Krónikus berillium betegség

amit minden klinikusnak tudnia kell

krónikus berillium betegség (CBD) alakulhat ki olyan egyéneknél, akik berilliumnak vannak kitéve a fém berilliumra adott túlérzékenységi immunválasz miatt.

a berillium egy könnyűfém, amelyet számos iparágban használnak, beleértve, de nem kizárólagosan a repülőgép-és repülőgépgyártást, az ötvözetgyártást, az atomreaktorokat, a fogászati implantátumokat, a kerámiákat és a jelmez ékszereket.

a berillium por vagy füst formájában a levegőbe kerülhet, és a potenciális expozícióval rendelkező munkavállalók többsége berillium-szenzibilizációt és végül krónikus berillium-betegséget okozhat. Meg kell azonban jegyezni, hogy az egyéb módszerekkel, például a transzdermális szenzibilizációval történő expozíciót nem zárták ki, és a betegség kialakulása nem feltétlenül függ össze pusztán a levegőben lévő részecskék expozíciójával. Tekintettel a fém ritkaságára és költségére, valamint az ilyen expozíció alapján rendelkezésre álló kompenzációra és szűrésre, a legtöbb veszélyeztetett személynek tisztában kell lennie foglalkozási kockázatával.

a betegségnek van egy akut formája is, amely nem specifikus gyulladásos reakcióból származó akut kémiai pneumonitisként jelentkezik; ez ma már nem gyakori a továbbfejlesztett ipari megelőző intézkedések miatt.

biztos benne, hogy a betegnek berilliózisa van? Mire számíthat, hogy megtalálja?

a CBD elsősorban krónikus granulomatózus pneumonitisként jelentkezik, nem caseating granulomákkal.

a bőr granulomái a máj, a lép, a nyirokcsomók, a vese és az izmok második leggyakoribb megjelenése és érintettsége, bár ezek kevésbé gyakoriak.

Hiperurikémiáról is beszámoltak ennek a betegségnek a jellemzőjeként.

a legtöbb CBD-ben szenvedő betegnél légszomj jelentkezik; köhögés és zihálás léphet fel. Esetenként a betegek nem specifikus mellkasi fájdalom, láz és éjszakai izzadás. Fizikális vizsgálat során a mellkasvizsgálat általában normális, bár időnként zihálást vagy basilaris belégzési repedéseket lehet hallani. Mint minden előrehaladott tüdőbetegség esetén, a cor pulmonale jelei is kialakulhatnak.

vigyázz: vannak más betegségek is, amelyek utánozhatják a berilliózist:

szem előtt kell tartani, hogy a CBD, azaz a szarkoidózis, a túlérzékenységi pneumonitis és az idiopátiás tüdőfibrózis bevonása előtt a gyakori diagnózisok széles skáláját kell szórakoztatni. Rendkívül fontos a CBD megerősítése és más betegségek kizárása, mivel a CBD kezelése krónikus kortikoszteroidokat tartalmaz, amelyek más betegségfolyamatokban nem feltétlenül jelennek meg.

a nem caseating granulomák hasonlóak a szarkoidózishoz. Az extrapulmonalis megnyilvánulások azonban ritkák a CBD – ben, és nem jelentkeznek pulmonalis érintettség nélkül.

hogyan és / vagy miért alakult ki a beteg berylliosis?

a berilliumnak való kitettség elengedhetetlen a betegség előfordulásához. Az expozíció olyan ipari helyzetben fordulhat elő, amelyben a berillium tiszta fémként, oxidként vagy ötvözetként levegőbe kerülhet. A berillium a fém hőkezelésének, megmunkálásának, őrlésének, átfedésének eredményeként a levegőbe kerülhet, vagy ha ötvözetek vagy fémek ki vannak téve a környezetnek, és berillium-oxid rozsda képződik a felületen.

ezenkívül a berillium dolgozók családtagjai ki lehetnek téve a berilliumnak, amelyet munkaruhán visznek haza. Végül a berillium növényt körülvevő környék lakói ki lehetnek téve a berilliumnak, amely szennyezi a környezeti levegőt.

a levegőben lévő berillium jelenlegi amerikai határértéke 0,2 mcg/m3 expozíció egy nyolc órás napon, rövid távú expozíciós határértékkel 2 mcg/M315 perces mintavételi időszak alatt a Munkahelyi Biztonsági és Egészségvédelmi Igazgatóság (OSHA) szerint.

az amerikai kormányzati ipari higiénikusok Tanácsa 2009-ben elfogadta a 0,05 mg/m3 belélegezhető berillium küszöbértékét, átlagosan 8 órás időszak alatt.

mely egyéneknek van a legnagyobb kockázata a berilliózis kialakulásának?

