absztrakt
egy 24 éves férfi tengerészgyalogos, akinek komplikációmentes kórtörténete és hosszú ideje fárasztó, napi testmozgása van, amelyet a sürgősségi osztálynak mutattak be, miután anafilaxiás sokkot tapasztalt futás közben. A tünetek megszűntek intramuscularis difenhidramin, ranitidin, intravénás metilprednizolon és intravénás folyadékok adását követően. Az allergia klinikán végzett nyomon követés során aprólékos klinikai előzményeket kaptunk, amelyek tisztázták a gyakorlat által kiváltott anafilaxiával összhangban álló képet. Az elmúlt három évben többször is tapasztalt diffúz viszketést és csalánkiütést edzés közben. Tünetei általában fokozódnak, ahogy a testmozgás folytatódik. Az első epizód előtt rendszeresen gyakorolt tünetek nélkül. A testmozgás által kiváltott anafilaxia ritka, de potenciálisan életveszélyes szindróma, amely gondos klinikai kórtörténetet igényel, és a kizárás diagnózisa. A kezelés elsősorban a testmozgás elkerülése. A profilaktikus mediációk következetlenül hatékonyak, de empirikusan alkalmazzák őket. Az omalizumab sikeres kezeléséről nemrégiben számoltak be refrakter testmozgás által kiváltott anafilaxia esetén.
1. Bevezetés
a testmozgás által kiváltott anafilaxia (EIAn) ritka, de potenciálisan életveszélyes szindróma. Olyan jelekkel és tünetekkel jár, amelyek edzés közben vagy röviddel azt követően jelentkeznek. A panaszok és tünetek közé tartozik a hirtelen fellépő fáradtság, melegség, viszketés, kipirulás és urticaria, és anafilaxiás sokkig fajulhat, beleértve a bronchospasmus vagy a keringési elégtelenség következtében kialakuló felső légúti károsodást. A diagnózishoz erős klinikai gyanú, más lehetséges diagnózisok kizárása és aprólékos klinikai történelem szükséges. A történelem magában foglalja a karaktert és az intenzitást vagy a testmozgást, valamint a környezeti változókat, és tisztázhatja a kiváltó okokat is, beleértve a hőmérsékletet vagy a gyógyszereket. A kezelés elsősorban elkerülés, soha nem gyakorol egyedül, és mindig epinefrin autoinjektort hordoz.
2. Esettanulmány
egy 24 éves férfi mentőn keresztül mutatta be a sürgősségi osztálynak (ED) a futás közben tapasztalt tüneti hipotenzió miatt. Körülbelül tíz perccel a futása után általános viszketést, diffúz csalánkiütést, szívdobogást és szédülést kezdett tapasztalni. Leült pihenni néhány percig, és amikor megpróbált állni vált könnyelmű, és úgy érezte, hogy ő fog ” Fekete ki.”Azonban nem vesztette el az eszméletét. Az EMS helyszíni értékelése során a vérnyomás (BP) 60-as évek felett tapintható. Egy liter normál sóoldatot (NS) kapott az ED-hez vezető úton, 0,3 mg intramuszkuláris epinefrinnel és 50 mg intramuszkuláris difenhidraminnal együtt. BP-je az ED-be érkezéskor 113/69 volt, pulzusa 87, légzési sebessége 20, hőmérséklete 98,1 F orális, spo2 pedig 98% a szobai levegőn. Nem volt zihálás vagy dyspnoe.
az ED-ben további egy liter NS-t kapott 125 mg intravénás metilprednizolonnal és 50 mg intravénás ranitidinnel együtt. Az ED-ben stabil maradt, a lemerülés után a BP 124/67 volt, ami közel van az alapvonalához. Azt tanácsolták neki, hogy kerülje a testmozgást, és epinefrin autoinjektorral, napi 60 mg fexofenadinnal, napi 60 mg orális prednizonnal, öt napig, valamint allergiára utalással járóbeteg-vizsgálatra.
