a COVID-19 körüli fokozott félelmek ismét a “nulla beteg” gondolatát hozták a köztudatba. Amióta az 1980 – as években véletlenül megalkották, ezt a népszerű, mégis csúszós kifejezést rendszeresen – és tévesen-alkalmazták a fertőző betegségek kitörésére és a közegészségügyi erőfeszítésekre, hogy ellenőrizzék őket.
Steve Wozniak, az Apple társalapítója a hónap elején tweetelt, hogy feleségével “nulla beteg” lehet A COVID-19 járvány miatt az Egyesült Államokban, miután tünetekkel tértek vissza egy kínai utazásról. Később a kifejezés használatát “egyfajta viccnek”nevezte.
kevésbé könnyelműen a “the hunt for patient zero” egy nemrégiben megjelent BMJ címsor részét képezte egy szerkesztőség számára, amely az Olaszországban kibontakozó pusztító járványt vizsgálta. A darab leírta az ország kezdeti koronavírus-eseteinek megtalálására tett helyi kísérleteket, feltételezve, hogy pár látogató lehet Kína Wuhan régiójából, ahol az egészségügyi hatóságok szembesültek a világ legkorábbi elismert nagyszabású kitörésével.
az Egyesült Királyságban a fertőzés tüneteit mutató orvoshoz kapcsolódó esetek felkutatására irányuló fokozott kapcsolatfelvételi erőfeszítések közepette a Daily Mail hasonlóan drámai nyelvet használt. Egy cikk leírta “a kétségbeesett vadászatot … egy ismeretlen koronavírus-terjesztő számára”, aki” adta ” – jegyezze meg ennek a szónak a hallgatólagos akaratát – “halálos betegség az Egyesült Királyság 20.áldozatának – az első britnek, aki elkapta az országban”.
és még újabban a Mail on Sunday követte Boris Johnson miniszterelnök pozitív COVID-19 teszteredményének hírét egy kétoldalas terjedés közzétételével, amelyben megkérdezte olvasóit: “Barnier megfertőzte BOJO-t?”Kevés bizonyítékkal a szerzők arra utaltak, hogy Michel Barnier, az EU főtárgyalója “lehet A” nulla beteg”, aki a vírust a 10.helyre hozta”, ami “a Brexit végső bosszúja”.
a “beteg nulla” szavakkal kifejezetten fülbemászó kifejezés van. Ez volt az oka annak, hogy Randy Shilts, az amerikai újságíró, akinek az AIDS-járvánnyal kapcsolatos munkája kezdetben felerősítette a kifejezést, elsősorban elfogadta. Tudományosnak hangzik, és mintha egy járvány abszolút kezdetét jelentené. Nyelvi kapcsolatban áll a 20. századi katonai kifejezésekkel, mint például a ” zero hour “(amikor egy akció elkezdődik) és a” ground zero ” (az a pont, ahol a bomba felrobban), így az izgalom érzését is közvetíti.
de a figyelemfelkeltő hangnemet leszámítva a kifejezés reménytelenül zavaró. A pontosság hiánya és a véletlen formáció kizárja a hivatalos használatból, így a legtöbb kutató nem fog hozzáérni. Az ismeretlen betegség-terjesztőkről szóló történetek pedig “kétségbeesett vadászatot” váltanak ki, függetlenül attól, hogy kifejezetten “nulla betegre” utalnak-e, gyakran kifejezik a veszélyesen vakmerő viselkedéssel kapcsolatos közösségi félelmeket. A felszínen ezeket a történeteket a tudomány motiválja. Karcolja meg egy kicsit mélyebben, és gyakran felfedi a vágyat, hogy hibáztasson.
fel kell hagynunk a “nulladik beteg” mérgező kifejezéssel, és nagy gonddal meg kell vitatnunk az érintkezés nyomon követését – a fertőző emberekkel keresztezett egyének felkutatásának folyamatát. Ellenkező esetben nagyobb zavart, bűnbakképzést és a tünetmentes esetek jelentőségének alulhangsúlyozását kockáztatjuk. Ezek mind olyan dolgok, amelyek mélyen haszontalanok a COVID-19-re adott kollektív válaszunk szempontjából.
