Központi szenzibilizáció

a nocicepciót az IASP a káros ingerek kódolásának idegi folyamataként írja le.

a központi szenzibilizációt úgy definiálják, mint a nociceptorok fokozott érzékenységét a központi idegrendszerben a normál vagy a küszöbérték alatti afferens bemenetre, ami:

túlérzékenység az ingerekre.
érzékenység a nem káros ingerekre.
fokozott fájdalomválasz, amelyet a sérülés területén kívüli ingerek váltanak ki, kibővített receptív mező..

az R-nél lévő kép akciós potenciál képződés.

nézze meg az alábbi 2 perces videót a központi szenzációról

a nemzetközi Fájdalomvizsgálati Szövetség (IASP) a központi szenzibilizációt

“a központi idegrendszer nociceptív neuronjainak fokozott érzékenysége a normál vagy a küszöb alatti afferens bemenetükre”

a neurális plaszticitás szerepet játszik a sejtváltozásokban, mind a membrán ingerlékenységének, mind a szinaptikus hatékonyságának kimutatható növekedésével.

ennek a folyamatnak a hatása:

további, küszöbérték alatti szinaptikus bemenetek toborzása a nocicepcióhoz, ami nagyobb fogékonyságot eredményez
a nocicepció megnövekedett kimenete.
ennek a folyamatnak a hatásai a kezdeti káros bemenet időtartamán túl is fennmaradhatnak, ami fájdalmat okoz túlérzékenység a normálisan ártalmatlan ingerekre.
úgy gondolják, hogy szerepet játszanak a következők befolyásolásában: fájdalomkönnyítés és gátlás; csökkenő utak gátlása; a felemelkedő, fájdalomkönnyítő utak túlzott aktiválása.
egyszerűsített, azt jelenti, hogy túl sok üzenet megy be, és nem elég jön ki.

a kifejezést először patkányokon végzett fájdalom túlérzékenységi vizsgálatban alkalmazták ismételt káros ingerek a használatfüggő idegi plaszticitás leírására. Ezeket a perifériás káros ingerek miatti központi változásokat “aktivitástól függő központi szenzibilizációnak”nevezték.

a különböző leírásokról és meghatározásokról szóló vita megtalálható a Body in MInd weboldalon.

Tevékenységfüggő központi szenzibilizáció

Latremoliere és Woolf a csoportjuk 1983-as tanulmányában bemutatott változásokat “tevékenységfüggő központi szenzibilizációnak”nevezik.

leírja a funkcionális szinaptikus plaszticitás mechanizmusát, amelyet a dorsalis kürt neuronok idéznek elő a nociceptorok bevitelével .
úgy találták,hogy a szenzibilizáció kiváltásához a káros ingereknek tartósnak, intenzívnek és ismétlődőnek kellett lenniük.
a változások két, időfüggő fázisra oszthatók: korai, rövid időtartamú fázis, amely foszforilációtól függő/transzkripciótól független; hosszabb ideig tartó transzkripciótól függő fázis (a transzkripció az a folyamat, amelyben egy gén DNS-szekvenciáját lemásolják (átírják), hogy RNS-molekulát készítsenek).

az NMDA receptor aktiválása elengedhetetlen lépés a szenzibilizáció elindításában és fenntartásában (az N-metil-D-aszpartát glutamát receptor. A glutamát széles körben elterjedt gerjesztő neurotranszmitter az aht enwevious rendszerben).

normál körülmények között ezt a receptorcsatornát az Mg2+ ionok blokkolják.
a glutamát, a P anyag és a CGRP nociceptorok általi tartós felszabadulása membrán polarizációhoz vezet, ami az Mg2+-t az NMDA receptorból kényszeríti.
ez gyorsan növeli a szinaptikus hatékonyságot, és lehetővé teszi a Ca2+ bejutását az idegsejtbe, aktiválja az intracelluláris útvonalakat és fenntartja a központi szenzibilizációt.

Centrális vs perifériás szenzibilizáció

míg a centrális szenzibilizáció és a perifériás szenzibilizáció leíró jelleggel összehasonlítható folyamatoknak tűnhet, ezek meglehetősen különálló folyamatokat és klinikai jellemzőket képviselnek.

1.A perifériás szenzibilizációt az IASP a következőképpen írja le:

” fokozott válaszkészség és a periférián lévő nociceptív neuronok küszöbértéke
a receptív mezők stimulálása.”

akkor kezdődik, amikor a nociceptorok perifériás végállomása káros ingernek van kitéve, például gyulladásos mediátorok a sérült szövetekben. A folyamatos stimuláció az aktivációs küszöb csökkenését eredményezi, ezáltal a nociceptorok reakciókészségének növekedését .
általában perifériás patológiát igényel a szenzibilizáció fenntartása
általában a sérülés helyén lokalizálódik.
szerepet játszik a megváltozott hőérzetben, de nem a mechanikai érzékenységben.