az allergiás klinikán a beteg 3 éves diffúz viszketésről számolt be, amelyet diffúz urticaria követett a futás alatt vagy röviddel azután. Körülbelül 20-25 epizódot tapasztalt az elmúlt három évben. Többször értékelték az akut gondozási klinikán, és orális vagy intramuszkuláris difenhidraminnal kezelték, tünetmentességgel. Négy alkalommal anafilaxiát tapasztalt a csalánkiütés és a viszketés mellett. A legutóbbi és súlyos, amely korábban leírt előforduló előtt három héttel allergia értékelés. A tünetek nem következetesen kapcsolódnak élelmiszerekhez, gyógyszerekhez vagy környezeti feltételekhez. Azt állította, hogy általában reggel fut üres gyomorral. Nem volt urticaria vagy pruritus súlyzós edzés közben; csak futás közben tapasztal tüneteket. Minimális előnye volt a profilaktikus h1 antihisztaminoknak.
tekintettel az eian kiszámíthatatlan és potenciálisan halálos jellegére, azt tanácsolták neki, hogy kerülje a futást, mindig epinefrin autoinjektort hordjon, és gyakoroljon egy olyan partnerrel, aki képzett a tünetek felismerésére és az epinefrin autoinjektor beadására. Azt is utasították, hogy legalább négy órával az edzés előtt kerülje az ételt, az NSAID-okat és az alkoholt. Azt tanácsolták neki, hogy vegyen részt egy Osztályozott edzésprogramban, és az öblítés, viszketés, csalánkiütés, szédülés vagy légszomj első jelzésekor, hogy abbahagyja a testmozgást, önállóan adja be az epinefrint, és azonnali orvosi segítséget kérjen.
3. Vita
az anafilaxia életveszélyes, multisystem szindróma, amelyet a bazofil és hízósejt-mediátorok hirtelen felszabadulása okoz. Gyakran aluldiagnosztizálják, valószínűleg azért, mert gyakran nyilvánvaló sokk vagy nyilvánvaló allergiás jelek vagy tünetek (pl. bőrjelek) nélkül jelentkeznek. Az anafilaxia az enyhe jelektől és tünetektől az anafilaxiás sokkig terjed. A sürgősségi személyzet gyors azonosítása fontos, hogy a kezelés megkezdhető legyen a légzőszervi vagy keringési összeomlás előrehaladása előtt. Az anafilaxia diagnosztizálásának klinikai kritériumain alapuló konszenzusos meghatározást 2006-ban egy multidiszciplináris szakértői testület vázolta fel. A testület egyértelmű kritériumokat határozott meg, amelyek érzékenysége 95% lenne.
a kritériumok szerint az anafilaxia nagyon valószínű, ha a három kritérium egyike teljesül. Az első kritérium a bőr és/vagy a nyálkahártya érintettségével járó akut betegség kialakulása (pl. csalánkiütés, viszketés és angioödéma) és vagy légzési elégtelenség, vagy szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm (vagy szimptómás hipotenzió). Egy másik kritérium két vagy több jelből vagy tünetből áll, amelyek gyorsan előfordulnak egy valószínű allergénnek való kitettség után. A harmadik kritérium a szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy tüneti hipotenzió ismert allergénnek való kitettség után .
az anafilaxia leggyakoribb kiváltó okai közé tartoznak az élelmiszerek, a rovarcsípések és a gyógyszerek; a nem immunológiai mechanizmusok azonban anafilaxiát is kiválthatnak. Egyéb ismert triggerek közé tartozik az anesztetikumok, a latex és a magfolyadék. Az élelmiszer gyakrabban fordul elő gyermekeknél, míg a gyógyszerek és a rovarcsípések gyakrabban okozzák az anafilaxiát felnőtteknél. Korábban az anafilaxiát IgE-mediáltnak, a nem IgE-mediált reakciókat anafilaktoidnak tekintették. 2003 októberében az allergia Világszervezet (Wao) felülvizsgált nómenklatúra-kritériumokat javasolt . Az allergiás anafilaxia kifejezés most olyan reakcióra utal, amelyet immunológiai mechanizmus közvetít. Ezek a mechanizmusok közé tartozik IgE és IgG vagy immunkomplex KOMPLEMENT kapcsolatos. Az IgE antitest reakciókat pontosabban “IgE által közvetített allergiás anafilaxiának” is nevezhetjük.”Ezzel szemben a nem immunológiai etiológiákat nem allergiás anafilaxiának kell nevezni.