0-nál nagyobb expozíciónak kitett munkavállalók.1 ugm / m3 berillium lehet tekinteni, mint a kockázata a fejlődő berillium betegség. Ezeknek a munkavállalóknak a kockázata valószínűleg 1-10 százalék között van.

a környezeti kockázat mellett a genetikai kockázati tényezők is szerepet játszanak a berillium-betegségre való hajlamban. A HLA polimorfizmus, hogy a glutamát a HLA DP fehérje 69. helyén van, amely a legnagyobb kockázatot hordozza, a berillium-betegségben szenvedő betegek körülbelül 90% – ában, valamint az általános népesség körülbelül 40% – ában van jelen. Úgy tűnik, hogy ez a genetikai marker kockázati tényező a berilliumra adott túlérzékenységi reakció kialakulásának képességében, de nem abban, hogy a túlérzékenységi reakcióban szenvedő személynél kialakul-e a betegség.

az expozíció módja és mértéke bizonytalan, és az egyénekre gyakorolt hatások változóak, és valószínűleg összefüggenek az expozíció mértékével és időtartamával, valamint az egyéni érzékenységgel. A fent említett genetikai polimorfizmuson kívül még nem azonosítottak más egyértelműen meghatározott hajlamosító tényezőket. Ezt tovább hangsúlyozza a betegség lehetősége a berilliumot hasznosító iparágak közelében élő populációkban.

amint az egyén érzékeny a berilliumra (BeS vagy berillium szenzibilizáció), a CBD-re való progresszió akkor is előfordulhat, ha az egyént eltávolítják a berilliumot tartalmazó környezetből. A CBD több évvel a szenzibilizáció után alakulhat ki.

a CD4 + T-sejtek aktiválódnak, mivel az antigént bemutató sejtek MHC II molekulái berilliumot mutatnak be felszíni receptoraihoz. Ezenkívül a broncholoalveoláris mosásból (BAL) származó CD4 + T-sejtek a berilliumra specifikus oligoklonális expressziót mutatnak. Kimutatták, hogy ezek a T-sejtek különböző citokineket választanak ki, mint például az IL2, a Gamma-Interferon és a Tumor nekrózis faktor alfa, amelyek hozzájárulnak a granulomatózus gyulladáshoz.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelni a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

a berillium szenzibilizáció és a CBD kimutatható a berillium lymphocyta proliferációs vizsgálattal (BeLPT), amely perifériás vérrel vagy BAL folyadékkal végezhető.

bronchoszkópiát csak akkor kell végezni, ha nincs ellenjavallat, és ha a tüdőfunkció csökkenése vagy a betegség radiológiai bizonyítéka van.

a BeLPT-vizsgálatokat mononukleáris sejtek berilliumsókkal történő beoltásával végezzük három különböző koncentrációban, két különböző időintervallumban.

ha két vagy több vizsgálat meghaladja a proliferáció normál tartományát, akkor az abnormális vagy pozitív tesztnek minősül. Ha csak egy vizsgálat kóros, akkor azt mondják, hogy a teszt határvonal. Az érzékenység javítása érdekében minden határ-és negatív tesztet meg kell ismételni. Ha az ismételt teszt negatív, akkor nem zárja ki a BES-t vagy a CBD-t, mivel 7-10% – os hamis negatív arány van.

nagyjából két abnormális Belpt vagy egy abnormális és egy határvonal BeLPT elegendő a BeS diagnosztizálásához.

az Egyesült Államokban csak 4 referencialaboratórium működik az akadémiai központokban, amelyek ilyen mintákat dolgoznak fel. Ügyelni kell arra, hogy kapcsolatba lépjenek a fogadó laboratóriummal annak biztosítása érdekében, hogy a minták kezelése, feldolgozása és szállítása megfelelően történjen. A központok közé tartozik az Oak Ridge Institute for Science and Education, a Cleveland Clinic Foundation, a Pennsylvaniai Egyetem kórháza és a National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine.