Confusion
először kezeljük a kifejezés által felvetett zavart. A” Patient zero ” – t gyakran felcserélhető módon használják három különböző forgatókönyvre: az első eset észrevette, az első eset itt és az első eset valaha. Bár jogos okok vannak e helyzetek megvitatására, jobb terminológia létezik erre.
a “betegek” helyett az “esetek” beszélése lehetővé teszi számunkra, hogy konkrétabbak legyünk. Ezzel azokat is bevonjuk, akik fertőzöttek és fertőzőek lehetnek, de akik nem szereznek hivatalos” beteg ” státuszt a kezelés igénybevételével.
az “első észrevett eset” szempontjából legalább az 1930-as évek óta az érintkezés nyomon követésével foglalkozó egészségügyi nyomozók az “indexes eset” kifejezést használják egy háztartás vagy közösség első személyének megjelölésére, akinek tünetei felkeltették a figyelmüket. A Nagy Depresszió idején Tennessee-ben a tuberkulózist tanulmányozó kutatók az “indexes esetet” úgy határozták meg, hogy “az a személy, akin keresztül felhívták a figyelmet a háztartásra”.
döntő fontosságú, hogy ugyanezek a kutatók gyorsan hangsúlyozták, hogy ez a személy nem lehet “a háztartás kezdeti esete”. Gondolatainkat a COVID-19 felé fordítva számos oka lehet annak, hogy ez igaz lehet. Kezdeti eset, amelynek tünetei olyan enyhék voltak, hogy nem kért segítséget. Egy gyermek, aki először felvette a fertőzést, de hosszabb ideig tartott, mint testvérei, hogy lázas legyen. Vagy talán egy nagyszülő a fertőzés minden jelével, de egészségügyi biztosítás nélkül, és fél a kezeléstől.
a Tennessee tuberculosis kutatói arra is rámutattak, hogy az index eset egyáltalán nem lehet valódi betegség. Lehet, hogy valaki betegnek tűnik, felhívja a figyelmet egy háztartásra, de végül negatív a tuberkulózis tesztje.
a “kezdeti eset … időpontban” hivatkozáshoz az epidemiológusok megalkották az “elsődleges eset”kifejezést. Annak megértésében, hogy egy betegség hogyan terjedhet egy háztartáson vagy közösségen keresztül, hasznos lehet tudni, hogy ki volt az elsődleges eset itt, egy adott helyen. Ha tudjuk, hogy ez a személy mikor volt fertőző, és nyomon követjük a mozgását egy közösségen keresztül, a nyomozók azonosíthatnak más embereket, akik fertőzésveszélyesek lehetnek, és ideális esetben tesztelhetik és kezelhetik őket.
ahol az epidemiológiából hiányzik egy jó alternatív kifejezés, az az első ember, aki valaha megfertőződik. A” nulla beteg ” gyakran felbukkan, hogy kitöltse ezt az űrt az informális megbeszéléseken.
számos oka van annak, hogy ez a személy, az első emberi eset, amely valaha egy adott járványban volt, ritkán található meg: a felismerhető tünetek hiánya, a betegségek felügyeletének hiányosságai, a járvány felismerésének késedelme, a hatékony tesztelés hiánya. Bizonyos esetekben az a személy, akit népszerűen és önkényesen “nulla betegnek” koronáztak, egyszerűen az a személy lehet, akinek pozitív teszteredménye van, akinek a fertőzés várható időpontja a legkorábbi feljegyzés.
mint ilyen, minden állítólagos “első eset” nagyrészt ábrás. Jobb kifejezés hiányában úgy dönthetünk, hogy ezt a személyt “alfa-esetnek” vagy “ur-esetnek” nevezzük, vagy olyan fertőzések esetén, mint a HIV vagy a COVID-19, ahol a vírus állati gazdaszervezetről emberre terjed, a “crossover eset”. A” Crossover case ” könnyen érthető. Az” alfa “és az” ur”két olyan szó, amelyet általában az abszolút kezdetek leírására használnak, amelyek mindegyike megfelelő módon utal egy mitikus birodalomra (“kezdetben…”).
ezen megnevezések mindegyike értelmes. Az indexes esetek hasznosak abban, hogy lássák, hogyan kerül a betegség a hatóságok figyelmébe (az”index” szó szerint azt jelenti, hogy “ami rámutat”). Az elsődleges esetek hasznosak az epidemiológia kulcsfontosságú elemeinek – idő, hely és személy – narratív kronológiába rendezésében, amely segít rendet teremteni az egészségügyi válság idején gyorsan felhalmozódó adatok összetettségében.
