AUA iránymutatások a jóindulatú prosztata hiperpláziáról (BPH) a BPH műtéti kezelésének folyamatosan változó gyakorlatával alakultak ki. A kortárs iránymutatásokat 2010-ben tették közzé, a szükséges érvényességi felülvizsgálatot 2014-ben végezték el. A legfrissebb AUA BPH iránymutatásokat 2018-ban adták ki, majd 2019-ben módosították, hogy tükrözzék a terület további fejlődését.
2018-ban az AUA BPH irányelveinek fontos kiegészítései mind a megfelelő pre-procedurális diagnosztikai értékelésre, mind az új műtéti fejlesztésekre összpontosítottak. A rendelkezésre álló sebészeti BPH adatokat 2007-től kezdve aprólékosan elemezték és felhasználták a jelenlegi irányelvek kidolgozásához. Az összes műtéti megközelítést összehasonlítottuk a prosztata transzuretrális reszekciójával (TURP), mint arany standard.
az irányelvek hangsúlyozzák a megosztott döntéshozatali modellt, amelyben a klinikusok megvitatják a legfontosabb kezelési osztályokat (orvosi, minimálisan invazív, endourológiai, nyitott/robot), és alaposan áttekintik az összes kezelési lehetőség kockázatait és előnyeit. A betegek ezután megalapozott döntést hozhatnak kiválasztásukról, ami szükségessé teheti egy másik klinikushoz történő beutalást.
a gyógyszerfrissítésekre összpontosító frissített BPH Irányelvek 2021-ben várhatók.
az inga lendült a 1960-as korszak, ahol 50% – a urológus sebészeti nap részt TURP a gyógyszeres kezelés első megközelítés, mivel a fejlesztés ezen gyógyszerek a 1980-as években. adatok a medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) trial mondani dual medical therapy egy kiváló terápia néhány férfi, mivel elkerüljék a potenciális TURP mellékhatások inkontinencia, vérzés, vagy ellenszenves szűkület (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
a gyógyszerek kiválóak, ha minimális mellékhatásaik vannak, jól kezelik a beteg alsó húgyúti tüneteit (LUTS), és a beteg nyomon követi az orvosi ellátóját, hogy figyelemmel kísérje a húgyhólyag dekompenzációját. Valójában a BPH farmakoterápiája csökkentette a műtéti beavatkozás felhasználását az elmúlt 2 évtizedben, de azt is eredményezte, hogy a műtétet gyakrabban végezték idősebb betegeknél nagyobb mirigyek és eredendően magasabb perioperatív kockázati tényezők, gyakran beleértve az aktív antikoagulációt (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
kommentár – a TURP alternatívái: vegye figyelembe ezeket a változókat
a TURP kiváló terápia, de jól ismert mellékhatások kockázatát hordozza magában. Azoknál a betegeknél, akik korábban műtéti beavatkozáson esnek át a LUTS miatt, nagyobb a javulás mértéke, mint azoknál, akik késői műtéti beavatkozáson esnek át a BPH miatt (J Urol 1998; 160:12-17). A minimálisan invazív sebészeti terápia (MIST) megjelenésével BPH kezelések tolerálható mellékhatásokkal profilok, minimális érzéstelenítési követelmények, valamint a műtét utáni csökkent szexuális diszfunkció, a műtéti beavatkozás egy korábbi időpontban mérlegelhető a BPH-ban szenvedő betegek számára.
következő: új köd befolyásolja workupNew köd befolyásolja workup
kezdeti workup BPH betegek zavaró LUTS tartalmaznia kell egy alapos kórtörténet, AUA-tünet Index, és a vizeletvizsgálat. Meg kell szerezni a betegek kezelési céljait, és meg kell vitatni a különféle kezelési módok mellékhatásait. Egy nemrégiben megjelent kiadvány feltárta az urológusok és más szolgáltatók kritikus megértésének és betegtanácsadásának hiányát az orvosi és sebészeti BPH kezelés lehetséges szexuális mellékhatásairól (World J Urol 2018; 36:1449-53). Az AUA iránymutatása a köd felvétele a BPH-hez szexuális mellékhatást megtakarító megközelítésekkel (prosztata húgycső emelés, vízgőz hőterápia) teszi ezt a vitát relevánsabbá.