2. Központi szenzibilizáció

új inputokat vesznek fel a nociceptív útvonalakra, például nagy, alacsony küszöbű mechanoreceptorokra, amelyek a-ként vannak besorolva.
túlérzékenységet eredményez a nem gyulladt szövetekben és az érintésben.

a központi szenzibilizáció jellemzői

szakértői klinikusok felmérése egy Delphi-eredetű felmérésben a következő jellemzőket találta a klinikai környezetben a központi szenzibilizáció leírására .

szubjektív jellemzők

a fájdalom provokációjának aránytalan, nem mechanikus, kiszámíthatatlan mintázata több/nem specifikus súlyosbító/enyhítő tényezőre adott válaszként.
a várt szöveti gyógyulási/kóros gyógyulási időn túl fennálló fájdalom.
a fájdalom aránytalan a sérülés vagy patológia jellegéhez és mértékéhez képest.
a fájdalom széles körű, nem anatómiai eloszlása.
sikertelen beavatkozások története (orvosi/sebészeti/terápiás).
szoros kapcsolat a rosszul alkalmazkodó pszichoszociális tényezőkkel (pl. negatív érzelmek, gyenge önhatékonyság, rosszul alkalmazkodó hiedelmek és fájdalomviselkedések, megváltozott családi/munkahelyi/társadalmi élet, orvosi konfliktusok).
nem reagál a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre és/vagy jobban reagál az antiepileptikumokra (pl. Lyrica) /antidepresszánsokra (pl. amitriptilin).
jelentések spontán (azaz ingertől független) fájdalomról és/vagy paroxizmális fájdalomról (azaz hirtelen kiújulásról és a fájdalom fokozódásáról).
fájdalom a funkcionális fogyatékosság magas szintjével összefüggésben.
több állandó/szüntelen fájdalom.
éjszakai fájdalom/zavart alvás.
Egyéb dysesthesiákkal összefüggő fájdalom (pl. égés, hidegség, mászás).
Hyperpathia vagy nagy súlyosságú fájdalom és ingerlékenység (azaz könnyen provokálható, hosszú időt vesz igénybe).

klinikai jellemzők

aránytalan, következetlen, a fájdalom provokációjának nem mechanikus/nem anatómiai mintázata a mozgásra/mechanikai tesztelésre adott válaszként.
a hyperalgesia (primer, szekunder) és/vagy allodynia és/vagy hyperpathia pozitív eredményei a fájdalom eloszlásában.
a fájdalom/érzékenység diffúz/nem anatómiai területei tapintáskor.
különböző pszichoszociális tényezők (pl. katasztrófa, félelem-elkerülő viselkedés, szorongás).

azonosítás a klinikai körülmények között

2009-ben Sch Enterprises et al. javasolt az alacsony háttal összefüggő lábfájdalom osztályozása vizsgálati protokoll alkalmazásával, amely magában foglalja először a szubjektív értékelést, beleértve a Leeds neuropátiás tünetek és jelek értékelése (LANSS) skála, másodszor pedig a fizikai vizsgálat (neurológiai vizsgálat, aktív mozgások értékelése, idegszövet provokációs tesztek). Ezen átfogó értékelés alapján, a lanss-pontszám 62 a központi szenzibilizációra utal osztályozási algoritmusukban.

2010-ben Nijs et al. iránymutatásokat nyújtott a mozgásszervi betegek központi szenzibilizációjának elismeréséhez.

tanulmányukban azt sugallják, hogy a beteg orvosi diagnózisa betekintést nyújthat a központi szenzibilizáció valószínűségébe (1.ábra), és ez a megfigyelhető jellemzőkkel együtt (2. ábra) tájékoztathatja a terapeutát a központi szenzibilizáció jelenlétéről.

