hogy több bioprotetikus szelepet helyeztek el a vizsgálat kezdeti részében, amely várhatóan körülbelül 10 év múlva kudarcot vall, ami az MV pótlásának lehetséges csökkent szabadságához vezet azoknál a betegeknél. Nagy időintervallum nélkül nem tudnánk összehasonlítani a végleges klinikai elemzéshez szükséges betegek nagy kohorszait.

következtetések

az MV-javítás és a csere félidős eredményeiről szóló korábbi jelentésünkhöz hasonlóan 4 az MV-javítást támogatjuk, ha megvalósítható. A jelen tanulmány szerint az MV repair csökkentette az LOS-t és javította a rövid és hosszú távú túlélést. A jelen sorozatban azonban az MV-javítás túlélési előnye a 60 évesnél fiatalabb betegekre korlátozódik, valamint azokra a betegekre, akik nem rendelkeznek egyidejűleg CABG-vel.

lábjegyzetek