Farmakológiai gyöngyök az életvégi ellátáshoz

tünetek kezelése az élet végén

a tüneteket gyakran az okok tisztázásával és kezelésével lehet a legjobban ellenőrizni. Azonban minden beavatkozásnak összhangban kell lennie a beteg preferenciáival és céljaival, különösen a palliatív ellátás összefüggésében. Ha a teszt eredményei nem vezethetnek a menedzsment megváltoztatásához, a teszt nem jelenik meg. A tünetek orvosi kezelésének követnie kell a palliatív ellátás alapelveit, hogy alacsonyan induljon és lassan haladjon, és kezelje a hatást vagy a káros hatást, felismerve a polifarmácia kockázatait.5

fájdalom és dyspnoe

a fájdalmat és a dyspnoát súlyosság alapján kezelik, lépcsős beavatkozásokkal, elsősorban opioidokkal. Az optimális légzési kezelés ellenére továbbra is fennálló nehézlégzést ugyanabban a központi idegrendszeri struktúrában érzékelik, mint a fájdalmat, és úgy kell tekinteni, mintha “tüdőfájdalom” lenne.”Közepes vagy súlyos nehézlégzés és fájdalom kezelhető orális vagy parenterális opioidokkal.1,6,7 bizonyított nem farmakológiai stratégiákat kell optimalizálni.8 a sok validált skála egyikével az orvosok támogathatják a betegek erőfeszítéseit, hogy reális célokat tűzzenek ki a funkcióra, valamint a fájdalom vagy a dyspnoe szintjére. Az ajánlott skáláknak tartalmazniuk kell a fájdalom intenzitásának és minőségének értékelését, valamint a funkciót.

azok a skálák, amelyek nem verbális 0-10 vonalat, arcmérlegeket és intenzitásleíró skálákat tartalmaznak, megbízhatónak bizonyultak olyan személyeknél, akiknek Mini-mentális Állapotvizsgálati pontszáma átlagosan 15,3 a 30-ból.9 a nonverbális betegek esetében más skálákra, például az Advanced Dementia scale Fájdalomértékelésére van szükség (1.táblázat).10

a Nonopioid fájdalomterápiákat optimalizálni kell; a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, a szteroidok és a biszfoszfonátok különösen hatékonyak a csontfájdalom esetén.1,4,6 különféle gyógyszerek is rendelkezésre állnak a neuropátiás fájdalom kezelésére, amely a cikk hatályán kívül esik.

az attól való félelem, hogy az opioidok felgyorsítják a halált, nem megfelelő akadályt jelent a használatukban, feltéve, hogy megfelelő dózisindítást és eszkalációt alkalmaznak.11 az opioidok a palliatív ellátás fájdalomkezelésének központi részét képezik, beleértve a nem malignus és neuropátiás fájdalom kezelését is.12 a hatékony fájdalomkezelés érdekében a titrálásnak gyorsnak és következetesnek kell lennie, parenterális vagy orális, rövid hatású gyógyszerek alkalmazásával, az adagolási intervallumokat pedig a hatás időtartama helyett a csúcshatások szerint kell meghatározni.13

az áttöréses adagolásnak arányosnak kell lennie az opioidok teljes 24 órás dózisával. Ennek a 20-20%-ának kell lennie a 24 órás orális morfin-ekvivalensnek (vagy az óránkénti intravénás sebesség 50-150% – ának). Gyakori hiba az 5-10 mg oxikodon (Roxikodon) beadása áttöréses fájdalom esetén, amikor a beteg nagy hosszú hatású dózisokat tolerál. Például, ha egy betegnek 1000 mg orális morfin egyenértékre van szüksége 24 óránként, a megfelelő áttörési adag 60-120 mg oxikodon lenne. Az áttöréses dózisoknak kezelniük kell a fájdalom előre nem látható tüskéit, és meg kell előzniük az áttöréses fájdalmat, ha előre látható, például a szükséges esztergálás vagy átadás előtt. Az alapdózis emelésének enyhe vagy közepes fájdalom esetén 25-50% – nak, súlyos fájdalom esetén 50-100% – nak kell lennie. A tünetek kezelése érdekében áttöréses adagokat kell alkalmazni minden alkalommal, amikor egy alapdózis emelését kezdik meg. Az opioidot acetaminofennel, aszpirinnel vagy Ibuprofennel kombináló készítményeket kerülni kell, mivel a toxicitás kockázata meghaladja a nonopioid meghatározott dózisplafonjait.14

