ha valaha is voltál trambulinon, biztonságosan ugrálhattál, mert a rugók, amelyek a szövetet a kerethez kötik, megfeszítették. Képzelje el, hogy a rugók egy része vagy mindegyike megsérült, és ugrik: az eredmény nem lesz jó.
a kapszulazsákot a szemben tartó zonulák hasonlóan működnek, és ha gyengék vagy hiányoznak a műtét során, komplikációk lépnek fel.
a zónás instabilitás kétségtelenül sok szürkehályog-sebész átka, mivel a szürkehályog utólagos mozgásának vagy az üvegtest elülső mozgásának kockázata nagyobb lesz, veszélyeztetve a betegeket olyan szövődmények, mint a retina lyuk vagy leválás. Ebben a cikkben a szakértő sebészek megosztják a legjobb technikákat ezen esetek kezelésére.
korai nyomok
bár gyakran nem fogja tudni, hogy a betegnek gyenge zónái vannak, amíg nem hajtja végre az eljárást, előfordulhat, hogy néhány nyomot lát a preop vizsga során. Különösen keresse meg:
* történelem. Azok a betegek, akiknek valószínűleg zonuláris gyengeségük van, azok közé tartoznak, akiknek súlyos pseudoexfoliációja van súlyos phacodonesissel, nagy mennyiségű myopia, anamnézisében trauma, Marfan-szindróma, homocystinuria és retinitis pigmentosa.”Készen kell állnia arra, hogy foglalkozzon ezzel a műtőben” – mondja Brandon Ayres, MD, a Philadelphiai Wills Eye kórházból.
ezenkívül előzetesen értesítenie kell ezeket a betegeket arról, hogy szürkehályog-eljárásuk összetettebb lehet. “Egyrészt nem akarjuk megijeszteni a betegeket, mert általában nagyszerű eredményeik vannak” – mondja Brad Feldman, a Wills Eye Hospital orvos. “De azt hiszem, fontos, hogy tudassa velük ezt a feltételt.”
egy további megjegyzés: ha laza zónájú beteget lát, fontos megérteni az etiológiát. “Néha nem lehet nyilvánvaló ok” – mondja Mike Snyder, a Cincinnati Eye Institute munkatársa. “Fontolja meg azonban, hogy a nem diagnosztizált Marfan-szindrómában vagy homocisztinuriában szenvedő betegek veszélyeztetettek az aorta aneurysma és a koszorúér-betegség szempontjából. Ezért a laza zónájú betegeket szív ultrahangra vagy vérvizsgálatra, valamint echokardiogramra kell irányítani.”
a jó eredmény biztosítása érdekében a zonuláris támogatás Fókuszvesztését, amelyet itt 7 és 8 óra körül mutatunk be, meg kell jegyezni a preop előtt.
• réslámpa vizsga. Keresse meg a phacodonesis – t úgy, hogy a beteg több irányba néz, és figyeli a lencse mozgását. Dr. Feldman ököllel többször megérinti a réslámpa asztalát, hogy finom lencse instabilitást keressen (természetesen a beteg figyelmeztetése után). “Néha valóban látni fogjuk a szürkehályog ugrálását. Néha látjuk az elülső kamra sekélységét vagy a szürkehályogot, amely az íriszre dőlt” – mondja. “Ezenkívül azokban az esetekben, amikor a beteg jól kitágult, láthatunk olyan területeket, ahol a zónák hiányoznak vagy feszültek.”
az Íriszhibáknak vörös zászlóként is szolgálniuk kell. “Valahányszor látom az írisz károsodását vagy az írisz egy részét, amelyet módosítottak, iridodialízist vagy valami ilyen jellegű dolgot azon a területen, ahol az írisz sérült, a támogatási rendszer megsérülhetett” – mondja Dr. Ayres. sürgősségi felkészültség
bár a preop-munka során láthat nyomokat a zónás gyengeségre, valószínűbb, hogy a tényleges szürkehályog-eljárás során látni fogja őket. “A legtöbb betegnél a zonuláris instabilitás jelenléte és mértéke meglepetés, amely a műtét során kiderül” – mondja Dr. Feldman.
tehát a sebészek azt mondják, hogy elő kell készítenie a vagy előre. Pontosabban, akkor szeretnénk, hogy kapszula támogatás horgok, kapszuláris feszítő gyűrű, triamcinolon (vizualizálni üveges gél), és egy vitrector a kezét. “Ez a sürgősségi készlet” – mondja Dr. Ayres. “Ez az, amit szeretne, hogy szoros hozzáférést.”
kényelmesen kell éreznie az elülső vitrectomia elvégzését is, mert gyakran az üvegtest a lencse egyenlítője körül jön létre. “Attól függően, hogy mi a gyanúm, bizonyos esetekben azt jelenti, hogy a műtétet a retinális sebészrel együtt végezzük, abban az esetben, ha nincs támogatás a zónákra, és teljes körű pars plana vitrectomiát kell végeznünk”-mondja Dr. Ayres. “Ez az utolsó lehetőségem. Inkább a szürkehályogot választanám elülső szegmens megközelítés.”