Olvasás-Tanulmány: Az urethroplasztika növekvő használata
az iránymutatás módosításai szintén hangsúlyozták a prosztata méretének preoperatív értékelésének fontosságát a kezelés megfelelő kiválasztásának biztosítása érdekében modalitás. Ismét az új köd terápiák befolyásolják a munkát, mivel a prosztata mérete és anatómiája megváltoztatja a kezelési lehetőségeket. Ideális képalkotás a BPH műtéti kezelésre való felkészülés során tartalmaznia kell a prosztata ultrahangját, hogy optimális legyen a prosztata méretének értékelése a prosztata medián lebeny komponensének értékelésével együtt. Ezenkívül cisztoszkópia ajánlott, mivel ez biztosítja a klinikus számára a prosztata húgycső anatómiájának fontos megértését, a húgycső szűkületének azonosítását betegség, valamint a helyi érzéstelenítési eljárások betegtoleranciájának értékelése, ha a beteg MIST beavatkozásra vágyik. Azok a szolgáltatók, akik a prosztata transzrektális ultrahangját (TRUS) és a cisztoszkópiát kívánják, mindkettővel folytathatják.
ezenkívül a betegek méretértékelést végezhetnek keresztmetszeti képalkotással (CT vs.MRI). A szolgáltatókat arra ösztönzik, hogy az ürítés utáni maradványokat végezzék el, és a nyomásáramlási vizsgálatok alkalmazása ajánlott, ha az ürítési tünetek diagnosztikai bizonytalanságot mutatnak. Az urodinamikai vizsgálatok ésszerű kiegészítők a kezelés irányításához, ha a betegek neurológiai állapotban vannak a húgyhólyagot befolyásoló állapotok (sclerosis multiplex, Parkinson-kór), kudarcot vallottak a korábbi BPH-eljárásokban, kórtörténetében kismedencei vagy gerincvelő műtét volt, kismedencei sugárzás volt, vagy cukorbetegségben szenved. Az új, nem invazív nyomásáramlási vizsgálatok, amelyek pénisz mandzsettát használnak ürítés közben, 92%-os pozitív prediktív értéket és 75% – os érzékenységet mutattak a húgyhólyag kimeneti elzáródásának kimutatásában, összehasonlítva a hivatalos katéter alapú nyomásáramlási vizsgálatokkal (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
a frissített BPH Irányelvek emlékeztetnek arra, hogy a monopoláris vagy bipoláris energiával rendelkező TURP továbbra is kiváló kezelési megközelítés. Referenciapontként egy nemrégiben készült kanadai nyilvántartási tanulmány, amely közel 46 000 TURP-t tartalmazott 2003 – tól 2016-ig, 2,6% – os transzfúziós arányt, 30 napos ER-látogatási arányt mutatott 22.5%, körülbelül a felét felvették, a szűkület/hólyagnyak kontraktúra aránya 11,2%, a műtéti újrakezelési arány pedig 10,9%, 4,42 éves medián követés mellett (BJU Int 2019; 124:1047-54). Ezeket a számokat fontos szem előtt tartani, mivel a betegek olyan lehetőségek közül választanak, amelyek minimalizálják bizonyos mellékhatásokat, talán a kezelés tartósságának rovására.
kezelési ajánlások
prosztata húgycső lift (Pul ) lehet tekinteni, mint egy lehetőség LUTS BPH a férfiak, akik a prosztata mirigy mérete 30-80 gramm, és hiányzik a medián lebeny (mérsékelt ajánlás, bizonyíték C szint). A közelmúltban, 2020 januárjában a PUL FDA jóváhagyást kapott a 100 grammig terjedő mirigyméretre. Az iránymutatás közzétételekor nem álltak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek megfeleltek volna a jogosultsági kritériumoknak, amelyek megkísérelték a Pul alkalmazását a medián lebenyre vagy 80-100 gramm méretűre. A prosztata húgycső emelése minimálisan invazív, irodai alapú megközelítést alkalmaz a prosztata húgycső bilobáris hiperplázia megoldására mechanikus klipekkel, amelyek biztosítják a kimeneti elzáródás kezelését (ábra).
azoknak a betegeknek, akik prosztata húgycső-emeléssel beavatkozást igényelnek, tájékoztatni kell, hogy a tünetek javulása és az áramlási sebesség csökken a prosztata transzurethralis reszekciójához képest (Can J Urol 2017; 24:8802-13). A prosztata húgycső emelését fel lehet ajánlani azoknak a betegeknek, akiknek aggályai vannak az ejakulációs funkcióval kapcsolatban, mivel valószínűleg kevés hatással van a beteg erekciós vagy ejakulációs funkciójára (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Valóban, a prosztata húgycső emelése továbbra is jó lehetőség a BPH-val rendelkező enyhe vagy közepes LUTS-ban szenvedő beteg számára medián lebenykomponens nélkül, akiben a szexuális egészség és a funkcionalitás prioritást élvez a kezelés beállításában.
az irányelvek azonban azt is kimondják, hogy a hatékonyság és az ismételt kezelési arányok bizonyítékai rosszul vannak meghatározva, mivel egy vizsgálat a vizsgálati populáció körülbelül egyharmada nem kielégítő eredményeket tapasztalt, amelyek további kezelést igényeltek 5 év alatt (mind műtéti, mind orvosi) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). A betegek szelekciójának finomítása és az eljárási tapasztalatok javíthatják ezeket az eredményeket.
