bevezetés
a koleszterin atheroembolizmus (CAE) rossz prognózisú betegség. Ennek a betegségnek a patogenezise az atherómás plakkokból származó koleszterinkristályok kis edényekben való hatásán alapul.1 az elmúlt években a CAE előfordulási gyakorisága nőtt a betegségre különösen fogékony egyének (idős betegek, cukorbetegek, magas vérnyomás és dyslipidaemia) növekvő populációjának eredményeként, a kiváltó tényezők (endovaszkuláris eljárások, véralvadásgátló kezelés) nagyobb gyakorisága mellett.2 a CAE jelentős morbiditási és mortalitási arányokat eredményez, amelyek növekednek, ha a vesék is érintettek. A vesefunkció e betegség után csak az esetek 25% – ában áll helyre.1,2
a CAE kezelése bonyolult feladat az egységes kezelési kritériumok hiánya miatt az orvosi szakirodalomban. Úgy tűnik, hogy ezek a betegek részesülnek a kardiovaszkuláris kockázati tényezők szigorú ellenőrzésében a betegség kialakulásának megelőzése érdekében.3,4 nincs azonban egyetértés az abban az esetben meghozandó intézkedésekről, ha a betegséget már kiváltották. Számos cikk létezik az orvosi szakirodalomban, amelyek különféle kezelési módokra utalnak, bár nem mutattak végleges eredményeket sem ezen ajánlások megcáfolására, sem alátámasztására.5
ebben a cikkben bemutatjuk a perifériás vaszkuláris és vese érintettségű CAE-ben szenvedő beteg esetét, aki szteroidokkal és prosztaglandin analógokkal (iloproszt) kombinált kezelésben részesült.
esettanulmány
betegünk egy 71 éves nő volt, aki a vesefunkció akut romlása miatt a kórház Nefrológiai osztályán keresett kezelést. A beteg releváns háttere a következőket tartalmazza: arteriális hipertónia (enalapril-kezelés esetén), dyslipidaemia, dohányzás és IIA.fokozatú perifériás érbetegség, Doppler-ultrahang vizsgálatokkal, amelyek a bal femoralis artéria jelentős szűkületére utalnak. A bazális vesefunkció normális volt.
2012 decemberében a beteg perifériás érbetegség arteriográfiáján esett át, amely a bal láb felületes femoralis artériájának ballon angioplasztikájához vezetett, 2 stent beültetésével. 24 óra elteltével a beteg adiro-t és alacsony molekulatömegű heparint (LMWH) kapott, majd kiengedték a kórházból. A szérum kreatinin (Crs) ebben a pillanatban 1, 26 mg/dl volt.
tíz nappal később a beteg rektális vérzés miatt ment a sürgősségi osztályra hemodinamikai instabilitás nélkül (vérnyomás: 127/83mm Hg). A laboratóriumi elemzés HB-t mutatott: 9,8 g/dl, 8000 leukocita/mm3 és 17% eozinofil (1400 / mm3). A Crs 4,3 mg/dl volt. A beteg sürgősségi osztályon való tartózkodása alatt az LMWH és az enalapril kezelést felfüggesztették, és megkezdték a térfogatnövelő terápiát. Kolonoszkópiát is végeztek, amely ischaemiára utaló vastagbélfekélyeket tárt fel. A következő 24 órában további rektális vérzés nem fordult elő, és a Crs 3,42 mg/dl-re csökkent. A beteget a nephrológiai osztályra történő áttétellel hazaengedték, ahol 15 nappal később további kezelést kért.
a nefrológiai osztályon tett látogatása során a beteg Crs-je 4,44 mg/dl volt, acidózis és hyperkalaemia, ami a kórházi kezelést indokolta. Az értékelés során a beteg fájdalmas lila színű léziók megjelenéséről számolt be mindkét láb lábujjain és talpán. Ezek az elváltozások az endovaszkuláris beavatkozás után 10 nappal jelentkeztek, és idővel súlyosbodtak. A biokémiai elemzés kimutatta, hogy az eozinofília folytatódott, és a vesefunkcióban nem volt javulás. A vizelet üledékelemzése izolált leukocitákat tárt fel vörösvértestek nélkül. A tágult fundus vizsgálat normális volt, és a Doppler-ultrahang kimutatta, hogy a vesék normális méretűek és jó kortikális-medulláris differenciálódás, nem tágult húgyúti traktus és a veseartériák szűkületének hiánya.