sok halálos betegségben szenvedő beteg és családja vonakodik az opioid terápia megkezdésétől a függőséggel kapcsolatos megbélyegzés miatt. Az előkészítő megnyugtatás, a beteg és a család oktatása, valamint az “opioidok” kifejezés használata a “kábítószerek” helyett segít. Ha tartós kifogást emelnek az egyik opioid kezdeményezése ellen, egy másik helyettesíthető. Az egyik opioid sikertelensége a legmagasabb tolerált dózis mellett egy másik opioidra történő váltással kezelhető. Csökkentse a dózisegyenértékeket 50-75 százalékkal, ha az opioidokat jól kontrollált fájdalom összefüggésében forgatja, hogy kompenzálja a hiányos kereszttoleranciát. Az opioidok dózisának felső határa változó és gyakran magas. A metadon az egyik legnehezebb és legveszélyesebb, de előnyei vannak a költség és a hatékonyság szempontjából. A metadon alkalmazása előtt az orvosoknak fontolóra kell venniük a palliatív szakorvossal való konzultációt, kivéve, ha ismerik a metadon kölcsönhatásait, változó hatástartamát, káros hatásait, a morfinnal való egyedi összehasonlító hatását és a toxicitás kockázatát, beleértve a QT-intervallum megnyúlását. A New Hampshire Hospice and Palliatív Care Organization opioid használati útmutatója (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) gyors referenciakártyát tartalmaz, amely áttekinti az opioidkezelést, és tartalmazza az equianalgesic táblázatokat, az opioid rotációs irányelveket, valamint a metadon és a morfin nomogramot.13

az opioidokra adott részleges válasz vagy válaszhiány gyakori okai a következők: neuropátiás fájdalom; szociális, pszichológiai vagy spirituális fájdalom; szerhasználati rendellenességek; valamint a fájdalom tüneteinek félreértelmezése, különösen kognitív károsodásban szenvedő személyeknél.

néha a fájdalomcsillapítás agresszív terápiái, mint például a műtét, a sugárzás, a regionális idegblokkok, valamint a spinális vagy epidurális beadási eszközök, megfelelőek és szükségesek, ha az alapvető intézkedések kudarcot vallanak, és a beavatkozások összhangban vannak a beteg céljaival.

a kezelés során az orvosoknak értékelniük kell a” teljes fájdalom szindrómát”, és a kezelést a fájdalom okaihoz kell igazítaniuk, amennyire csak lehetséges, optimalizálva a pszichológiai, szociális és spirituális kezeléseket, és elkerülve a pszichoszociális vagy spirituális fájdalom nem megfelelő farmakológiai kezelését.

OPIOID mellékhatások

a hányinger és hányás, a szedáció és a mentális állapot megváltozása gyakori az opioid indításakor, és leggyakrabban néhány napon belül elhalványul. Az opioid indításakor az antiemetikum profilaktikus alkalmazása három-öt napig hatékony lehet a fogékony betegnél.15 a tartós hányinger és hányás a kemoreceptor trigger zóna stimulációjával függ össze, és a dóziscsökkentés, az opioid rotáció és az antiemetikumok kombinációjával kezelhető.16 a nemkívánatos szedáció alacsony dózisú metilfenidáttal (Ritalin) kezelhető, amely gyorsan kúpos lehet, ha már nincs rá szükség.17 az opioidokkal szembeni allergia általában nem más, mint a szedáció vagy a gyomor-bélrendszeri káros hatások, és várhatóan kezelhető. A lokalizált urticariát vagy erythemát a morfin injekció helyén a helyi hisztamin felszabadulás okozza, és nem feltétlenül a szisztémás allergia jele.