az EIAn olyan tünetekkel jár, amelyek edzés közben vagy röviddel azután jelentkeznek. Jellemző jelek és tünetek közé tartozik a fáradtság, melegség, viszketés, kipirulás és csalánkiütés. Szélsőséges esetekben ziháláshoz, angioödémához, légúti kompromisszumhoz vagy keringési összeomláshoz vezethet. Egyéb tünetek lehetnek hányinger, görcsök vagy hasmenés . A generalizált viszketés és csalánkiütés gyakran a kezdeti megnyilvánulás, és a csalánkiütés általában 10 mm átmérőjű . Bronchospasmusról számoltak be; az incidenciát azonban alacsonyabbnak tekintik, mint az anafilaxia más etiológiáiban . Sok beteg rendszeres testmozgást végez a jelek vagy tünetek következetes reprodukálhatósága nélkül; egyesek azonban egyetlen anafilaxiás epizódot tapasztalnak az évek során, mások pedig havi vagy még gyakoribb epizódokat tapasztalnak . A legtöbb beteg évekig gyakorol, mielőtt megtapasztalná az első epizódját.
az EIAn mellett létezik élelmiszerfüggő testmozgás által kiváltott anafilaxia (FDEIAn) is. Vannak ismert kiváltó tényezők, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, az alkoholt, a magas hőt vagy páratartalmat, valamint a hideg expozíciót . A leggyakrabban jelentett kiváltó tényező azonban az étkezés elfogyasztása az edzés előtt . A bejelentett élelmiszerek közé tartoznak a rákok (garnélarák és rák), a búza, a gabonafélék, a diófélék, a gyümölcsök, a zöldségek, a hüvelyesek és a magvak. Kevésbé gyakran érintett élelmiszerek a húsok, a tojás és a tehéntej . Érdekes, hogy van egy olyan eset, amelyet ételfüggő testmozgás által kiváltott anafilaxiában (FDEIAn) szenvedő egyénnél jelentettek, amelyet a tofu elfogyasztása váltott ki edzés előtt; a szójatej lenyelése azonban nem volt ilyen hatás, ami az élelmiszer-feldolgozás jelentőségére utal.
az Eian és az FDEIAn ritka. A feian korábban jelentett gyakorisága volt 0.A középiskolás diákok 21% – a, összesen 3753. Egy másik újabb epidemiológiai vizsgálatban azonban 76 229 középiskolás diák vett részt Japánban. Ez a tanulmány megállapította, hogy az EIAn és a FEIAn gyakorisága sorrendben 0,031% és 0,017% volt. Nem találtak különbséget a nemek között sem .
az Eian és az FDEIAn patofiziológiája nem teljesen ismert, azonban a hízósejtek degranulációja az ezt követő hisztamin felszabadulással elsődleges szerepet játszik. Bár a hízósejt aktiválódásáért felelős specifikus események nem ismertek, a hízósejt degranulációja, a vazoaktív mediátorok (beleértve az emelkedett plazma hisztaminszintet) és az EIAn között összefüggés van . Egyéb javasolt lehetséges mechanizmusok közé tartozik a testmozgás által kiváltott változások a véráramlásban, az antigén bemutatása, a vér pH-ja és a bél permeabilitása . A gasztrin a hízósejt-szekréciók közé tartozik, amelyekről ismert, hogy edzés közben felszabadulnak .
az EIAn a kizárás diagnózisa. Aprólékos klinikai anamnézist kell készíteni, és más lehetséges diagnózisokat ki kell zárni. A különbség magában foglalja a hideg okozta urticariát és az anafilaxiát, a testmozgás által kiváltott asztmát, a kolinerg urticariát, a mastocytosist és az FDEIAn-t.