rossz kezdet
a capsulorhexis kezdete az egyik leggyakoribb alkalom, amikor azonosítani fogja a nem iatrogén zónás gyengeséget, ami megnehezíti a capsulorhexis teljesítését.
amikor elkezdi az eljárást, és kitölti az elülső kamrát viszkoelasztikával, keresse meg a kamra és a fókuszterületek mélyülését, ahol a lencse hátul mozog vagy megdől. Fontolja meg egy nehezebb és diszperzív viszkoelasztikus anyag, például a Healon 5 használatát, amely segíthet stabilizálni a szemet, és megakadályozhatja az üvegtestet a laza zónák körül. Egy óvintézkedés azonban: a Viszkoelasztika további nyomást gyakorolhat a lencsekapszulákra és a zónákra, távolabb tolva a lencsét, és valójában destabilizálja a szemet. “Óvatos vagyok a viszkoelasztikával” – mondja Dr. Ayres. “Ha javítanom kell a lencse nézetét, írisz visszahúzók.”
miután behelyezte a cisztotómát, egy feszes kapszulazsák átszúrja és elszakad, és a lencse mozdulatlan marad, de zonuláris instabilitás esetén a lencse elmozdulhat, és ráncok jelennek meg az elülső kapszulában, mondja Dr. Feldman. Ahogy megközelíted ezt a területet, és elkezded tépni a kapszulát, gyenge az ellentámadás; ahelyett, hogy folytatnád a kapszula tépését és a zónák húzását, ezen a ponton érdemes megfontolni egy CTR-t vagy egy kapszuláris tartóhorgot.
gyűrűk és horgonyok
a szabványos Ctr-ek elegendőek olyan esetekben, amikor csak enyhe gyengeség vagy csak néhány órás gyengeség jelentkezik. Továbbá, Dr. Snyder azt mondja, hogy egy szabványos gyűrű használata a fókuszgyengeség területein, talán a trauma miatt, segít biztosítani, hogy a kapszula táska egyenletes vagy biztonságos maradjon anélkül, hogy a szem falához kellene rögzíteni.
a Standard gyűrűk azoknak az egyéneknek is javallottak, akiknek nincs jelenlegi zonuláris gyengesége, de akiknek a zonuláris instabilitással járó állapotai vannak, és valószínűleg a jövőben kialakulnak. Miután a CTR helyett most teszi későbbi javítás könnyebb. “Sokkal könnyebb varrni egy gyűrűt a nagyobb biztonság érdekében, mint egy implantátum lencsét, amelynek nincs gyűrűje a helyén” – mondja Dr. Snyder.
ha a betegnek súlyos zonuláris instabilitása van, akkor a kapszulazsák dekentrálható lehet. “Ebben az esetben jobb, ha valamit használunk, hogy a táskát a szem falához rögzítsük” – mondja Dr. Snyder.
ilyen körülmények között hasznos lehet egy módosított kapszuláris feszítőgyűrű, például a Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher).
mivel ennek a gyűrűnek van egy gyűrűje a kapszula körülhexis és egy horog, amelynek van egy kis füle, Dr. Snyder szerint lehetséges egy varrattal rögzíteni a gyűrűt a szem falához—létrehozva egyfajta szintetikus zónát.
ne feledje, hogy az eljárás során bármikor beilleszthet CTR-t. “Nincs valódi szabály arra vonatkozóan, hogy mikor megy be a CTR” – mondja Dr. Ayres. “Amikor behelyezi ezeket a gyűrűket, a szürkehályog eltávolítása és az agykérgi Tisztítás nagyobb kihívást jelenthet, de szüksége van rájuk, hogy növelje az eset biztonságát. Próbáld meg olyan későn betenni őket, ahogy csak tudod. Attól függ, hogy halad az ügy.”
más esetekben egy 120 fokos ív alakú Ahmed szegmens megfelelőbb választás lehet, különösen, ha egy területen gyengeség van. Ha azonban minden területen gyengeség van, szükség lehet egy Ahmed szegmensre és egy Cionni gyűrűre. Súlyos gyengeség esetén két szegmensre lehet szükség.
egyéb eszközök közé tartozik a Malyugin kapszuláris Feszítőgyűrű (MicroSurgical Technology Inc.), amely kisebb nyílást igényel, valamint az AssiAnchor (Hanita lencsék), amelyeket 1,5 óra alatt behelyezhet a kapszulazsákba. Az utóbbi eszközben a rögzítő darab centrifugális, amely lehetővé teszi a sebész számára, hogy nyomatékot gyakoroljon a kapszulazsákra, ellentétben az Ahmed szegmenssel. “Ha van egy Ahmed szegmens vagy hasonló elem a kapszula táska egyenlítőjében, amelynek rögzítőkötése az egyenlítőhöz centripedális, nyomatékot okozhat, torzíthatja a táskát, és néha teljesen kihúzhatja az elemet a zsákból” – mondja Dr. Snyder.
a szürkehályog eltávolítása
a kortikális sztrippelés egy másik alkalom, amikor felfedezheti a zonuláris betegséget, amelyről nem tudott. “Amikor eltávolítja a kérget, akkor van a legközvetlenebb nyomás a zónákra” – mondja Dr. Feldman.