a székrekedés az opioidok egyik káros hatása, amely idővel nem szűnik meg (2.táblázat).18 a fájdalomkezelés egyik fontos alapelve, hogy az opioid receptek írásakor az orvosoknak megrendeléseket is kell írniuk a bél előkészítésére. A rost növelése vagy mosószerek hozzáadása (például dokuzát formák) nem elegendő. A fájdalomhoz hasonlóan a székrekedés könnyebben megelőzhető, mint a kezelt. Indítsa el a stimuláns hashajtó hagyományos kombinációját székletlágyítóval (például szenna dokuzáttal) vagy ozmotikus szerrel (például polietilénglikol oldattal ) az opioiddal egyidejűleg.19 nincs jó bizonyíték arra, hogy bármelyik kezelési mód felsőbbrendű lenne a másikkal szemben.20 a polietilénglikol oldatok könnyen titrálhatók, maximális dózis nélkül; naponta egyszer adhatók; és különösen hatásosak stimuláns, például senna hozzáadásával. Az opioid dózis növelésével vagy a székrekedés súlyosbodásának egyéb kockázatával (például a környezet megváltozása, a teljesítmény állapotának csökkenése) a hashajtó adagot meg kell duplázni, vagy a kezelést erősebb szer hozzáadásával fokozni kell. Az adagolás megrendelhető a “tartsa a hasmenést” jelöléssel, vagy egy lépcsős cselekvési terv kidolgozható a széklet konzisztenciája és gyakorisága alapján. Túlfolyó hasmenés léphet fel a széklet ütközésével. A halálhoz közeledő betegek csökkentik a szilárd anyagok bevitelét, ami gyakran várhatóan a bélmozgás megszűnését okozza. A széklet száraz tömegének 70% – A azonban baktériumokból áll, így a bélműködést a kényelem érdekében fenn kell tartani.21

az olyan opioid bélműködési zavar, amely nem reagál az agresszív hagyományos gyógyszerekre, az anti-kolinerg vagy más hozzájáruló gyógyszerek eltávolítására, a beöntésekre, az opioid dózisváltásra és az opioid csökkentésére, gondosan kezelhető metilnaltrexonnal (Relistor).22 megfordítja a muopioid receptor által közvetített bélbénulást anélkül, hogy átlépné a vér-agy gátat. Egy nemrégiben az ipar által szponzorált 3. fázisú vizsgálatban a szubkután metilnaltrexon 0,15 mg / kg-os adagban négy órán belül bélmozgáshoz vezetett az opioid bélműködésben szenvedő, végzetesen beteg betegek 48% – ánál, szemben a placebóval 15% – kal, az első bélmozgásig eltelt medián idő 45 perc, szemben a placebóval 6,3 órával.23 egy újabb tanulmány szerint az 5 mg-os dózis hatásos volt, de nem talált 5 mg feletti dózisreakciót.24 A Metilnaltrexont az Egyesült Államok Food and Drug Administration jóváhagyta erre a javallatra.

az opioidok toxikus hatásai magasabb dózistartományokban vagy gyorsan növekvő dózisok mellett a neuroexcitáció olyan formái, mint a hyperalgesia, delirium és myoclonus.25 gyakori buktató, hogy ezeket a tüneteket összekeverik a fájdalom súlyosbodásával, és tovább növelik az adagot, ami súlyosbíthatja a neuroexcitációt és fokozhatja a hyperalgesiát, ezáltal súlyosbítva a teljes fájdalmat. Ehelyett opioidcsökkentést vagy-forgatást jeleznek a fájdalomcsillapítás kiegészítéseivel. A ketamin (Ketalar) súlyos esetekben hatékony kiegészítő lehet, de tapasztalatot vagy konzultációt igényel.26

az opioid véletlen túladagolása általában várhatóan kezelhető; ha azonban részleges visszafordításra van szükség, nagyon alacsony dózisú naloxon (korábban Narcan) gyorsan beadható 0,01-0,04 mg (vagy 1,5 mcg / kg) intravénás vagy intramuszkuláris bolusok adásával három – öt percenként, a légzési sebességre vagy a mentális állapotra titrálva (keverjen össze egy 0,4 mg / mL naloxon ampullát sóoldattal 10 mL-re, ami 0,04 mg / kg-nak felel meg milliliterenként).27 folyamatos szoros monitorozásra van szükség, mivel az opioid hatás időtartama meghaladhatja a naloxont.

