hurok diuretikumok akut vesekárosodás megelőzésében, terápiában és kockázati Rétegződésben

absztrakt

háttér: a hurok diuretikumokat (ld) széles körben használják a sürgősségi és intenzív gyógyászatban. Összegzés: az anyagok növelik az elektrolitok és a víz clearance-ét; így lehetővé teszik számunkra a hipervolémia szabályozását és a betegek tüdőödéma megelőzését. Az LD-t gyakran alkalmazzák olyan betegeknél is, akiknél a glomeruláris szűrési sebesség akut csökken, nevezetesen akut vesekárosodás (AKI). Ennek ellenére a volumendepléció a vese perfúziójának csökkenésével és esetleg lassabb helyreállításával, vagy akár a veseműködési zavar súlyosbodásával járhat. Az 1970-es évek eleje óta számos kísérlet jelent meg az LD megelőző vagy terápiás hatékonyságáról. áttekintő cikkünk célja a témához kapcsolódó legfontosabb referenciák összefoglalása. Ezenkívül megvitatjuk az úgynevezett furoszemid stresszteszt diagnosztikai értékét. A jelenleg rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy az LD jótékony hatással lehet mindaddig, amíg az euvolémia fennmarad (párosított hidratáció). Kulcsmasszázsok: az LD nem előnyös az AKI kezelésében, ha vesével kapcsolatos végpontokat veszünk figyelembe. Bizonyos helyzetekben az AKI megelőzése az LD-vel kedvező eredményekkel járhat mindaddig, amíg az euvolemia fennmarad. Az LD segíthet az aki progressziójának nagyobb kockázatával rendelkező AKI alanyok azonosításában, de a pontos klinikai következményeket meg kell határozni.

6019 a szerző(K) megjelent: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

az akut vesekárosodás (AKI) egyre több beteget érint világszerte. A kontinentális Európában becslések szerint a kórházakban kezelt betegek körülbelül 15% – ánál a vesefunkció akut csökkenése alakul ki betegségük során . Különösen magas előfordulási arányok találhatók az ICU-ban, és a prognózis továbbra is gyenge. Az aki-t a halálozás független kockázati tényezőjeként azonosították intenzív terápiában részesülő betegeknél . Az AKI kezelés a további szervkárosodás elkerülésére összpontosít, de a legtöbb esetben hiányoznak a konkrét intézkedések.

a hurok diuretikumokat (ld) – például a furoszemidot – intenzíven használják a sürgősségi és intenzív gyógyászatban, mivel lehetőséget nyújtanak nagy mennyiségű elektrolit és víz eltávolítására, amíg a vesék képesek szűrni. Így a hiperhidráció szabályozható. A csökkent glomeruláris szűrés azonban a különböző etiológiájú AKI-t jellemzi. Bár az LD-t gyakran használják, ha a folyadékretenció károsodott vesefunkcióból származik, továbbra is vitatható, hogy a vese prognózisa önmagában javítható-e a gyógyszerekkel vagy sem. Elméletileg az LD növeli a szűrlet csőszerű áramlását, ezáltal csökkenti a csőszerű elzáródást. Ezenkívül a tubuláris elektrolit újrafelvételének gátlásával csökkentik a medulláris nettó oxigénfogyasztást. Végül arról számoltak be, hogy a gyógyszerek még a tubuláris sejtek túlélését is jótékony módon modulálják . Másrészt az LD beadása volumendepléciót és esetleg vese hypoperfúziót eredményez. A vesefunkció még tovább csökkenhet.