CBD lehet mondani, hogy létezik, ha van kimutatható tüdőbetegség mellett bizonyíték BeS BeLPT vizsgálat. Ideális esetben biopsziákra van szükség a CBD megerősítő diagnózisához. Mint ilyen, a valószínű CBD diagnosztizálható a berillium expozíció, a klinikai megnyilvánulások és a granulomatózus gyulladás radiográfiai bizonyítékának jelenlétében a pozitív BeS-ben BeLPT teszteléssel.

milyen képalkotó vizsgálatok hasznosak lehetnek a berilliózis diagnosztizálásában vagy kizárásában?

a nagy felbontású mellkasi CT a legjobb képalkotó vizsgálat a berillium betegség jelenlétének szűrésére. Mediastinalis vagy hilaris adenopathia lehet jelen, de nem nélkülözhetetlenek, mint a szarkoidózisban. A csomók a leggyakoribb megállapítás. Az őrölt üveg opacitása, a hörgőfal megvastagodása, a mellhártya alatti ciszták, a méhsejtképződés, a meszesedés és a konglomerátum tömegek mind láthatók a CT képalkotáson. Ezen eredmények egyike sem különösebben specifikus a CBD – re.

milyen nem invazív pulmonalis diagnosztikai vizsgálatok segítenek a berilliózis diagnózisának elkészítésében vagy kizárásában?

a nem invazív vizsgálatok, amelyek hasznosak a berillium betegség diagnosztizálásában, a fent leírt vér BeLPT, a tüdőfunkciós vizsgálatok, az oxigén deszaturációjának gyakorlása, és esetenként kardiopulmonalis testmozgás tesztelése. Az oxigéntelítettség csökkenése a testmozgással lehet a legérzékenyebb szűrővizsgálat azoknál a betegeknél, akiknél ismert a berillium iránti túlérzékenység. A tüdőfunkciós teszt (PFT) rendellenességei a CBD-ben lehetnek korlátozó (csökkent teljes tüdőkapacitás), obstruktív (csökkent FEV1/FVC Arány), vagy rendellenes diffúziót mutathatnak (csökkent DLCO). Immunológiai szűréssel azonban sok beteget diagnosztizálnak, mielőtt bármilyen fiziológiai rendellenesség lenne.

milyen diagnosztikai eljárások hasznosak a berilliózis diagnosztizálásában vagy kizárásában?

bronchoszkópia BAL sejt differenciálművel, BeLPT-vel és transzbronchiális biopsziával hasznos, mivel megerősítheti a diagnózist és kizárhatja az egyéb lehetséges diagnózisokat. A berillium-betegségben szenvedő betegeknél általában megnövekedett BAL limfociták (általában több mint 20%), pozitív BAL BeLPT és nem caseating granulomatous gyulladás a biopszián. A transzbronchiális biopsziákat savas gyors bacillusokra és gombákra kell festeni, hogy kizárják a granulomatózus betegség fertőző okait, és a BAL folyadékot gomba és mycobacteriumok számára is tenyészteni kell a fertőző okok kizárása érdekében.

milyen patológiai / citológiai / genetikai vizsgálatok segítenek a berilliózis diagnosztizálásában vagy kizárásában?

míg erős összefüggést találtak a betegség és a glutamát HLA polimorfizmusa között a HLA DP béta változásának 69. helyén (az esetek ~90% – ában jelen van), ez a polimorfizmus a kontroll populáció 40% – ában is megtalálható, így a genetikai tesztelés nem volt hasznos.

ha úgy dönt, hogy a betegnek CBD-je van, hogyan kell kezelni a beteget?

mivel a CBD túlérzékenységgel kapcsolatos gyulladásos folyamat, immunmoduláló szerekkel kezelik, ha a PFT-k vagy a jelentős tünetek károsodnak.

