perkután mitrális léggömb Valvuloplasztika: világszerte trendek

bevezetése óta 1984‐ben, perkután mitrális léggömb valvuloplasztika (PMV) nőtte ki magát, mint a választott eljárás a betegek súlyos tüneti reumás mitralis stenosis, amely kiváló azonnali, köztes, és hosszú távú eredményeket. PMV ma tekinthető a választott eljárás tüneti betegek súlyos reumás mitralis stenosis és megfelelő mitrális billentyű anatómiai jellemzői.1, 2, 3 a PMV megjelenése előtt a tüneti mitralis stenosisban szenvedő betegek többségét nyitott vagy zárt műtéti mitralis commissurotomiával kezelték.1 közepes vagy súlyos mitralis stenosis esetén a mitralis billentyű anatómiai jellemzőit alaposan meg kell vizsgálni a PMV megvalósíthatósága és biztonsága szempontjából.3 a legszélesebb körben alkalmazott echokardiográfiai paraméter a Wilkins-pontszám, 4 amely figyelembe veszi a betegtájékoztató anatómiai jellemzőit, a commissures-t, valamint a subvalvularis készüléket. A pontozási rendszer 1-től 4-ig terjedő pontértéket rendel az alábbiak mindegyikéhez: (1) a szelep meszesedése, (2) A betegtájékoztató mobilitása, (3) A betegtájékoztató megvastagodása és (4) a subvalvularis készülék degenerációja. A mitrális szelep, amelynek pontszáma <8-9, legfeljebb mérsékelt mitrális regurgitációval a perkután ballon mitrális valvuloplasztika (PBMV) legjobb jelöltje. A >9-10 pontszámú betegeknél, különösen a közepesen súlyos mitralis regurgitáció esetén, sebészeti terápiát kell javasolni, kivéve a súlyos társbetegségeket. A sztenotikus mitrális szelep egyszerűbb echokardiográfiai osztályozását az Iung and Cormier pontszám vezette be.5 Ez a pontszám egyedülálló az akkord hosszának figyelembe vételéhez. Egy új kvantitatív paraméter, amelyet Nunez írt le et al, 6 tartalmazza a commissural területek / a szórólapok maximális kirándulása a gyűrűből diasztolában. Az eredmény független előrejelzői a regressziós együtthatójukkal arányos pontértéket kaptak: mitrális szelep területe ~ 1 cm2,2 maximális szórólap elmozdulás ~ 12 mm,3 commissuralis terület arány ~ 1,25,3 és subvalvularis érintettség.3 három kockázati csoportot határoztak meg: alacsony (0-3-as pontszám), közepes (5-ös pontszám) és magas (6-11-es pontszám), a megfigyelt szuboptimális PMV-eredmények sorrendben 16,9%, 56,3% és 73,8% voltak. Ugyanazon pontozási rendszer alkalmazása a validációs kohorszban 11,8% – os, 72,7% – os és 87% – os PMV-eredményeket eredményezett.5% az alacsony, közepes és magas kockázatú csoportokban (P<0,0001). Hosszú távú eredményt jósoltak. A modell javította a kockázati besorolást a Wilkins-pontszámhoz képest (nettó átsorolás javulás, 45,2%; P<0,0001). A hosszú távú eredményt az életkor és a posztprocedurális változók, köztük a mitralis regurgitáció, az átlagos gradiens és a pulmonalis nyomás alapján jósolták meg.6

súlyos mitrális regurgitáció a mitrális ballon valvuloplasztika után ennek az eljárásnak a fő szövődménye. Ez a szövődmény kedvezőtlen prognózist eredményez, és gyakran intenzív kezelést és sürgős mitralis műtétet igényel. Bár a mitrális szelep egyes morfológiai jellemzői növelhetik a súlyos regurgitáció kockázatát, echokardiográfiai értékelés a Wilkins mitrális szelep pontszámával nem tudta megjósolni. Leírtunk egy új echokardiográfiai pontszámot, amely megjósolhatja a súlyos mitralis regurgitáció kialakulását a mitralis ballon valvuloplasztika után a kettős ballonnal és az Inoue ballon technikákkal.7, 8 Ez a pontszám figyelembe veszi a szórólap megvastagodásának és meszesedésének eloszlását (egyenletes vagy egyenetlen), a commissuralis betegség mértékét és szimmetriáját, valamint a subvalvularis betegség súlyosságát. Így az echokardiográfia azonosíthatja azokat a betegeket, akiknél magas a súlyos mitralis regurgitáció kialakulásának kockázata perkután mitralis valvulotomia után, ezzel a javasolt mitralis regurgitációs echokardiográfiai pontszámmal. Ez az új pontszám segíthet felmérni ennek a szövődménynek a valószínűségét az eljárás előtt, hogy előre jelezze annak valószínűségét, hogy műtéti javításra lehet szükség. Ezenkívül elképzelhető, hogy a betegek kiválasztására használható módosított eljárások, amelyek kidolgozhatók ennek minimalizálása érdekében szövődmény.7, 8

