a 2000-es évben az American Heart Association (AHA) közzé új irányelveket cardiopulmonalis újraélesztés és sürgősségi kardiovaszkuláris ellátás. Ezek az irányelvek képezik az Egyesült Államokban tartott Advanced Cardiac Life Support (ACLS) tanfolyamok alapját.1 bár sokan meg akarják próbálni memorizálni a különböző algoritmusokat, az algoritmusok változásai közel sem olyan érdekesek, mint az új kézikönyvben szereplő hangsúlyváltozások. Az új iránymutatásokat egy “nemzetközi tudományos konszenzus” eredményeként mutatják be, amely tükrözi az amerikai, európai, ausztrál, kanadai, Új-zélandi és Dél-afrikai újraélesztési orvostudomány vezetőinek jelentős hozzájárulását. Az a tagadhatatlan tény, hogy számos korábbi ajánlást nem támasztottak alá tudományos bizonyítékok, különösen azok, amelyek az anti-arrhytimikus gyógyszerek szívmegállás esetén történő beadására vonatkoznak, közvetlenül foglalkoztak. Az új irányelvek hangsúlyozzák azokat a beavatkozásokat, amelyeknek kevés esélyük van visszafordíthatatlan sérülést okozni. Ez a cikk áttekinti az új ajánlások néhány jelentős változását, és megvizsgálja a logikus jövőbeli irányokat.
légutak kezelése
a légutak kezelésének megközelítését jelentősen liberalizálták az új ACLS irányelvek és algoritmusok. Az endotracheális intubációt hangsúlytalanították, mivel elfogadhatatlanul magasnak tekintik a helytelenül elhelyezett csövek előfordulását, amelyeket több tanulmányban találtak. Az új ajánlások összefoglalásának legegyszerűbb módja az lenne, ha azt mondanánk: “Intubáljon, ha tudja, hogyan.”Ha a készségek nem fejlettek és aktuálisak, akkor jobb, ha megfelelően szellőztet egy zsákot és maszkot, gégemaszkot vagy combitube-ot, ahelyett, hogy kockáztatná az endotracheális cső helytelen elhelyezését. A gégemaszkot a légutak és a combitube gyakran és jól láthatóan említik, mivel kevesebb gyakorlatra van szükség ahhoz, hogy elfogadható szintű jártasságot tartsanak fenn ezen eszközök behelyezésében. Miután bármilyen légúti eszközt elhelyeztek, új és jelentős hangsúlyt fektetnek a helyes elhelyezés megerősítésére mind fizikai vizsga, mind másodlagos eszköz, például kolorimetrikus CO2 detektor, kvantitatív kapnométer, kapnográfia vagy nyelőcső detektor eszköz.
alapvető életfenntartás
az alapvető életfenntartással kapcsolatban számos jelentős változtatás javasolt. Felnőtt letartóztatásban, a mentőket arra utasítják ,hogy ” először telefonáljanak.”A mellkas kompressziós sebességének célpontja most 100 / perc, a kompressziós:szellőzési arány pedig 15: 2 védtelen légutakkal és 5:1 ha a légutak biztosítva vannak. A laikus mentők már nem végeznek pulzusellenőrzést. Ehelyett felmérik a reakciókészséget, és folytatják a CPR-t, ha a beteg nem reagál. Ezt a változtatást azért hajtották végre, hogy elkerüljék a CPR visszatartását egy pulzusmentes betegtől egy tévelygés miatt (a mentő hamisan azonosítja a carotis pulzus jelenlétét) pulzusellenőrzés. Ezeket a változtatásokat azért hajtják végre, hogy a szívmegállás áldozatának a legjobb esélye legyen a túlélésre, ami az EMS rendszer gyors aktiválásából, az alapvető életfenntartás gyors biztosításából és a korai defibrillációból származik. Az iránymutatások szövege azt is kimondja, hogy a jövőbeni alap-és ACLS-tanfolyamok jelentősen eltérnek a korábbi gyakorlattól. Az előadások ideje drasztikusan csökken, az oktatás nagy része videó alapú lesz, és nagyobb hangsúlyt kap a BLS-hez szükséges alapvető készségek elsajátítása és bemutatása, valamint az automatikus külső defibrillátorok (AED) megfelelő használata.