a múltban számos vizsgálat vizsgálta az LD alkalmazását AKI megelőzésére és terápiájára. Áttekintő cikkünk célja a témával kapcsolatos legfontosabb vizsgálatok megvitatása. Négy részre oszlik. Az első rész a farmakodinámiás szempontokat tárgyalja, a második és a harmadik rész az LD-vel kapcsolatos szisztematikus adatokat foglalja össze az AKI prevenciójában és terápiájában, az utolsó rész pedig az úgynevezett furoszemid stresszteszt (FST). Mielőtt folytatnánk, meg kell említeni, hogy az AKI megelőzésével vagy az LD-t használó AKI terápiával kapcsolatos tanulmányok csak korlátozott módon hasonlíthatók össze. Az AKI patofiziológiájának és eredményeinek megértése jelentősen megváltozott az idő múlásával; ugyanez vonatkozik a szindróma pontos meghatározására is. Például 2004 óta legalább négy aki definíciót javasoltak : a puska és az AKIN kritériumokat, a waikar és a Bonventre kritériumait, valamint a KDIGO definícióját, amelyet 2012-ben tettek közzé . Korábbi fogalmak – például, Hou et al. 1983-ban-két paramétert alkalmazott: a kiindulási kreatinin érték és relatív növekedése az idő múlásával. Más meghatározásokat is kidolgoztak. Ezért különösen a 2000-es évek közepe előtt közzétett régebbi vizsgálatokat mindig kritikusan kell értékelni.

az LD farmakodinamikája

az LD olyan gyógyszerek, amelyek nagyfokú plazmafehérje-kötődéssel rendelkeznek, a legfontosabb kötő partner az albumin . Így az albumin alacsonyabb rendelkezésre állású helyzetei csökkenthetik az LD terápia hatékonyságát. Miután kiválasztódott a proximális tekervényes tubulusba, az LD csökkenti a nátrium-kálium-klorid kotransporter aktivitását, amely a tubuláris hámsejtek apikális membránjain belül helyezkedik el a Henle vastag emelkedő hurokjában . Ha a glomeruláris szűrés leáll, az LD teljesen hatástalan, ami megmagyarázza, hogy az anurikus betegek miért nem részesülnek az anyagok előnyeiből. LD a luminalis helyről reverzibilis módon jár el. A kotransporter funkció kritikusan függ az energiaellátó szubsztrát, nevezetesen az adenozin-trifoszfát elérhetőségétől. Így csökken a vese nettó oxigénfogyasztása. A csökkent ion reabszorpció megnövekedett tubuláris szűrletáramot eredményez, amelyet fokozott térfogat-clearance követ. Elméletileg mindkét hatás, a csökkent adenozin-trifoszfát-felhasználás és a megnövekedett tubuláris áramlás előnyös olyan helyzetekben, amikor a vese funkciója vagy akár szerkezete is veszélybe kerül. Furoszemid) – potenciálisan előnyös a fejlődő tüdőödémában-a venodilatáció, amelyet a szív véráramának csökkenése követ.

a vese elektrolit-és víz clearance-ére gyakorolt jelentős hatásuk mellett kimutatták, hogy az LD modulálja a sejtek túlélését és befolyásolja az angiogén egyensúlyt. Egy kísérleti tanulmányban Aravindan et al. az LD javasolt antiapoptotikus hatásai az ischaemia-reperfúziós sérülés patkánymodelljében. Korábban ugyanaz a csoport kimutatta az ischaemia-reperfúziós sérülés okozta csillapítását az angiogenezissel kapcsolatos gének elnyomása az LD által . Végül egy izolált patkány vesén végzett vizsgálat jelezte az LD védőhatásait az S3 szegmensre (egy bizonyos csőszakaszra) .

az LD beadásának indoka a fejlődő vagy létrehozott AKI esetében a szűrlet tubuláris áramlásának növelése és a nettó tápanyag-és így oxigénfogyasztás csökkentése. Másrészről, az LD által kiváltott volumendepléció potenciálisan indukálhatja vagy súlyosbíthatja a vese hypoperfúzióját és állandósíthatja az AKI-t.

AKI prevenció

egy 2010-ben közzétett metaanalízisben Ho és Power áttekintett több olyan vizsgálatot, amelyek az LD preventív vagy terápiás szerepét vizsgálták az AKI-ban. Bár a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a gyógyszerek valószínűleg nem javítják közvetlenül a vesefunkciót (vagy a halálozást), néhány vizsgálatot röviden vázolni kell. Általában olyan tanulmányok érdekeltek, amelyek összehasonlították az LD terápiát vizelethajtó beavatkozás nélkül.