bár az iparosodott országokban folyamatosan csökkent a reumás szívbetegségek előfordulása, a reumás mitralis stenosis továbbra is jelentős mortalitást és morbiditást okoz világszerte. Ez különösen igaz azokban a nemzetekben, ahol jelentős számú bevándorló van endémiás reumás szívbetegségben szenvedő régiókból. A reumás mitralis stenosis előfordulása és előfordulása csökken az Egyesült Államokban és a világon.9, 10

az American Heart Association (JAHA) folyóiratának ebben a számában Desnos et al cikke az évente elvégzett PMV-k számának fokozatos csökkenéséről számolt be.11 ezenkívül ebben a főleg európai országból származó populációban arról számoltak be, hogy a PMV-ben szenvedő betegek idősebbek lettek, és kevésbé kedvező mitrális billentyű anatómiai jellemzői vannak a PMV számára. A megnövekedett életkor és a kevésbé kedvező anatómiai körülmények jelentős tendenciái ellenére a technika biztonságossága javult, és hatékonysága megmaradt.11 azt feltételezik, hogy az ebben a populációban elért jó eredmények a kevésbé kedvező anatómiai jellemzők ellenére a kezelőnek a technika javításában szerzett tapasztalatainak és a betegek körültekintőbb kiválasztásának köszönhetők. Továbbá az azonnali eredmények előrejelzésének multifaktoriális jellege is szerepet játszhat a PMV utáni jobb eredményekben ezeknél a szuboptimális betegeknél.12, 13

e cikk megállapításai összhangban vannak az Egyesült Államokban és Európában hasonló PMV-tendenciákat mutató korábbi tanulmányokkal.9, 10, 11, 12, 13 korábban beszámoltunk 7.5% – kal csökkent a használat az elmúlt évtizedben, az eljárás komplikációs arányának egyidejű növekedése 15,9%‐kal, valamint az életkor növekedése egy tanulmányban az Országos fekvőbeteg-minta 13 éves adataiból (1998-tól 2010-ig), amely az Egészségügyi Kutatási és minőségi Ügynökség által támogatott egészségügyi költség-és hasznosítási projekt részhalmaza.9 a betegek átlagos életkora 58,4 66,7 évről 1998-ban 62,9 17,0 évre nőtt 2010-ben (p<0,001 a trend esetében). Vaszkuláris szövődmények ezen betegek 1,7% – ánál fordultak elő. Korábbi vizsgálatokban 0-3% – os halálozási arányról számoltak be, amelyek általában érrendszeri szövődményekkel kapcsolatosak.1 a megnövekedett eljárási szövődmények aránya a társbetegségek életkorának és terhelésének növekedésével, valamint a költségek jelentős növekedésével járt együtt azoknál a betegeknél, akik szuboptimális anatómiai jellemzőkkel rendelkező PMV-ket kaptak. Ezen esetek 4,5% – ában kardiális szövődmények fordultak elő. Teljes szívblokk, amely állandó pacemaker beültetést (<0,5%) és pericardialis tamponádot (0,6%) igényelt. A felvétel során a betegek 5,8%‐ánál nyílt szívműtétre volt szükség. Az eljárás utáni neurológiai események (stroke vagy átmeneti ischaemiás rohamok) 2,8% – ot tettek ki. Összességében évente 0,4% – kal (P=0,001) nőtt az eljárási szövődmények aránya 1998-tól 2010-ig.

a PMV alkalmazása folyamatosan csökkenő tendenciát mutat az Egyesült Államokban és világszerte, összhangban a mitralis stenosis előfordulásának csökkenő tendenciájával. Az eljárást manapság egyre inkább magasabb társbetegségekkel és megnövekedett életkorral rendelkező betegeken végzik.A 9, 10, 11, 12, 13 operátor fontos szerepet játszik a tartózkodás hosszának, valamint a halál és a szövődmények kockázatának csökkentésében. Ezek a tendenciák támogatják a szívbillentyű-betegségekre vonatkozó irányelveket, amelyek határozottan javasolják, hogy a mitralis ballon valvuloplasztikát nagyobb volumenű központokban végezzék el képzett és tapasztalt operátorokkal. Mivel a PMV felhasználási aránya az évek során fokozatosan csökken, ezek a központok nemcsak kulcsszerepet játszanának a szövődmények arányának csökkentésében, hanem nélkülözhetetlenek lennének az orvosképzéshez szükséges megfelelő mennyiség biztosításához és fenntartásához is.