antiaritmiás gyógyszerek
az új irányelvek sok változást tartalmaznak a kábítószer-ajánlásokban. Összességében az antiaritmiás gyógyszerek hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok szívmegállás esetén nem jobbak, mint a fair, és az amiodaron támogatja a legtöbbet. Ha figyelembe vesszük a sokk-refrakter V-Fib/V-Tach gyógyszereket, az amiodaron 300 mg IV-t több bizonyíték támasztja alá a hatékonyságra, mint bármely más gyógyszer. A lidokain és a prokainamid ma már meghatározatlan bizonyítékokkal alátámasztott szerek közé tartozik, ami azt jelenti, hogy nincs elegendő bizonyíték arra, hogy hatékonynak ajánlják őket, és hogy nem szabad beadni őket, amíg a hatékonyabb kezeléseket (amiodaron) sikertelenül próbálták ki. A bretiliumot eltávolították az ACLS algoritmusokból, mivel már nem áll rendelkezésre, kevésbé hatékony, mint az amiodaron, és több mellékhatása van.
epinefrin
egy másik jelentős változás a nagy dózisú epinefrin rutinszerű alkalmazására vonatkozó ajánlás megszüntetése. Szívmegállás esetén az epinefrin 1 mg IV 3-5 percenként elfogadható. Magasabb dózisokat lehet fontolóra venni, de a kezelőnek fel kell ismernie, hogy 8 randomizált vizsgálat, amelyben több mint 9000 beteg vett részt, nem dokumentálta a kórházi mentesítés javulását nagy dózisú epinefrin adagolással. A nagyobb dózisok a spontán keringés gyakoribb visszatéréséhez vezethetnek,de az újraélesztés utáni myocardialis diszfunkció súlyosbodásával járnak. Hihetetlenül, bár az epinefrint univerzálisan használják az újraélesztésben, hiányzik a tudományos bizonyíték annak hatékonyságának alátámasztására bármilyen dózisban. Még mindig szükség van egy randomizált vizsgálatra, amely összehasonlítja az epinefrint a standard dózisokban a placebóval, bár az ilyen vizsgálat etikai és logisztikai akadályai leküzdhetetlenek lehetnek.
vazopresszin
az epinefrin hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok hiánya, valamint számos kis vizsgálat közelmúltbeli bizonyítéka az AHA ajánlásához vezetett, hogy a vazopresszin, egyszeri, csak 40 egység intravénás dózisban, az epinefrin helyett 1 mg IV 3-5 percenként azoknál a betegeknél, akik szívmegállást szenvedtek. A vazopresszin, az antidiuretikus hormon vazokonstriktorként működik, ha szuprafiziológiai dózisokban, például 40 egységekben alkalmazzák. Úgy gondolják, hogy a vazopresszin vazokonstriktív tulajdonságokkal rendelkezik (amelyek a perifériás vér térfogatának a központi rekeszbe juttatását szolgálják), az epinefrin néhány káros hatása nélkül. A vazopresszint csak egyszer kell beadni 10-20 perces felezési ideje miatt. Függetlenül attól, hogy a vazopresszin hozzáadása az új irányelvekhez bölcs, csak olyan kutatások határozzák meg, amelyek közvetlenül a hatékonyságát vizsgálják. Mivel kevés erős bizonyíték támasztja alá az epinefrin hatékonyságát, nehéz hibáztatni a vazopresszin alternatívájaként történő bevezetéséről szóló döntést az algoritmusokban. Az Európai újraélesztési Tanács felnőttkori fejlett életfenntartásra vonatkozó irányelvei azonban nem tartalmaznak ajánlást a vazopresszinre, ami arra utal, hogy a tudományról szóló nemzetközi konszenzus nem biztos, hogy vaskos.
egyszerűség
az új iránymutatások küzdenek a hirtelen szívmegállás áldozatainak megközelítésének egyszerűsítése érdekében, ugyanakkor tükrözik az akut betegségek diagnosztizálásában és kezelésében elért óriási előrelépéseket. A hatékony egyszerűsítés jó példája az univerzális ACLS algoritmus, amely az iránymutatások 143.oldalán található. Az algoritmust követő mentő BLS-t végezne, ha jelezné, csatlakoztasson egy monitort/defibrillátort, ellenőrizze a ritmust, és defibrilláljon 3-szor. Bármilyen gyógyszeradagolás csak akkor lép be a képbe, ha a defibrillációt 3 alkalommal elvégezték. Ez a megközelítés felismeri, hogy a defibrillációnak jó bizonyítékai vannak hatékonyságának alátámasztására, míg a gyógyszerek szívmegállásban való hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. Különösen úgy tűnik, hogy ha antiaritmiás gyógyszereket kombinációban alkalmaznak, gyakran előfordul proarrhythmiás hatás, amely probléma az iránymutatások számos pontján foglalkozik.