tekintettel a beteg kórtörténetére endovaszkuláris manipuláció, klinikai tünetek és biokémiai paraméterek, feltételeztük a CAE jelenlétét vese érintettséggel (atheroemboliás vesebetegség néven ismert ). A diagnózist a beteg lábán lévő lila elváltozások bőrbiopsziájával erősítették meg, amelyben megfigyeltük a betegségre jellemző intravaszkuláris koleszterin kristályokat.
tekintettel a vesefunkció progresszív romlására (maximális Crs 5.58mg / dl) és bőrelváltozások, úgy döntöttünk, hogy elkezdjük a kezelést iloproszttal (2NG/kg/perc napi 12 óra alatt 14 napig), szteroidokkal (1 mg/kg/nap egy hétig, majd csökkenő kezelési rend követi a teljes eltávolításig 3 hónap után) és nagy dózisú sztatinokkal (atorvasztatin 80 mg/24 óra).
két nappal a kezelés megkezdése után a beteg fokozatosan javította a bőrelváltozásokat, amelyek lehetővé tették a fájdalomcsillapítás dózisának csökkentését. Ez a recept a vesefunkció javulását is eredményezte, amely egy héttel a kezelés megkezdése után kezdődött. Tekintettel a beteg állapotának jó alakulására,egy hónappal a kórházi kezelés után hazaengedték. A CRS a mentesítés után 2,99 mg/dl volt, és 3 hónappal a hospitalizáció után a Crs 1,9 mg/dl-re csökkent (1.ábra).
vita
a CAE egy szisztémás betegség, amely magas morbiditási és mortalitási arányt eredményez. A test bármely szervrendszerét érintheti, a leggyakrabban érintett szervek a vesék, a gyomor-bél traktus és a bőr. A CAE egy év után 30-80% közötti halálozási arányt eredményez a tanulmányok szerint. Amikor a CAE vese érintettséget (AERD) eredményez, a betegség progressziója meglehetősen súlyos, az esetek 40% – ában dialízist igényel. Ezeknek a betegeknek csak 25% – a nyeri vissza a vesefunkciót.3-4 ennek a betegségnek a differenciáldiagnózisa számos különböző entitást is magában foglal, mint például a kontraszt által kiváltott nephropathia és az immunoallergiás interstitialis nephritis.5
két különböző kezelési protokoll létezik a CAE-ben szenvedő betegek számára. Az elsőt úgy tervezték, hogy elkerülje a CAE újbóli megjelenését a cardiovascularis kockázati tényezők (vérnyomás és atheromatous plakkok) szabályozásával, és elkerülve a beteg expozícióját olyan tényezőknek, amelyek tüneteket okozhatnak (antikoagulánsok, endovaszkuláris beavatkozások). A másik típusú kezelés megpróbálja csökkenteni az érintett szervekben kialakuló ischaemia szintjét működésük javítása érdekében. A második kezelési típusba tartozó gyógyszerek közé tartoznak a szteroidok és a prosztaglandin analógok.6
számos tanulmány kimutatta, hogy a megelőző intézkedések csökkentik a CAE-ben szenvedő betegek mortalitását.2,4 a betegség leküzdésére irányuló speciális kezelési intézkedések alkalmazása azonban továbbra is sok vita tárgyát képezi.