Solomon et al. az értékelt krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek (átlagos 6 SD szérumkreatinin-koncentráció 186, 53, mol/l) szív angiográfián esnek át. A betegek önmagában sóoldatot vagy sóoldatot kaptak LD-vel vagy mannittal kombinálva. A vesefunkció legnagyobb csökkenését akkor figyelték meg, amikor sóoldatot és LD-t kombináltak. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban Hager et al. összehasonlították a folyamatos furoszemid infúzióval, melynek során nem alkalmaztak LD-t műtét utáni betegeknél, és nem észleltek különbséget a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésében a két csoport között. A hypokalemia azonban gyakrabban fordult elő a kezelési csoportban.

2000-ben Lassnigg et al. az elektív szívműtéten részt vevő, izotóniás nátrium-kloridot vagy dopamint (2 ~ g/ttkg/perc) vagy furoszemidot (0,5 ~ g/ttkg/perc) kapó betegek jelentett eredményei. A műtét utáni kreatininszint a legnagyobb növekedést mutatta az LD csoportban. Végül, Mahesh et al. a szívműtét utáni, magasabb AKI-kockázatú (preoperatív kreatinin <130 6mol / l) betegeket vizsgálták, akik furoszemidet (4 mg/kg) vagy sóoldatot (2 ml/h) kaptak a műtét után 12 óráig. Annak ellenére, hogy a vizeletmennyiség szignifikánsan magasabb volt a kezelési csoportban, a veseműködési zavar előfordulása nem különbözött szignifikánsan. E tanulmányok szerint az LD beadása semmiképpen sem társult az aki kockázatcsökkentésével, enyhén szólva.

néhány újabb tanulmány, amelyeket Bove egy nemrégiben megjelent cikkében is megemlített. , foglalkozni kell is. Dussol et al. értékelte a kontraszt-indukált nephropathia (CIN) előfordulási gyakoriságát krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél (átlagos szérum kreatinin 201 ~ 81 ~ mol/L), akik orális vagy intravénás sóoldattal (~teofillin vagy furoszemid) megelőző ellátásban részesülnek. A CIN hasonló arányban fordult elő az egyes csoportokban, jelezve, hogy az LD nem tudta javítani a vese prognózisát kontrasztanyag beadása után. Egy másik CIN-rel összefüggő vizsgálat az önmagában alkalmazott intravénás hidratálást hasonlította össze az LD-vel (egyszeri dózisú injekció 20 mg). A kezelést koronária angiográfia/angioplasztika után kezdték meg. Az LD csoport alacsonyabb posztsebészeti növekedést mutatott a szérum kreatininszintben, jelezve a további ld terápia védő hatásait . A MYTHOS-vizsgálat megerősítette az LD jótékony hatásait kontrasztanyagot kapó alanyokban. A CKD betegeket önmagában sóoldattal infundálták, vagy mind sóoldattal, mind furoszemiddel kezelték (0,5 mg/kg bolus furoszemid megfelelő hidratációval; FMH csoport); 4,6% az FMH csoportban, szemben a kontrollcsoport 18% – ával, CIN alakult ki (p = 0,005). Végül az AKIGUARD (akut vesekárosodást Őrző eszköz) vizsgálat célja a CIN előfordulási arányának összehasonlítása volt nátrium-hidrogén-karbonáttal/izotóniás sóoldattal/N-acetilciszteinnel/C-vitaminnal (BS-NAC) kezelt CKD-alanyok között 250 mL-es izotóniás sóoldattal összehasonlítva bolus, majd 0,5 mg/kg furoszemid i.v. bolus (illesztett hidratációs csoport ) . A CIN incidencia 7% (MHG) volt, szemben a 25%-kal (BS-NAC csoport) (p = 0,01).