1. ábra. Az orvosi diagnózisok táblázata, amely valószínűleg a Nijs et al.
orvosi diagnózis	ennek a rendellenességnek a jellemzője a központi szenzibilizáció	a központi szenzibilizáció alcsoportként van jelen
krónikus alsó hátfájás		X
krónikus Ostorcsapással összefüggő rendellenességek	X
(Sub) akut ostorcsapással kapcsolatos rendellenességek		X
Tempromandibularis betegségek és tünetek		X
myofascialis fájdalom syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Tünet	a központi szenzibilizáció jellemzője	összefüggésben lehet A központi szenzibilizációval
erős fényre való túlérzékenység	X
érintéssel szembeni túlérzékenység	X
zajjal szembeni túlérzékenység	X
peszticidekkel szembeni túlérzékenység	X
mechanikai nyomással szembeni túlérzékenység	X
gyógyszerekkel szembeni túlérzékenység	X
hőmérséklet túlérzékenység (magas vagy alacsony)	X
fáradtság		X
alvászavarok		X
friss alvás		X
koncentrációs nehézségek		X
duzzadt érzés (pl. végtagokban)		X
bizsergés		X
zsibbadás		X

2012-ben Mayer et al. javasolt a központi szenzibilizációs leltár (CSI). Ennek a szűrőeszköznek a klinikai célja, hogy segítsen jobban felmérni a CS-hez kapcsolódó tüneteket, hogy segítse az orvosokat és más klinikusokat a szindróma kategorizálásában, az érzékenységben, a súlyosság azonosításában és a kezelés tervezésében, hogy segítsen minimalizálni, vagy esetleg elkerülni a felesleges diagnosztikát és kezelési eljárásokat. A CSI jó pszichometriai erőt, klinikai hasznosságot és kezdeti konstrukciós érvényességet mutatott.

a központi szenzibilizáció kezelése

a központi szenzibilizációt a nociceptív bemenet perifériás forrásainak hiánya jellemzi, ezért helyénvalóbbnak tűnik a felülről lefelé irányuló mechanizmussal történő kezelés, aktiválva a csökkenő nociceptív feldolgozást a csökkenő csökkenő nociceptív megkönnyítéssel együtt.

az alábbi videóban Peter O ‘ Sullivan professzor a hátfájással kapcsolatos mítoszokat tárgyalja, amelyek széles körben elterjedtek és negatívan befolyásolják a hátfájás észlelését és kezelését.

Nem Farmakológiai Megközelítések

1.Betegképzés

központi szenzibilizáció esetén fontos, hogy:

változtassa meg a rosszul alkalmazkodó betegség észlelését,
változtassa meg a rosszul alkalmazkodó fájdalomismereteket,
reconceptualizálja a fájdalmat.

ezt fájdalomfiziológiai oktatással lehet elérni, amelyet akkor jeleznek, amikor:

a klinikai képet a központi szenzibilizáció jellemzi és uralja;
maladaptív betegség észlelések vannak jelen.

a fájdalomfiziológiai oktatás személyes ülései, írásbeli oktatási anyagokkal együtt, hatékonyak a fájdalom megismerésének megváltoztatásában és az egészségi állapot javításában különböző krónikus izom-csontrendszeri fájdalombetegségekben (azaz krónikus derékfájás, krónikus ostorcsapás, fibromyalgia és krónikus fáradtság szindróma) szenvedő betegeknél.

nézze meg Lorimer Moseley következő videóját, hogy megnézze a betegek oktatásának megközelítését a fájdalom kezeléséről.

2. Manuális terápia

általában kézi terápiát alkalmaznak perferális hatásaira, azonban központi fájdalomcsillapító hatásokat is produkál, amelyek rövid ideig (30-35 perc) aktiválják a csökkenő anti-nociceptív útvonalakat.). Ez korlátozza klinikai alkalmazását a központi szenzibilizáció kezelésében.

egyesek azt gondolják, hogy a manuális terápia ismételt ülései a csökkenő anti-nociceptív utak hosszú távú aktiválódását eredményezhetik, erre a mechanizmusra még nincs bizonyíték.
éppen ellenkezőleg, a kézi terápia perifériás nociceptív bemeneteket is hozzáadhat, ezáltal rontva az állapotot .
ezért a kézi terápiát óvatosan kell végezni.

3.Transzkraniális mágneses stimuláció

az ismétlődő transzkraniális mágneses stimuláció hatékonyabb a központi elnyomásban, mint a perifériás eredetű fájdalomállapotok. Rövid távú fájdalomcsillapító hatásokat biztosít a motoros kéreg vagy a dorsolaterális prefrontális kéreg stimulálásával különböző típusú krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél. Azonban a pontos cselekvési mechanizmusmég mindig nem világos, és a technika klinikai hasznosságát gyakorlati akadályok korlátozzák (túl rövid fájdalomcsillapító hatások, a berendezés rendelkezésre állása csak néhány speciális központra korlátozódik).