mivel a betegség spontán remisszión megy keresztül, csak PFT-károsodással vagy jelentős tünetekkel rendelkező betegeket kell kezelni. Azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek tüneteik vagy károsodásuk, a betegség progresszióját általában éves PFTs-sel, kardiopulmonalis testmozgással, mellkasröntgen-vizsgálattal vagy CT-vel monitorozzák, az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett.

jelentős tünetekkel és kóros PFTs-sel rendelkező betegeknél a kortikoszteroidok (általában prednizon) az első vonalba tartoznak. Nagy dózisok általában nem szükséges; a betegek lehet kezdeni 0,5 mg / kg napi vagy minden második nap dózisban. Az adagot ezután három hónapos időközönként csökkentik, amíg el nem érik a legalacsonyabb adagot, amely megakadályozza a tüneteket (köhögés vagy légszomj) vagy a PFTs romlását. A betegeknek általában alacsony dózisú (5-10 mg) prednizont kell szedniük sok éven át, mivel a teljes abbahagyás a betegség kiújulásához vezethet. A krónikus kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeket DEXA-vizsgálattal kell értékelni, és kalciummal és D-vitaminnal kell kezelni. Ezenkívül szükség lehet biszfoszfonátok hozzáadására >5 mg prednizon hosszantartó kurzusai esetén, az American College of Rheumatology által javasolt irányelvek alapján.

ha az egyetlen tünet a köhögés, először inhalációs szteroidokat lehet kipróbálni. Ha a beteg nem tolerálja a kortikoszteroidokat, vagy ha a beteg a szteroidok ellenére tüneti, immunszuppresszív szerek, például metotrexát, azatioprin vagy mikofenolát-mofetil alkalmazhatók.

korlátozott adatok állnak rendelkezésre más gyógyszerekkel, például anti-TNF alfa monoklonális antitestekkel kapcsolatban.

a kezelésben részesülő betegeket legalább háromhavonta követni kell, amíg az immunszuppresszív gyógyszerek adagját módosítják, és minden látogatáskor PFTs-t kell kapniuk. Minden látogatás alkalmával vérvizsgálatot kell végezni a toxicitás ellenőrzése érdekében. Metotrexát alkalmazása esetén a beteg teljes vérképét, májfunkciós vizsgálatát, hepatitisz szűrését és folsavpótlást kell végezni.

a betegség mértékétől függetlenül minden betegnek pulmonalis rehabilitációt és adott esetben kiegészítő oxigént, valamint adott esetben pneumococcus és szezonális influenza elleni védőoltást kell felírni.

a beteg engedélyével a munkáltató és a regionális OSHA iroda értesíthető a megelőző intézkedések megkezdéséről a munkahelyen, ha alkalmazható.

mi a prognózis az ajánlott módon kezelt betegek számára?

a berillium betegség természetes története változó. Nem minden egyén, aki bes-t fejleszt, tovább halad a CBD felé, bár fokozott kockázatnak vannak kitéve. A BeLPT pozitivitás mértéke nem jelzi a prognózist.

egyes egyéneknél bizonyíték van a betegségre, és nincs károsodás, és nem fejlődik károsodássá, míg mások progresszív károsodást okozhatnak, ami jobb szívelégtelenséghez, légzési elégtelenséghez és halálhoz vezet. Ez utóbbi esetek gyakoribbak lehetnek azoknál az egyéneknél, akik magasabb berillium-koncentrációnak voltak kitéve. Bár a berillium-betegséggel kapcsolatban nem végeztek placebo-kontrollos vizsgálatokat, úgy gondolják, hogy a kezelést meg kell kezdeni, mielőtt visszafordíthatatlan fibrózis alakul ki. A kezelés általában megakadályozza a fibrózist és a progresszív károsodást.

milyen egyéb megfontolások léteznek a CBD-ben szenvedő betegek számára?

mivel a berillium betegség foglalkozással kapcsolatos, a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy jogosultak kártérítésre. A kormányzati dolgozók és az Energiaügyi Minisztérium telephelyein dolgozók jogosultak a DOE és a DOL által kínált szűrési és orvosi menedzsment programra. Előfordulhat, hogy a magániparban dolgozóknak ügyvédhez kell fordulniuk a kártérítés megszerzése érdekében. A munkavállalók családtagjai is veszélybe kerülhettek, ha munkaruhát vittek haza.