az FDEIAn-t a klinikai történelem is javasolja az étkezés utáni testmozgás összefüggésében. A gondos történelem tisztázhatja a bűnös ételt. Mint az EIAn-ban, a diagnózis a kizárás. Az EIAn-nal ellentétben, ha úgy tűnik, hogy van egy speciális élelmiszer-kiváltó tényező, a bőrvizsgálat vagy az IgE immunvizsgálatok hasznosak lehetnek, mivel a kezelés specifikus élelmiszer-elkerüléssel jár. Alternatív megoldásként az élelmiszerek szelektív újbóli bevezetése az étrendbe tisztázhatja a provokáló ételt.
mind az Eian, mind az FDEIAn esetében a diagnózishoz nem szükséges a testmozgás tesztelése. Tekintettel a validált edzésprotokollok hiányára és a tünetek reprodukálhatóságának hiányára, a testmozgás tesztelését gyakran nem végzik el .
az Eian és az FDEIAn kezelése megelőző jellegű, nagyrészt elkerüléssel, mivel nincsenek randomizált, kontrollált terápiás vizsgálatok. Az FDEIAn – ban, ha egy adott kiváltó ételt azonosítanak, az étkezés elkerülése az edzés előtt négy-hat órán keresztül általában hatékony a támadások megelőzésében. Más azonosított kiváltó tényezőket, például NSAID-kat, magas páratartalmat vagy hőt, valamint az alkoholt is kerülni kell.
a profilaktikus farmakoterápiát nem vizsgálták szisztematikusan, azonban vannak közzétett esettanulmányok és racionalizált empirikus kezelések. Bár a H1 antihisztaminok hatása következetlen, a megerőltető testmozgás előtti alkalmazás csökkentheti a tüneteket; azonban általában nem teljesen hatékony. A béta-agonisták és a foszfodiészteráz-gátló gyógyszerek nem mutattak semmilyen előnyt a rohamok megelőzésében . Egyéb jelentett, de szisztematikusan nem vizsgált terápiák közé tartoznak a leukotrién inhibitorok, a misoprostol és az orális kortikoszteroidok .
egy közelmúltbeli esettanulmány részletezi az eian sikeres kezelését omalizumabbal, egy immunglobulin E (IgE) monoklonális antitesttel . Az Omalizumab közepesen súlyos vagy súlyos allergiás asztma kezelésére engedélyezett. Sikeres off-label terápia omalizumab számos más körülmények között számoltak be, hogy tartalmazza mastocytosis, méreg indukált, és idiopátiás anafilaxia . Az EIAn-kezelés során azonban korábban nem számoltak be róla. Mivel az omalizumab nem lép kölcsönhatásba az EIAn-ban részt vevő összes javasolt útvonallal, feltételezik, hogy a hízósejt stabilizáló hatása a domináns terápiás mechanizmus .
4. Következtetés
az EIAn egy ritka, de potenciálisan életveszélyes szindróma, amely anafilaxia jeleivel és tüneteivel jár edzés közben vagy röviddel azt követően. Ez a kizárás klinikai diagnózisa, amelyet aprólékos történelem igazol. A kezelés elsősorban az azonosított kiváltó okok elkerülése, a jel-és tünetfelismerésben képzett partnerrel való testmozgás, valamint az epinefrin autoinjektor beadása, valamint a profilaktikus farmakoterápia a súlyosság lehetséges csökkentése érdekében. Ha a betegnél anafilaxia vagy anafilaxiás sokk jelei vagy tünetei jelentkeznek, a kezelés megegyezik a hagyományos terápiával (például epinefrin stb.). Osztályozott edzésprogramot kell végezni a testmozgás biztonságos szintjének megállapítása érdekében. Az EIAn kiszámíthatatlan, ezért mindig fokozott óvatossággal kell eljárni.
összeférhetetlenség
a szerzők nem összeférhetetlenség nyilatkozni.
jogi nyilatkozat
az ebben az absztrakt/dokumentumban kifejtett nézetek a szerző(k) nézetei, és nem tükrözik a hadsereg, a védelmi minisztérium vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos politikáját vagy álláspontját.