David P. Hudesman, MD
a perianális Crohn-betegség (CD) gyakran gyengítő állapot, negatívan befolyásolja a beteg életminőségét. A Crohn-betegek körülbelül 26% – ánál perianális fistula alakul ki, a betegek körülbelül 5% – ánál pedig a perianális fistula lesz az egyetlen megnyilvánulás. A perianalis CD-ben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel van egy bonyolult betegség, amely fokozott mértékű extra intesztinális megnyilvánulásokkal, perianalis tályogokkal, mély anális csatorna fekélyekkel, luminalis fistulákkal és szűkületekkel, műtétekkel és szteroid rezisztenciával jár. A perianalis Crohn diagnózisa és kezelése szakértői, multidiszciplináris megközelítést igényel.
a perianális CD optimális diagnózisa és értékelése kombinálja a képalkotó modalitást, ideális esetben a kismedencei mágneses rezonancia képalkotást (MRI) fistula protokoll, anesztézia alatt végzett vizsgálattal (EUA), amelyet egy colorectalis sebész végez. Az MRI a leggyakoribb képalkotó módszer, amelyet használnak, de tapasztalt kezekben endoszkópos ultrahang (EUS) is elvégezhető. Ha az MRI-t vagy az EUS-t Eua-val kombinálják, a diagnosztikai pontosság megközelíti a 100% – ot.
a sebész és a gasztroenterológus együttes kezelése döntő fontosságú a perianalis CD esetében. A tályog elvezetése és a lehetséges seton elhelyezés a jövőbeni szeptikus szövődmények megelőzése érdekében a kritikus első lépés. A TNF-gátlók (TNFi) rendelkeznek a legjobb bizonyítékkal a perianalis drenage és a fistula gyógyulásának csökkentésére. Az ACCENT II vizsgálatban az infliximabbal kezelt betegek fistulazárási aránya egy év alatt 36% volt. Alcsoport analízisek kimutatták a fistula gyógyulását adalimumabbal és certolizumabbal is. Ezenkívül kis megfigyelési vizsgálatok kimutatták a Vedolizumab és az usztekinumab potenciális előnyeit a perianalis CD-ben. Egy nemrégiben 253 betegen végzett multicentrikus retrospektív kohorsz vizsgálatban a multimodális terápia, amely magában foglalja az aTNFi + / – immunmodulátort és az antibiotikumokat, valamint az EUA-t és a Seton elvezetését, 52% – os teljes fistula gyógyulási arányt eredményezett. Megjegyzendő, hogy az antibiotikumok csökkenthetik a vízelvezetést és javíthatják a QoL-t, de nem segítik a gyógyulást, és nem szabad lecsapolni a perianális tályogokat. A betegeknek meg kell érteniük a dohányzás abbahagyásának fontosságát.
a tűzálló fistulák további műtéti beavatkozásokat igényelnek. A záróizom-megőrző megközelítések az 1. vonal, beleértve a szubkután fistulotomiát, a fistula dugó behelyezését, az Intersphincterikus traktus ligálását (LIFT) eljárás, vagy endorectalis előrehaladási szárny (ERAF) általában TNFi-vel kombinálva immunmodulációs ala SONIC trial. Az agresszívebb lehetőségek közé tartozik a széklet eltérítése hurok ileostómiával (a betegek csak 17% – A visszafordítható sikeresen) és proctectomia; azonban a proctectomia ebben a környezetben a sebgyógyulás nehézségeivel jár, ami tartós perineális sinust eredményez. Két új kezelés közé tartozik a hyperbaric oxygen therapy (HBOT) és a mesenchymalis őssejtek (MSC). Egy nemrégiben készült kis esetsorozatú tanulmány kimutatta, hogy a HBOT gyógyulást eredményezett a perianális fistulák 65% – ában. Az allogén adipózisból származó MSC-k fázis III vizsgálatában a kezelt betegek 50% – ánál volt fistula gyógyulás, szemben a placebo 34% – ával. Fázisú nagyobb multicentrikus vizsgálatok jelenleg folyamatban vannak.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. A Crohn-betegség fistulizálásának természetes története Olmsted megyében, Minnesota. Gasztroenterológia 2002;122(4): 875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Az endoszkópos ultrahang, a mágneses rezonancia képalkotás és az anesztézia alatt végzett vizsgálat összehasonlítása a Crohn perianális fistuláinak értékelésére. Gasztroenterológia 2001;121(5): 1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab fenntartó terápia a Crohn-betegség fistulizálására. New England orvostudományi folyóirat 2004; 350(9): 876-885.
- Sebastian S, Fekete C, Pugliese D et al., A multimodális kezelés szerepe perianális fistulában szenvedő Crohn-betegségben szenvedő betegeknél: multicentrikus retrospektív kohorsz vizsgálat. Táplálkozási farmakológia és terápiák 2018: 1-10.
- Panes J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Kiterjesztett allogén zsírszövetből származó mesenchymalis őssejtek (Cx601) komplex perianalis fistulákhoz Crohn-betegségben: 3.fázisú randomizált, kettős-vak kontrollos vizsgálat. Lancet 2016;108 (10): 1666-1668.