a CAE patogenezise azon alapul, hogy koleszterinkristályok szabadulnak fel az atherómás plakkokból, amelyek felhalmozódnak és elzárják a kis ereket, ischaemiás károsodást okozva a test különböző szerveiben. A kórszövettani elemzés fontos gyulladásos komponenst tár fel a koleszterinkristályokra, mint idegen testekre adott reakció formájában. Ez a gyulladásos komponens hozzájárul az ischaemiát okozó érelzáródáshoz is.1,2 a szteroid kezelés révén megpróbáljuk javítani az embólia gyulladásos összetevőjét azáltal, hogy növeljük a disztális véráramlást az érelzáródáshoz és csökkentjük az ischaemiás károsodást. Kísérletileg ezt a mechanizmust nem bizonyították in vivo. A szteroidokkal kezelt esetekről közzétett tanulmányokban érveket mutattak be mind a vesefunkció javításának ezen kezelési alternatívája mellett, mind ellen. Például egy három spanyol kórházat érintő vizsgálatban (Hospital Parc Taul de Sabadell, Hospital de Ciudad Real és Hospital 12 de octubre),7 amely 45 CAE esetet vizsgált, a szteroidhasználat nem mutatott kedvező hatást. Az ezzel a betegséggel kapcsolatban közzétett vizsgálatok általános tendenciája azonban úgy tűnik, hogy javult a bőr és a gastrointestinalis ischaemia tünetei a szteroidokkal kezelt betegeknél.8-10
a közelmúltban prosztaglandin analógokat (iloproszt) adtak a CAE elleni kezelési arzenálhoz. Ezek a gyógyszerek fontos értágító és vérlemezke-ellenes aktivitással rendelkeznek, így ideálisak az ischaemiás komponensekkel rendelkező különböző betegségek kezelésére, jó eredményekkel.11 Az Iloprosztot először 1995-ben alkalmazták bőrelváltozásokkal járó CAE kezelésére. A kezelés hatékony volt, a bőrelváltozások és a fájdalom javulását figyelték meg.12 azóta hat olyan esetet tettek közzé, amelyekben az iloprosztot CAE kezelésére alkalmazták.13-15 ezek mindegyikében egyértelmű javulást figyeltek meg a bőrelváltozások és a fájdalom tekintetében, és a betegek 50% – ánál javult a vesefunkció is. Ezen esetek szinte mindegyikében kombinált kezelést alkalmaztak iloproszttal és szteroidokkal (1.táblázat).11-14
betegünknek fontos vese -, bőr-és gastrointestinalis érintettséggel rendelkező CAE-je volt. A vonatkozó orvosi szakirodalom áttekintése után és a beteg állapotának rossz alakulása fényében úgy döntöttünk, hogy kombinált terápiát alkalmazunk szteroidokkal és iloproszttal. A kezelés megkezdése után egyértelmű javulást figyeltünk meg a bőrelváltozásokban és a fájdalomban, csökkent fájdalomcsillapító receptekkel szemben támasztott követelményekkel. Ezenkívül a vesefunkció, amely addig a pontig progresszív romlást szenvedett, a kezelés megkezdése után 48 órával javulni kezdett. Jelenleg a beteg Crs-je 1,9 mg / dl.
esetünk tükrözi más esettanulmányok tapasztalatait, és bizonyos szintű optimizmust biztosít a szteroidokkal és az iloproszttal végzett kombinált terápia alkalmazására.
a kombinált terápia nem eredményezi a vesefunkció helyreállítását minden betegnél, de javítja az extra-renális tüneteket, amelyek gyakran a prognózis legfontosabb mozgatórugói ezeknél a betegeknél.4
a CAE kezelésre adott válaszának egyik nagyon fontos tényezője a kezelés megkezdésének pillanata. Tekintettel a betegség patogenezisére, elengedhetetlen a kezelés mielőbbi megkezdése. Késleltetés esetén az érintett parenchyma még nagyobb mértékű károsodást szenved, és a visszanyert funkció valószínűsége csökken. Ezt a paramétert eddig egyetlen vizsgálatban sem értékelték, és ezeknél a betegeknél javíthatja a vesefunkció helyreállításának sebességét.
ennek az állapotnak a szteroidokkal és iloproszttal történő kombinált kezelésével kapcsolatos vizsgálatok nem írtak le fontos mellékhatásokat. Mindezekben a használt szteroidok alacsony dózisban és rövid ideig voltak.
a fent említett érvek más kezelési alternatívák hiányával együtt arra engednek következtetni, hogy a CAE-ben és szervkárosodásban szenvedő betegek kezelésében fontolóra kell venni a szteroidokkal és iloproszttal történő kombinált kezelést. Ezt a terápiát a lehető leghamarabb el kell kezdeni az eredmények optimalizálása érdekében. Ezt prospektív és randomizált klinikai vizsgálatok alkalmazásával is meg kell erősíteni.