bélelzáródás, hányinger és hányás

a mechanikus bélelzáródás gyakran társul ovarian28 és vastagbélrákhoz.29 Ha ez az OK ismert vagy gyanítható, elfogadható, ha úgy dönt, hogy nem folytatja az invazív beavatkozást sürgősen.30 a műtétet vagy a gasztrosztómiás cső szellőztetését csak alapos megfontolás után szabad elvégezni, a lehetséges eljárási szövődmények, az élet meghosszabbodására vonatkozó bizonyítékok hiánya és az 50% – os kiújulási arány miatt.31 az endoszkópos bél stentelés ésszerű lehetőség lehet a nyelőcső vagy a nyombél elzáródására. A Standard konzervatív terápiák magukban foglalhatják a szájon át történő bevitel abbahagyását, átmeneti nasogastricus szívást, antiemetikumokat, oktreotidot (Sandostatin) és kortikoszteroidokat. Az oktreotid gátolja az intesztinális intraluminális folyadék felhalmozódását, és Subcutan vagy intravénásan hat-nyolc óránként 50-100 mikrogramm adagban adható, és gyorsan titrálható a hatás eléréséhez.32 intramuszkuláris depó formában is kapható, de ez a forma többet fizet. A dexametazon Hat-16 mg naponta intravénásan oldhatja meg a gyomor-bélrendszeri vagy petefészekrák ödéma által okozott bélelzáródást.33 bár a mortalitás egy hónap alatt nem változik, 10 vizsgálat áttekintése megerősítette, hogy a kortikoszteroidok csökkentik a daganat körüli duzzanatot, és lehetővé teszik a szájon át történő bevitel folytatását a normál bélműködés visszaállításával (a kezeléshez szükséges szám = 6).33 a kortikoszteroidok elvékonyodása ilyen körülmények között nem végezhető, kivéve, ha más okok miatt indokolt.

a tartós hányingert és hányást (bélelzáródás nélkül) gondosan ki kell vizsgálni, és a kezelést a kiváltó okra kell irányítani, leggyakrabban a központi idegrendszerre vagy a gyomor-bél traktusra (3.és 4. táblázat).34 Ha egy gyógyszer nem sikerül, helyettesítsen egy másik gyógyszert egy másik osztályból. A prometazin (Phenergan), egy nyugtató antihisztamin, viszonylag hatástalan a palliatív ellátásban, és túlzottan használják. Amint azt egy átfogó áttekintés megjegyezte, a haloperidol (korábban Haldol), az alacsony költségű antiemetikum 34 off-label alkalmazása legalább olyan hatékony lehet, mint az ondansetron (Zofran).35 a legjobb, ha alacsonyabb dózisokban alkalmazzák, mint pszichózis esetén, és kombinálható más beavatkozásokkal.

delírium és a “HALÁLCSÖRGÉS”

a betegek 85% – a tapasztal delíriumot az élet utolsó heteiben, akár 46% – uk agitációval.36 Ez a súlyosbodott mentális állapot hirtelen fellépéseként nyilvánul meg izgatottsággal. Ez a szorongó tünet gyakran fordul elő azoknál, akiknek gyorsan növekvő opioidigénye van, és mindenki számára kihívást jelenthet. A megelőzés minden veszélyeztetett betegnél elvégezhető az ellátás folytonosságának biztosításával; ismerős személyek tartása az ágy mellett; a gyógyszerek, a szoba és a személyzet változásainak korlátozása; a felesleges katéterezés korlátozása; és a korlátozások elkerülése. Az olyan okokat, mint a polifarmácia, az opioid toxicitás, a vizeletretenció, a székrekedés és a fertőzés, ki kell zárni. Enyhe vagy közepesen súlyos esetekben adjunk hozzá haloperidolt.37 a súlyosabb terminális delírium midazolám infúzióval vagy más szedációval kezelhető. Ezek a beavatkozások, amelyek a nagy dózisú opioidokkal együtt “kettős hatást” válthatnak ki (a halál felgyorsításának eredménye, ha a szándék pusztán a tünetek enyhítése), szakértelmet igényelnek, és etikai vitákhoz vezethetnek.38,39 konzultáció palliatív ellátás szakember ajánlott, ha delírium, fájdalom, vagy bármely más tünet úgy tűnik, hogy kezelhetetlen.

mivel a mentális állapot megváltozik a haldokló folyamat során, a betegek elveszítik a felső légúti váladék tisztításának képességét (“halálcsörgés”). A nem farmakológiai beavatkozások, mint például a vízelvezetés megkönnyítésére szolgáló pozicionálás és a nagyon enyhe elülső szívás (nem mély) megfelelő kezdeti válasz. A farmakológiai beavatkozások közé tartozhat a glikopirrolát (Robinul), a szkopolamin, az oktreotid és az atropin szemcseppek szájon át történő alkalmazása (5.táblázat).40 beteg nem számol be arról, hogy ezek a hangok olyan szorongóak lennének, mint a családtagok vagy a gondozók, és az ezzel kapcsolatos oktatás ugyanolyan hatékony lehet, mint a helymeghatározás és a gyógyszeres kezelés.41 jelenleg folyamatban van egy randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja a különböző stratégiák hatékonyságát.