különösen az utolsó két tanulmány ígéretes koncepciót mutat a CIN – ben: illesztett hidratáció. Nemrég, Putzu et al. közzétett egy metaanalízist, amelyben négy tanulmány szerepelt. Ezek közül kettőt fentebb tárgyaltunk. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a folyadék és az LD együttes beadása potenciálisan a CIN megelőzésének stratégiájaként szolgálhat a jövőben. Putzu 2017-ben megjelent cikkéhez fűzött kommentárjában Bartorelli és Marenzi hangsúlyozta, hogy a kötetet nagyon kiegyensúlyozottan vagy párosítva kell alkalmazni, ha az LD védelmező módon jár el. Ezt olyan eszközökkel lehet elérni, mint például a RenalGuard GmbH rendszer, egy automatizált folyadékinjekciós gép, amely folyamatosan értékeli a vizeletmennyiséget, és ennek megfelelően állítja be az infúzióhoz szükséges mennyiséget az euvolémia fenntartása érdekében. Három további vizsgálat igazolta a Renalguard (Renalguard) rendszer hatékonyságát, és egy randomizált, kontrollos vizsgálatot indítottak .

ezt a szakaszt a következő következtetéssel lehet lezárni. Ami az AKI megelőzését illeti, az LD bizonyos helyzetekben védekezően működhet (kontrasztanyag beadása) mindaddig, amíg a gyógyszerek nem csökkentik jelentősen az intravaszkuláris térfogatot, így a vese perfúzióját. Az egyeztetett hidratáció valószínűleg a szűrlet megnövekedett tubuláris áramlásával jár, az egész test térfogatának kimerülése és a vese malperfúziója nélkül. Azonban további randomizált vizsgálatokra van szükség, mielőtt a “diurézis az euvolemia fenntartása mellett” (illesztett hidratáció) általában ajánlható .

AKI Therapy

ez a szakasz számos tanulmány megvitatásával kezdődik, amelyeket a Ho and Power részben említett 2010-ben . Nagyon korai vizsgálatot (1973-tól) végeztek 105 betegen, akik kialakult AKI-ban szenvedtek . Bár a ma alkalmazott szokásos dózisokhoz képest valahogy irritáló, az alanyok napi 2 g furoszemid injekciót kaptak. Ez a kezelés javította a diurézist, ezáltal lerövidítette az oliguria időtartamát. Ezenkívül a dializációk átlagos száma alacsonyabb volt a kezelési csoportban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a gyógyszer nagy dózisai potenciálisan kedvezően hathatnak. A következő évben Ganeval és munkatársai kommentálták a tanulmányt, és számos korlátozást vitattak meg, ami a legfontosabb, hogy nem álltak rendelkezésre részletes információk a kontrollcsoportokról és a kezelési csoportokról.

1976-ban Kleinknecht et al. beszámoltak a furoszemid alkalmazásáról 33, kialakult oligurikus AKI-val rendelkező betegnél. A gyógyszert 4 óránként adták be, és a dózis 1,5-6,0 mg/kg volt. A szerzők nem találtak különbséget a vese kimenetelének paramétereiben az azonos méretű kontrollcsoporthoz képest. Egy prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatban Shilliday et al. a következő protokollt értékelték 92 AKI betegnél: dopamin + mannit + furoszemid vagy toraszemid vagy placebo. A diuretikumokat 3 mg/kg dózisban alkalmazták. Bár az LD-vel kezelt betegek nagyobb vizeletmennyiséget mutattak, és a nemoliguriás betegeknél alacsonyabb volt a mortalitás kockázata,az összesített eredmények nem különböztek az LD-vel kezelt és az LD-na-val kezelt egyének között. Az alacsonyabb mortalitás a nemoligurikus alanyok között valószínűleg az alacsonyabb általános morbiditásból származott ebben a csoportban. Egy 2009-ben közzétett prospektív, placebo-kontrollos vizsgálat összehasonlította a furoszemidot (0,5 mg/kg/h) folyamatos sóoldatos infúzióval a betegeknél a folyamatos venovenosus hemofiltráció befejezése után az intenzív osztályon. A kezelt csoportban a vizsgálati alanyok nagyobb vizeletmennyiséget és nagyobb vizelettel történő nátriumkiválasztást mutattak, de nem különböztek egymástól a renalis kimenetel paraméterei tekintetében. Utóbbi időben, Bove et al. széles körben áttekintette a megelőző és terápiás LD beadásra vonatkozó adatokat, de a hangsúly az intermittáló és a folyamatos gyógyszeradagoláson volt (1.táblázat).