komplexitás
a szélsőséges összetettségre példa található az új tachikardia algoritmusokban (ezek közül 3). Mindhárom algoritmus olyan döntési pontokat tartalmaz, amelyek a beteg ejekciós frakciójától függenek. Míg az ajánlások bizonyítékokon alapulnak, az ajánlások összetettsége és egy olyan fiziológiai paraméter beépítése, amelyet nehéz azonnal felismerni, megnehezíti azt hinni, hogy az iránymutatások hasznosak lesznek az első válaszadók számára. Az új irányelvek azt is hangsúlyozzák, hogy új szakértői algoritmusokat dolgoznak ki olyan klinikai állapotokra, mint az asztma, a kábítószer-túladagolás és a fulladás. Az AHA által elfogadott új, bizonyítékokon alapuló megközelítéssel, ezeket az irányelveket örömmel fogadjuk, de valószínű, hogy az általuk tartalmazott információk akkor lesznek a leghasznosabbak, amikor az áldozat kórházba érkezik.
kommentár
az újraélesztési gyógyszer válaszút előtt áll. A korai BLS hatékonysága, amelyet a korai defibrilláció követ, nem kétséges. Az egyes közösségeknek a rendelkezésre álló erőforrásokkal kell dolgozniuk a lehető legjobb EMS-hálózat biztosítása érdekében. A korai defibrilláció esélyének javítása érdekében automatikus külső defibrillátorokat kell telepíteni bárhol, ahol emberek vannak (munkahelyek, stadionok, repülőgépek stb.). A mérnöki fejlesztések egyszerűsítették az AED-eket, és biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak a nem orvosi egyének számára. A közegészség maximális javítása érdekében egyszerűsíteni kell az ajánlott szívmegállás-ellátást, széles körben kell alkalmazni az AED-eket (a munkaadók biztosítják, hogy valaki a helyszínen legyen, aki képes működtetni őket), és a túlélő betegeket gyorsan át kell adni szakértőknek, akik ezután felelősségteljesen értelmezhetik és követhetik az algoritmusokat az adott egészségügyi állapotokhoz. Talán meg kell változtatni az első válaszadóknak kínált jelenlegi ACLS tanfolyamot.
túl sok információ átadásával az ACLS tanfolyamok kudarcot vallhatnak a szívmegállás áldozatainak kezelésének javításában. A jövőbeli tanfolyamokat jelentősen egyszerűsíteni kell, és az univerzális algoritmusra kell összpontosítaniuk, az AED ismeretének biztosítására, valamint az egyének BLS készségek teljesítésére való képességének megerősítésére. Ez a megközelítés megszüntetheti a kettős ” tanúsítást “a BLS-ben és az ACLS-ben, és helyettesítheti azt egy” első válaszadó ” tanfolyammal, amely olyan ismeretekre és készségekre koncentrálna, amelyeket gyakorlatilag korlátozott orvosi képzéssel rendelkező egyének számára lehet átadni. Az “első válaszadók” széles körű alapképzése az egész populációban jobban javítaná a túlélést, mint kevesebb egyén intenzívebb oktatása.
Dr. Passannante az aneszteziológia docense és a Chapel Hill-i Észak-Karolinai Egyetem rezidens oktatásának igazgatója.
- az American Heart Association az újraélesztés nemzetközi összekötő Bizottságával (ILCOR) együttműködve. Irányelvek 2000 a cardiopulmonalis újraélesztéshez és a sürgősségi kardiovaszkuláris ellátáshoz. Forgalom 2000;102 (kiegészítés): 1-380.
- Takata TS, oldal RL, Joglar JA. Automatizált külső defibrillátorok: technikai megfontolások és klinikai ígéretek. Ann Gyakornok Med 2001;135: 990-8.
- de Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Basket P. Az Európai újraélesztési Tanács 2000.évi iránymutatásai a felnőtt fejlett életfenntartáshoz. Újraélesztés 2001;48: 211-21.