hasonlóképpen fontos lehet crossover esetekről beszélni – még akkor is, ha ezek ritkán közvetlenül azonosíthatók. Szokásaik és életkörülményeik megértése olyan kockázatokat tárhat fel, amelyek a jövőben elkerülhetők. Annak tanulmányozása, hogy a vírus hogyan fejlődött az idő múlásával az emberekkel való első interakciók során, betekintést nyújthat a múltbeli pályájába, valamint a kezelés és a vakcinakutatás lehetséges jövőbeli beavatkozási pontjaiba.
röviden, ezeket a helyzeteket érdemes pontosan megvitatni. Sok lehetséges jelentésével a” beteg nulla ” egyszerűen nem felel meg a feladatnak.
hibáztatás és bűnbakkeresés
a “nulladik beteg” azonosítása szintén elterjedt a bűnbak és bűnbakkeresés felbujtásának lehetőségével. Ahhoz, hogy megértsük, hogyan, érdemes történelmileg gondolkodni két különböző csoport átfedő, de eltérő érdekeiről, amelyek élesen követik a fertőzés terjedését egy járvány során: a lakosság tagjai és a közegészségügyi dolgozók.
jóval azelőtt, hogy képesek lettek volna tesztelni a specifikus baktériumokat, a járványokat tanulmányozók – legyenek azok vallási, polgári vagy orvosi hatóságok – hasznosnak találták az első esetek felkutatását. Mint most, szívesen dolgozták ki, hogy milyen azonosítható tényezők vezethetnek a közösség rossz egészségi állapotához.
sok középkori európai úgy vélte, hogy a betegség veszélyes miasmatikus levegőből származhat. A 14. századtól kezdve összeesküvések keringtek bizonyos kisebbségekről – leprásokról, zsidókról, eretnekekről és szodomitákról–, amelyek pestist okoztak, vagy közvetlenül kutak megmérgezésével, vagy általánosabban azzal, hogy viselkedésükkel Isten büntetését provokálták. A kisebbségi csoportok tagjai, akikről úgy ítélték meg, hogy nem tartották be a közösségi normákat, gyakran szembesültek elszigeteléssel, száműzetéssel és néha halállal, hogy engesztelést keressenek.
az emberek történetmesélők, és több évszázados járványok során Európában és Észak-Amerikában (ahol a kutatásom fókuszált) történeteket meséltek arról, hogyan kezdődtek és terjedtek a járványok. Ide tartoztak azok a mesék, amelyek arról szóltak, hogy a külföldi utazók hogyan hozták a nem őshonos betegségeket (a betegség x országból) – ezt a jelenséget később találóan az AIDS-szel kapcsolatban “hibás földrajzként”írták le.
helyi szinten a megfigyelők a megnevezett emberek közötti betegségátvitel valós és kitalált láncolatait is leírták (“városunk mentes volt a fertőzéstől, amíg meg nem jött”; vagy”a fertőzött B a himlővel, aki megfertőzte C-t és D-t”). A családfákhoz való hasonlóságukkal ezt a második típusú történetet “hibás genealógiának”nevezem.
mindkét típusú történet általában arról szól, hogy az emberek helytelenül, erkölcstelenül vagy gonoszul viselkednek, különösen fontos határok átlépésével. Ezek lehetnek természetes, vallási vagy földrajzi megosztottság. Példákat találunk a keresztezett égitestek, keresztezett fajok vagy keresztezett határok által generált himlő javasolt “ur-eseteire”.
ezek az ősi és széles körben elterjedt történetek, amelyek megmagyarázzák a betegséget és a szerencsétlenséget, összekapcsolódnak a “nulladik beteg” népszerű történeteivel, amelyeket ma is elmondnak. Nyomon követik a valós vagy vélt kapcsolatokat a különböző emberek között, hogy megértsék a betegség terjedését. De ellentétben a közegészségügyi érintkezés nyomon követésének fő motivációjával, sokkal újabb gyakorlat, ezek a történetek szavakon keresztül valósítják meg a személyes távolságtartást, amelynek célja a megnyugtatás biztosítása azáltal, hogy másutt megtalálják a betegségért való felelősséget.