összességében az ellenőrzött vizsgálatokból eddig rendelkezésre álló adatok nem támasztják alá az LD, mint megbízható AKI terápiák gondolatát.

furoszemid stresszteszt

az FST-t az AKI progressziójának kockázatának becslésére tervezték. Amint arra Chawla et al. , a ” mikor kell megkezdeni a vesepótló terápiát (RRT)?”a napi klinikai orvoslás egyik legfontosabb AKI-val kapcsolatos kérdéseként azonosították. Egy 2013-ban megjelent cikkben a szerzők két kohorszról számoltak be, az elsőt (n = 23) retrospektív módon, a másodikat (n = 54) prospektív módon elemezték. Minden résztvevő súlyos beteg volt, és korai AKI-ban szenvedett. Az alanyok egyszer kaptak furoszemidet (1 vagy 1,5 mg/ttkg), és az elsődleges végpont az AKIN 3 .stádiumú AKI kialakulása volt. Az AKIN 3. stádiumának előrejelzésének határideje <100 mL/h vizeletmennyiség volt a következő 2 óra alatt az LD beadása után .

egy 2016-ban megjelent áttekintő cikkben hangsúlyozták, hogy az FST-ben részt vevő alanyoknak euvolemikusnak kell lenniük annak biztonságának és érvényességének garantálása érdekében . Minden nettó volumenveszteséget ki kell cserélni. Egy nemrégiben közzétett retrospektív elemzésben, Matsuura et al. elemezte a furoszemid bolus (változó dózisokban) és a plazma neutrofil zselatináz-asszociált lipokalin (ngal) kombinált prognosztikai értékét. Csak furoszemidre reagáló, folyamatos LD infúzió nélküli alanyokat vontak be a vizsgálatba. Az AKIN 3. stádiumú AKI-ban szenvedő betegeket szintén kizárták. Csak 1 olyan alany, akinek plazma NGAL szintje <142 ng/mL, az AKIN 3.stádiumába lépett. Azoknál az egyéneknél, akiknél a plazma NGAL-szint >142 ng/mL volt, a furoszemid-válaszkészség 0, 84 AUC-val társult az AKI progressziója szempontjából. Arra a következtetésre jutottak, hogy az FST diagnosztikai értéke javítható egyidejű biomarker rétegződéssel.

nemrégiben Lumlertgul et al. prospektív módon összehasonlították a korai (0-6 órás) és a késői RRT-kezelés megkezdését az FST-re reagáló betegeknél, de nem mutattak különbséget a 28 napos mortalitásban, a folyadékegyensúlyban a 7.napon, és a tartós RRT-függőségben a 28. napon. Egy nemrégiben készült tanulmányban Udomkarnjananun et al. értékelte az FST diagnosztikai értékét veseátültetésen átesett betegeknél. A teszt lehetővé tette a késleltetett graftfunkció fokozott kockázatával rendelkező alanyok azonosítását (87,5% érzékenység, 82,9% specificitás és 82,5% pontosság) (1.táblázat).

összességében az FST hasznos eszköznek bizonyult a a betegség progressziójának nagyobb kockázatával járó aki alanyok azonosítása. Meg kell értékelni, hogy mely terápiás következmények származhatnak ebből, különösen az intenzív osztályon lévő kritikus betegek számára. Az 1. ábra összefoglalja az FST-n átesett betegek megközelítését, beleértve az adagolási ajánlásokat is. Hangsúlyozza azt a tényt, hogy az adagolás attól függ, hogy a beteget korábban kezelték-e LD-vel.

következtetések és ajánlások

a klinikai vizsgálatokból jelenleg rendelkezésre álló adatok tekintetében három következtetés vonható le:

közzétételi nyilatkozat

a szerzők nem állapítanak meg összeférhetetlenséget.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

Open Access License / Drug dose / Disclaimer

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC-ND) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés, valamint a módosított anyagok terjesztése írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben meghatározott gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati szabályozások változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos folyamatos információáramlásra, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját a javallatok és az adagolás bármilyen változása, valamint a további figyelmeztetések és óvintézkedések szempontjából. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztő(k) é. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben említett ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.