farmakológiai megközelítések

neuropátiás fájdalomban szenvedő betegeknél számos farmakológiai kezelést kipróbáltak,beleértve azokat az állapotokat is, amelyekről ismert, hogy központi szenzibilizációval járnak. Ezen kezelések némelyike azonban még vizsgálat alatt áll, és nem széles körű klinikai alkalmazás.

a farmakológiai hatóanyagok, mint például a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a coxibok perifériás hatásúak, ezért nem alkalmasak krónikus fájdalomban szenvedő betegek központi szenzibilizációjának kezelésére.

a központi szenzibilizáció kezelésére gyakran használt gyógyszerek a következők:

acetaminofen (paracetamol) – elsősorban központilag erősíti a csökkenő gátló utakat. Ezenkívül gátló hatást fejthet ki a ciklooxigenáz enzimre a központi idegrendszerben
szerotonin – és noradrenalin-visszavétel gátlók – aktiválja a noradrenerg csökkenő utakat szerotonerg útvonalakkal együtt
opioidok – az opioid receptorok aktiválása gátló hatást fejt ki, beleértve az elsődleges nociceptív afferensek preszinaptikus gátlását és a kivetülő neuronok posztszinaptikus gátlását
N-az opioid receptorok aktiválása gátló hatást fejt ki, beleértve az metil-D-aszpartát receptor blokkolók (pl. az NMDA – receptor antagonistákkal történő gerjesztés blokkolása korlátozhatja vagy csökkentheti a hiperalgézia és az allodynia terjedését a szenzibilizáció miatt, következésképpen az NMDA-receptor antagonisták előnyösen antihiperalgesiás vagy antiallodinikus szerekként tekinthetők, nem pedig hagyományos fájdalomcsillapítókként
gabapentin/pregabalin (kalciumcsatorna alfa(2) delta ligandumok)-kötődnek a feszültségérzékeny Ca2+ csatornák alfa(2) delta (a2d)alegységéhez, amelyek fenntartják a fokozott fájdalom transzmitterek felszabadulása a szinapszisokban az elsődleges afferens rostok és a másodrendű szenzoros neuronok között krónikus fájdalom
tramadol-központilag ható gyógyszer, amely állatokban antinocicepciót, emberekben fájdalomcsillapítást vált ki.

források

“Hogyan magyarázzuk meg a központi szenzibilizációt a “megmagyarázhatatlan” krónikus mozgásszervi fájdalomban szenvedő betegek számára: gyakorlati útmutató ” – nyílt hozzáférésű cikk itt található.

Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. Klinikai perspektíva a fájdalom idegtudományi oktatási megközelítéséről a kézi terápiában. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Központi szenzibilizáció: a fájdalom túlérzékenységének generátora a központi idegi plaszticitás révén. A Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
Loeser JD, Treede RD. Az IASP alapvető fájdalom terminológiájának Kiotói jegyzőkönyve. Fájdalom 2008;137: 473-7.
Dhal JB, Kehlet H. posztoperatív fájdalom és kezelése. Ban ben: McMahon SB, Koltzenburg M, szerkesztők. Wall és Melzack könyve a fájdalomról. Elsevier Churchill Livingstone;2006. p635-51.
Nemzetközi Szövetség a fájdalom tanulmányozásához. IASP terminológia. Elérhető: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. A diffúz káros gátló kontroll késik a krónikus fáradtság szindrómában: kísérleti vizsgálat. Fájdalom 2008;139:439-48
Meeus M, Nijs J. központi szenzibilizáció: a fibromyalgiában és a krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegek krónikus széles körű fájdalmának biopyschosocial magyarázata. Klinikai Reumatológia 2007; 26:465-73
8.0 8.1 Woolf CJ. Mi a neve a nociceptív jelek amplifikációjának a központi idegrendszerben, amelyek hozzájárulnak a széles körű fájdalomhoz? Fájdalom 2014. Cikk a sajtóban.
Hansson P. fájdalom 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. azonosító: S0304-3959(14)00335-2
test szem előtt tartva. Minden, amit tudni akart a központi SZENZIBILIZÁCIÓRÓL http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (hozzáférés: 10 június 2014)
Woolf CJ.Bizonyíték a sérülés utáni fájdalom túlérzékenységének központi összetevőjére. Természet 1983; 306; 686-688.
Woolf CJ, Saltar MW. Neuronális plaszticitás: a fájdalom növekedésének növelése. Tudomány 2000; 288: 1765-69.
Khan academy átírási szakaszai elérhető:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription(utoljára megtekintve 1.6.2020)
14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Feszültségfüggő blokk Mg2+ NMDA válaszokkal a gerincvelő neuronjaiban. Természet 1984; 309: 261-263.
Nemzetközi Szövetség a fájdalom tanulmányozásához. Fájdalom kifejezések: a jelenlegi lista definíciók és megjegyzések a használat. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(hozzáférés 12 július 2014
16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Jelátviteli utak a szenzibilizációban: a nociceptor sejtbiológia felé. Neuron 2007;55:365-376
Mayo Klinika. Dr. Sletten a központi szenzibilizációs szindróma (CSS) megvitatása. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
Danny Orchard. Perifériás és központi szenzibilizáció. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
Smart KM, Blake C,Staines a, Doody C. a “nociceptív”, “perifériás neuropátiás” és “központi szenzibilizáció” klinikai mutatói, mint a mozgásszervi fájdalom mechanizmusokon alapuló osztályozása. Delphi felmérés szakértő klinikusokról. Kézi terápia 2010;15:80-7
Sch Adapfer a, Hall T, Briffa K. az alacsony háttal összefüggő lábfájdalom osztályozása-javasolt patho-mechanizmus alapú megközelítés. Kézi Terápia. 2009 ápr 1;14(2): 222-30.
Bennett M. a LANSS fájdalom skála: a neuropátiás tünetek és jelek Leeds értékelése. Fájdalom. 2001 május; 92(1-2): 147-57.
22, 0 22, 1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. A központi szenzibilizáció felismerése mozgásszervi fájdalomban szenvedő betegeknél: a fájdalom neurofiziológiájának alkalmazása a kézi terápiás gyakorlatban. Kézi terápia 2010;15:135-41
Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. A központi szenzibilizációs leltár (CSI) fejlesztése és pszichometriai validálása. Fájdalom. 2012 ápr.; 12(4): 276-85.
24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, van Oosterwijck J, Roussel N, de Kooning M, Ickmans K, et al. A központi szenzibilizáció kezelése megmagyarázhatatlan krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél: milyen lehetőségeink vannak? Szakértő Opin Pharmacother. 2011 május;12(7): 1087-98.
Pain-Ed.com Peter O ‘ Sullivan-hátfájás – a tény elválasztása a fikciótól. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum m van, Meeus M. Hogyan magyarázzuk meg a központi szenzibilizációt megmagyarázhatatlan krónikus mozgásszervi fájdalomban szenvedő betegek számára: gyakorlati Irányelvek. Kézi Terápia. 2011 ott 1;16(5): 413-8.
Moseley L. Tame a fenevad. Elérhető https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast címen(Elérhető 2 március 2020).
Lorimer Moseley. Szelídítsd meg a fenevadat. Elérhető https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
Vicenzino B, Collins D, Wright A. a kezdeti hatások a nyaki gerinc manipulatív fizioterápiás kezelés a fájdalom és diszfunkció laterális epicondylalgia. Fájdalom. 1996. November;68(1): 69-74.
Bialosky JE, MD püspök, Robinson ME, Zeppieri G, George SZ. A gerinc manipulatív terápia azonnali hatással van az alacsony hátfájásban szenvedő emberek termikus fájdalomérzékenységére: randomizált, kontrollált vizsgálat. Phys Ther. 2009 Dec;89(12): 1292-303.
Bialosky JE, MD püspök, Robinson ME, Barabás JA, George SZ. A várakozás hatása a gerinc manipulációjára hipoalgéziát váltott ki: kísérleti vizsgálat normál alanyokon. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:19.
Moss P, Sluka K, Wright A. a térdízület mozgósításának kezdeti hatásai az osteoarthritikus hiperalgéziára. Man Ther. 2007 május;12(2): 109-18.
Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. az ízületi mobilizáció csökkenti a krónikus izom-és ízületi gyulladással járó hiperalgéziát patkányokban. J Fájdalom. 2006. augusztus;7(8): 602-7.
34,0 34,1 Leung a, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS a neuropátiás fájdalom elnyomására: metaanalízis. J Fájdalom. 2009. december;10(12): 1205-16.
Leo RJ, Latif T. ismétlődő transzkranialis mágneses stimuláció (rTMS) kísérletileg indukált és krónikus neuropátiás fájdalom esetén: áttekintés. J Fájdalom. 2007. június;8(6): 453-9.
Lefaucheur JP. Ismétlődő transzkraniális mágneses stimuláció (rTMS) alkalmazása krónikus neuropátiás fájdalom esetén. Neurofiziol Clin. 2006. június; 36(3): 117-24.
Kosek E. a fájdalom orvosi kezelése.12. fejezet. In: Sluka K. mechanizmusok és kezelése fájdalom a fizikoterapeuta. IASP press, Seattle;2009. p. 231-55