az érintkezés nyomon követése a 19.század végén és a 20. század elején alakult ki, amikor a kutatók és az egészségügyi osztályok a bakteriológiai kutatók figyelemre méltó felfedezéseire támaszkodtak, és azokat közegészségügyi problémákra alkalmazták. A tudósok új technikákat fejlesztettek ki, amelyek lehetővé tették számukra, hogy azonosítsák a specifikus baktériumokat a specifikus betegségek okaként. Ez a hatalmas áttörés a fertőzés tanulmányozásában viszont sokkal jobban megértette az egészségügyi hatóságokat arról, hogy egy adott csíra hogyan mozog a populációban, és hol kell forrásokat elkülöníteni a megelőzéshez.
az olyan betegségek esetében, mint a tífusz, a tuberkulózis, a szifilisz és a gonorrhoea, a kutatók most nagyobb bizalommal tudták azonosítani a lehetséges eseteket. A közegészségügyi dolgozók egyre inkább tesztelték ezeket az eseteket, hogy megnézzék, hordoznak-e specifikus baktériumokat, nyomon követték kapcsolataikat, majd olyan intézkedéseket alkalmaztak, mint a kezelés, karantén vagy elszigetelés a további terjedés megakadályozása érdekében.
ezeknek az eszközöknek a leghíresebb példája a tífusz és Mary Mallon esete volt a 20.század elején New Yorkban. A hatóságok úgy találták, hogy ez az ír amerikai szakács “egészséges hordozó” – képes megfertőzni másokat, miközben tünetmentes marad -, és azt tanácsolták neki, hogy ne folytassa a szakácsként való munkát. Amikor később számos fertőzést és két halálesetet nyomon követtek egy szülészeti kórházban, ahol Mallon folytatta a szakácslást, több mint két évtizeden át erőszakkal az Északi testvér-szigetre szorították, 1938-ban bekövetkezett haláláig.
feladataik ellátása során a közegészségügyi dolgozók régóta hasznot húznak a bűnügyi fikcióból kölcsönzött médiamesékből, fáradhatatlan “betegség-nyomozóként”ábrázolva őket. Alexander Langmuir, a járványügyi Hírszerző Szolgálat keresztapja a Amerikai betegségellenőrzési központok, a 20.század közepétől kezdve aktívan ápolta szervezete epidemiológusainak ilyen médiafiókjait.
ennek a népszerű közképnek azonban az egyik hátránya, hogy átfedik a krimikből merített szóválasztásokat és történetkonvenciókat. A közegészségügyi dolgozók “betegség-nyomozóként” történő leírása megnyitja az ajtót annak jellemzésére, hogy az érintkezés-nyomon követési folyamat a bűnös “gyanúsítottak” “vadászataként” jellemezhető, olyan emberek számára, akik úgy döntenek, hogy fertőzéseiket ártatlan “áldozatoknak” adják (egy másik, hosszú múltra visszatekintő káros történetképlet). Ez különösen aggasztó, ha a kérdéses emberek életüket anélkül folytatják, hogy tudnák, hogy fertőzöttek.
nyilvánvaló, hogy egy olyan közegészségügyi módszer, amely ugyanazokat a személyek közötti kapcsolatokat vizsgálja, amelyek már régóta elbűvölték a nyilvánosság tagjait, különösen érzékeny lesz az ilyen vegyes üzenetekre. Ennek eredményeként a közegészségügyi vészhelyzetekkel kapcsolatos érintkezés nyomon követéséről mindig rendkívül óvatosan kell írni. Szó választás számít.
a “beteg nulla” kockázatra összpontosító újságírók széles körben elterjedt és történelmileg gyökerező társadalmi impulzusokat idéznek elő, hogy felelősséget és felelősséget tulajdonítsanak a fertőzési láncokhoz kapcsolódó embereknek. Az ő oldalukon a közegészségügyi dolgozók kétszer is meggondolhatják a “szuperpreader”kifejezés használatát. Ez a még mindig viszonylag széles körben használt idéző és megbélyegző kifejezés egy olyan fertőzött személyt ír le, aki fertőzést továbbít sok másnak, és gyakran alkalmazták az első “nulladik betegre”: ga Emetittan Dugasra.