azoknál a betegeknél, akiknek pszeudoexfoliációja van, Dr. Feldman elsöprő mozdulattal húzza félre az agykérget, és irányítsa az erőket perifériás mozgásban, nem pedig központilag, ami nagyobb fókuszt vonna az egyes zónákra.
a capsulorhexis után Dr. Feldman szerint az extra hidrodisszekció fontos annak biztosítása érdekében, hogy a lencse mentes legyen a táskától, és hogy ne tegyen torzítást a zónákra. Dr. Ayres egyetért azzal, hogy ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy az Eltávolítás megkönnyítése érdekében elforgatja a lencse anyagát a kapszulazsákban.
a lencse kisebb darabokra bontása sokkal nehezebbé válik a zónás gyengeséggel rendelkező egyéneknél, ezért Dr. Ayres levágja a lencsét. “Csökkentem az összes beállítást, nyomást, és a lehető legtöbb kézi szétszerelést használom. A fakoemulzifikációs energia helyett mechanikus energiát használok a lencse óvatos eltávolításához ” – mondja.
Dr. Feldman függőleges vágási technikát javasol, hogy elkerülje a kapszulazsákra gyakorolt nyomást, és hogy a lencse kis darabokban könnyen kijöjjön. “Ha kivesz egy nagy darabot a magból a zsákból, különösen, ha ez az egyik első szegmens, amelyet kivesz, ha az elülső kapszulára tapad, vagy nincs elválasztva a többi magtól, akkor további nyomást gyakorolhat a zsákra, ami több zónás dehiscenciát okozhat” – mondja.
amikor további darabokat vesz ki, észreveheti a zónás instabilitást, amelyről nem volt tudatában. “Ha rossz Egyenlítői zónák vannak, akkor látni fogja, hogy az extrakapsuláris zsákok egy része befelé érkezik” – mondja Dr. Feldman “maga a lencse úgy viselkedhet, mint egy kapszuláris feszítőgyűrű; amikor kiveszi ezt a kötetet, a kapszula önmagában eshet be.”
ha ez megtörténik, akkor diszperzív viszkoelasztot kell használni a hátsó kapszula szakadásának megakadályozására, mondja Dr. Feldman. Ezenkívül töltse fel az elülső kamrát viszkoelasztikával, amikor eltávolítja a phaco tűt. “Soha nem akarja, hogy a kamra sekély legyen. Ellenkező esetben az instabilitást még rosszabbá teheti” – mondja Dr. Ayres. Hozzáteszi, hogy a lencse nukleáris részének eltávolítása után érdemes CTR-t elhelyezni, ha még nem tette meg.
az IOL
jelenleg vita folyik arról, hogy milyen típusú intraokuláris lencse a legmegfelelőbb a zónás instabilitású betegek számára. Dr. Ayres azt mondja, hogy általában egy darabból álló akril lencsét használ, amelyet trauma nélkül behelyezhet a táskába. Egy másik lehetőség egy háromrészes IOL elhelyezése a sulcus térben.
“sok orvos távol marad a prémium IOL-tól ezekben az esetekben, mert annyira ismeretlen” – mondja Dr. Ayres.
A szakértők azt mondják, hogy ne feledje, hogy ha a páciensnek zonuláris instabilitása van a pszeudoexfoliáció miatt, vagy ha a beteg fiatal, akkor van esély a lencse elmozdulására hét-nyolc éven belül. “A fiatalabb betegek számára alkalmasabb vagyok a lencse varrására” – mondja Dr. Feldman.
a CTRs használatakor Dr. Snyder azt is mondja, hogy ne feledje, hogy ha a gyűrűt az egyik oldalon a szem falához rögzítette, a másik oldalon lévő zónák a jövőben instabilabbá válhatnak. Ezenkívül a polipropilén varratok hét-10 éven belül erodálódhatnak, ami megköveteli, hogy a beteg visszatérjen a vagy a tapasz graft. Ennek eredményeként valószínűleg el akarja kerülni ezeket a fiatalabb betegeknél.
Postop Care
mivel a zonuláris instabilitással rendelkező betegek műtéte sokkal hosszabb ideig tart, Dr. Ayres hajlamos több szteroidot használni a posztop után, mint más betegeknél. “Mindaddig, amíg a szaruhártya tisztának tűnik, hajlamos vagyok hat-nyolc hétig NSAID-okra helyezni őket. Aztán tovább nézed őket” – mondja. “Továbbá, ha vitrectomiát végeztek, ellenőrizze a beteget a retina könnyeire vagy a lehetséges leválásra.”
szürkehályog műtét zonuláris instabilitásban szenvedő betegeknél, bár kihívást jelent, elkerülhetetlen. “Mindannyian foglalkozunk ezekkel a betegekkel” – mondja Dr. Feldman. “Ez gyakran meglepetés. Minden sebésznek kényelmesnek kell lennie a lencse kiszállításával a zonuláris gyengeségben szenvedő betegeknél, anterior vitrectomia elvégzésével és néhány go-to technikával, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a lencse nem esik hátra.”Áttekintés