a prosztata vízgőz hőterápiája (Rezum rendszer) egy alternatív minimálisan invazív megközelítés a prosztata húgycső emelésére. A vízgőz hőterápia kihasználja a cisztoszkópos szondán keresztül szállított gőz nagy energiapotenciálját a tiltott helyi szöveti sejthalálhoz. A prosztata sejtes apoptózisa és az azt követő helyi szöveti reabszorpció lehetővé teszi a húgyhólyag kimeneti elzáródásának kezelését (ábra). A vízgőz hőterápia minimálisan invazív módon végezhető helyi érzéstelenítés alatt a klinikán a megfelelően kiválasztott beteg számára.
az irányelvek szerint ezt a terápiát fel lehet ajánlani a BPH-nak tulajdonított LUTS-ben szenvedő betegeknek, feltéve, hogy a prosztata térfogata < 80 gramm; a betegeket azonban tájékoztatni kell a hatékonyságról és az ismételt kezelés arányáról (feltételes ajánlás; Bizonyítékszint: C fokozat). A feltételes ajánlás kevésbé megbízható bizonyítékokon alapult, mivel az 5 éves eredmények és az ismételt kezelési arányok még nem álltak rendelkezésre az iránymutatás közzétételének időpontjában. Vízgőz terápia kezelés is fel lehet ajánlani, hogy a férfiak, akik a vágy megőrzése ejakulációs és merevedési funkció (J Urol 2016; 195:1529-38).
Lásd még: A tanulmány a genomiális változásokon alapuló célzott PCa terápiákat teszteli
Aquablation, amelyet az AquaBeam robotrendszer szállít, egy újabb új terápia, amelyet a frissített Irányelvek (Urológia 2019; 125:169-73). Az Aquablation nagynyomású vízsugaras technológiát, valós idejű ultrahangos képalkotást és robotikusan irányított vízsugarakat használ a prosztata reszekcióhoz (ábra) (Urológia 2019; 125:169-73). Az eljárás általában általános érzéstelenítést igényel, ezért nem tekinthető minimálisan invazívnak. Az itt áttekintett egyéb kezelési módokhoz hasonlóan az eljárást optimálisan alkalmazzák 30-80 gramm prosztata méretű betegeknél. Továbbá, tekintettel az Aquablation viszonylagos újdonságára, csak 1 évnyi adatot kell áttekinteni az irányelvek megalkotásakor, a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy az eredményekre és az ismételt kezelésre vonatkozó hosszú távú bizonyítékok továbbra is korlátozottak. Néhány szexuális mellékhatás előnyeit bizonyították Aquablation a TURP-hez képest (Urológia 2019; 125:169-73).
következő:egyéb kezelések
egyéb kezelések. Számos más BPH műtéti kezeléssel foglalkoztak az új irányelvek. A prosztata transzuretrális bemetszése (TUIP) továbbra is nagyszerű kezelés a <30 gramm prosztata esetén, és alacsonyabb retrográd ejakulációt hordoz a TURP-hez képest. A prosztata Holmium lézeres enukleációja (HoLEP), a prosztata fotoszelektív párologtatása (PVP) és a prosztata thulium lézeres enukleációja (ThuLEP) szintén életképes lehetőségek, és megfontolásként említik az antikoaguláns gyógyszereket szedő betegek számára.
olvassa el: A hipofrakcionálás nem alacsonyabb, mint a hagyományos frakcionálás lokalizált PCa esetén
az egyszerű prosztatektómia (nyitott, laparoszkópos, robot) megfontolása nagyobb mirigyekkel rendelkező betegeknek kell adni. A transzuretrális tű abláció (tonhal) nem ajánlott a BPH kezelésére. A szakirodalom heterogenitására, az embolizáció utáni szindrómára, az érrendszeri hozzáférésre, a műszaki megvalósíthatóságra, a sugárterhelésre és az alacsonyabb térfogatú központok minőségellenőrzésére hivatkozva a testület úgy ítélte meg, hogy a prosztata artéria embolizációja nem ajánlott a BPH-nak tulajdonított LUTS kezelésére a klinikai vizsgálat összefüggésén kívül.
következtetés
a BPH műtéti beavatkozásának progresszív jellege szükségessé teszi, hogy az urológusok naprakészek maradjanak a legújabb fejleményekről. Az AUA irányelvei továbbra is a legújabb bizonyítékokon alapuló gyakorlatokkal összhangban fejlődnek, lehetővé téve a szakemberek számára, hogy élvonalbeli technológiát kínáljanak betegeiknek. Míg a technológiai fejlődés az urológiai gyakorlat előrehaladásának sarokköve volt, a megfelelő betegkiválasztás, a diagnosztikai értékelés és a preoperatív tanácsadási profilok továbbra is kiemelkedőek az alsó húgyúti tünetekkel rendelkező beteg kiváló ellátásában.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. K hler, MD, MPH
Dr. Houlihan andrológiai munkatárs, Dr. K. hler hler a férfi egészség igazgatója, Mayo Klinika, Rochester, MN. Dr. K. hler az AUA BPH sebészeti és orvosi irányelvek testületének tagja, de nem az AUA szóvivője.