amit nem látunk
sokan ismerik ga Emetittan Dugas történetét, a francia-kanadai légiutas-kísérőt, akit tévesen vádolnak azzal, hogy az észak-amerikai AIDS-járvány “nulla betege”. Röviden, ez a férfi 1982-ben jelent meg érdekes személyként, amikor az Amerikai Közegészségügyi nyomozók jelentéseket kaptak arról, hogy Kaliforniában számos AIDS-es meleg férfi szexelt egymással. Ez még azelőtt volt, hogy egy vírusról tudták volna, hogy az oka, és mielőtt teszt állt rendelkezésre annak megállapítására, hogy ki beteg.
az AIDS-re vonatkozó végleges teszt hiányában ez az esetek szexuális hálózata, amelyek mindegyike megfelel az új szindróma szűken meghatározott hivatalos esetmeghatározásának, lehetőséget kínált arra, hogy megvizsgálja, hogy a szindrómát szexuális úton terjedő ágens okozta-e. Úgy tűnt, hogy a kanadai szexuális kapcsolatot biztosít számos Kaliforniai esethez, amelyeknek egyébként nem volt nyilvánvaló kapcsolatuk. Az “Out of California” – nak nevezték el, mert az államon kívül élt, és röviden “case O” vagy “patient O”.
a nyomozók részletes kapcsolatfelvételi munkája szexuális kapcsolatok hálóját tárta fel, végül összekapcsolta a kaliforniai eseteket másokkal New Yorkban és más Államok városaiban. A nyomozók kezdetben ezt a hálózatot képviselték” o beteg ” a központban. Miután más kutatók később tévesen értelmezték az O betűt a számra 0, sokan kezdték félreértelmezni a diagram középpontjában álló személyt “nulla betegként”, az észak-amerikai járvány “elsődleges esete”.
ez a példa az utóbbi időben nagyobb figyelmet kapott a Dugas emlékezetére és a szeretteinek okozott fájdalomra gyakorolt személyes következményei, valamint a stigmatizáló történetkeret miatt, amelyet a későbbi “betegek nulla”számára állított fel. Kezdetben Randy Shilts népszerűsítő beszámolója, és a zenekar játszott, még azt is hangsúlyozta – kétes bizonyítékok felhasználásával -, hogy Dugas nem volt hajlandó figyelembe venni a közegészségügyi útmutatást, azt bizonyította, hogy szándékosan megfertőzött másokat.
ez a történelmi példa azonban hasznos figyelmeztető mesét is kínál a fertőzések csoportjához kapcsolódó azonosítható egyénekről és általában a tünetmentes esetekről való gondolkodáshoz.
Dugasnak, a prototípusos “nulladik betegnek” nagyon sok szexuális kapcsolata volt, és az ábrázolt kapcsolatok némelyike még a tünetei megjelenése előtt megtörtént. De számos más AIDS-es férfinak, akik ugyanabban a diagramban szerepelnek, annyi vagy több szexuális partnere volt. A fő különbség az volt, hogy nem tudták, vagy nem akarták megosztani partnereik elérhetőségét úgy, ahogy a kooperatív Dugas tette. Az eredmény az volt, hogy míg Dugas azonosított szexuális partnerei az ábrán úgy sugároztak ki belőle, mint a kerék Küllői, ezeket a többi férfit üres tér vette körül.
ily módon világossá válnak az azonosítható esetekre összpontosító kontaktkövetési modell korlátai. Amikor vizuálisan ábrázolunk valamit, sokkal könnyebb arra összpontosítani, amit ábrázolnak, ahelyett, hogy mi hiányozhat. Hasonlóképpen, a tünetekkel küzdő emberek ismert kapcsolatainak bemutatásával azt kockáztatjuk, hogy figyelmen kívül hagyjuk a fertőzőek, de tünetmentesek közötti, ugyanolyan fontos kapcsolatokat, akik kevésbé valószínű, hogy kapcsolódnak a fertőzés láncához.
van egy másik módja annak, hogy megértsük a klaszterdiagramot, hogy eltereljük a figyelmünket arról, ami fontos. 1982-ben ésszerű volt feltételezni, hogy csak néhány hónap telt el, hogy valaki ki legyen téve annak, ami AIDS-et okozott, majd később a betegség jeleit mutatta. Ezeknek a férfiaknak a szexuális kapcsolatait diagramban ábrázolni volt értelme, mert valószínűnek tűnt, hogy ezek az ábrázolt expozíciók tették lehetővé, hogy egy fertőző ágens megfertőzze őket.
de egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy sokkal tovább tartott az embereknek a tünetek megjelenése a fertőzés után, ez a folyamat ma már nyolc-tíz év nagyságrendű, más egészségügyi problémák hiányában. És most már tudjuk, hogy mire 1981-ben komolyan megkezdődtek az AIDS-vizsgálatok, sok ezer amerikai már megfertőződött, anélkül, hogy észrevette volna, hogy megszereztek egy vírust, amelyet más embereknek továbbítottak.
tehát az 1980-as évek végére, és minden bizonnyal a jelenlegi nézőpontunkból, egyértelmű, hogy a klaszterdiagramon ábrázolt szexuális kapcsolatok többsége, ha nem is az összes, nem a szexuális tevékenység cselekedetei vezettek ahhoz, hogy ezek a férfiak HIV-pozitívvá váljanak. Ezek a kitettségek évekkel korábban, az 1970-es évek elején és közepén, a vizsgálat fókuszán kívül történtek volna, ezért kimaradtak a diagramból. Ez nem csak tovább távolítja el a Dugasnak tulajdonítható különös jelentőséget, de fontos emlékeztet bennünket arra is, amit mi is elmulaszthatunk látni a saját korlátozott mai perspektívánkból.
röviden, ha túl sok figyelmet fordítunk a “nulladik betegre” vagy a kontaktkövetési vizsgálat során feltárt esetekre, azzal kockáztatjuk, hogy eltereljük figyelmünket a tünetek nélküli fertőző emberek által okozott veszélyekről. Továbbá, ha túl sok időt töltünk az egyénekre gondolva, azt kockáztatjuk, hogy figyelmen kívül hagyjuk azokat a lépéseket, amelyeket közösségeinkben együtt vállalhatunk.
más szavakkal, minél többet tudunk arra gondolni, hogy a fertőzés itt van közöttünk, ahelyett, hogy ott lenne közöttük, annál inkább lehetővé teszi számunkra, hogy a viselkedésre összpontosítsunk – olyan dolgokra, mint a kézmosás, az önszigetelés és a fizikai távolságtartás -, amelyek együttesen csökkenthetik a fertőzés kockázatát.
az érintkezés nyomon követése az elkövetkező hónapokban a COVID-19-re adott válasz létfontosságú része marad.
mivel a globális pandémiára adott közegészségügyi válaszok általában a nemzeti joghatóságok hatáskörébe tartoznak, ésszerű, hogy egy ország egészségügyi hatóságai fokozott figyelmet szenteljenek a határain belül elismert betegség első eseteinek. A hatóságoknak azonban emlékezniük kell arra, hogy egyesek ezt a figyelmet arra ösztönzik, hogy a kívülállókat hibáztassák a betegségért, hosszú történetekbe táplálkozva, amikor a világ más részeit betegség-inkubátoroknak tekintik.
azokon a helyeken, ahol a vírus még nem vált nyilvánvalóvá, az új esetek erőteljes nyomon követése és kapcsolataik tesztelése az “elszigetelés” érdekében segíthet megakadályozni az észrevétlen “közösségi terjedésre”való áttérést. És azokon a területeken, ahol a vírus széles körben elterjedt, és a lakosságot korlátozó intézkedéseknek vetették alá, az ellenőrzések bármilyen lazítása az új esetek gondos kivizsgálását is szükségessé teszi a fertőzések újbóli eszkalációjának elkerülése érdekében.
ettől függetlenül a COVID-19 történeteiben nem lehet több “nulla beteg”. Tudatában kell lennünk az elmondott történeteknek és a nyomon követett kapcsolatoknak, szem előtt tartva a hullámzó hatásokat, amelyek lehetnek. A “nulla beteg” írása káros vörös hering, amely elvonja a figyelmet a járvány visszaszorítására irányuló konstruktív erőfeszítésekről. Mossunk kezet ennek a mérgező kifejezésnek. Általános egészségi állapotunk és a járványok megértésének képessége most és a jövőben is erősebb lesz.