szuboptimális mitrális szelep anatómiai jellemzőkkel rendelkező betegeknél a PMV eredmények kevésbé örvendetesek. A műtéti mitrális szelepcsere (MVR) kockázata súlyos mitrális gyűrűs meszesedésben (MAC) szenvedő betegeknél magas. A MAC-ben szenvedő betegek gyakran idős, magas kockázatú populáció, többszörös komorbiditással, valamint a kardiovaszkuláris halálozás és az összes okból bekövetkező mortalitás magas kockázatával.

a Transzkatéter MVR (TMVR) a közelmúltban izgalmas új határként jelent meg a szív szerkezeti beavatkozásainak területén. A TMVR-rel kapcsolatos tapasztalatok még korai stádiumban vannak. Fontos kihívások merültek fel ennek a technológiának a fejlesztésében, beleértve a mitrális szelep anatómiai jellemzőinek összetettségét, beleértve a nyereg ovális alakját, a szubvalvuláris apparátust, a bal kamrai kiáramlási traktussal való kölcsönhatást, valamint az aorta szelepet, valamint a tmvr eszközök nagy méretét és a beültetéshez szükséges nagy katétereket. A fejlődés ezen szakaszában ezek a legtöbb esetben korlátozzák a transzapikális szállítási megközelítést.

világszerte számos súlyos MAC-ben szenvedő beteget kezeltek sikeresen TMVR-vel (transzkatéter mitrális szelep csere) a ballonnal bővíthető Sapien aorta transzkatéter szelepek.14 A TMVR a Mac Global Registry – ben egy multicentrikus nyilvántartás, amely adatokat gyűjt ezen eljárások eredményeiről. Összesen 116, rendkívüli sebészeti kockázatú és súlyos MAC-ben szenvedő betegnél végeztek TMVR-t; 106 betegnél az eljárás dátuma >1 évvel az adatzárolás előtt volt, és bevonták őket az elemzésbe. Átlagéletkoruk 73 62 év volt, 68% – UK nő volt. A mellkasi sebészek Társaságának átlagos pontszáma 15,3 volt 61.6% és 90% volt a New York Heart Association III. vagy IV.funkcionális osztályában. a 30 napos és 1 éves összmortalitás 25% és 53,7% volt. A legtöbb beteg, aki túlélte 30 nap volt életben 1 Év (49 a 77 ), és a legtöbb (71,8%) volt a New York Heart Association funkcionális osztály I vagy II. bal kamrai kiáramlási traktus elzáródása hemodinamikai kompromisszum egy aggasztó szövődménye ezt a technikát, és történt 13 beteg (11,2%). Bár az eljárás elvégezhető volt, magasabb kórházi halálozással járt. A 30 napos összmortalitás 25% volt (kardiovaszkuláris, 13%; nem cardiovascularis, 12%). 28 haláleset történt a TMVR után 31 nap és 1 év között, és 49 beteg élt 1 éves korában. Az 1 éves összmortalitás 53,7% volt (kardiovaszkuláris, 23,5%; nem cardiovascularis, 30,2%). A 30 nap elteltével végzett mérföldkő elemzés azonban azt mutatta, hogy a legtöbb beteg, aki túlélte a 30 napos posztprocedurális időszakot, 1 év alatt életben maradt.

1 éves echokardiográfiás adatok 34 betegnél álltak rendelkezésre. Az átlagos bal kamrai ejekciós frakció 58,6% volt 61,2%, a mitrális billentyű átlagos területe 1,9 0 volt.5 cm2, az átlagos mitrális gradiens 5,8 6,2 mm Hg volt, 75% – uk pedig nulla vagy nyomokban mitrális regurgitációt mutatott. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tmvr ballonnal bővíthető aorta szelepekkel extrém műtéti kockázatú és súlyos MAC betegeknél megvalósítható, de magas 30 napos és 1 éves halálozással jár. Mindazonáltal a TMVR szerepe MAC-ben szenvedő betegeknél további értékelést igényel a klinikai vizsgálatokban.

mitrális billentyű betegségben szenvedő betegek, akik túl nagy a kockázata a szívműtétnek, kevésbé invazív, katéter alapú (perkután) lehetőségek, például TMVR jelöltjei lehetnek. A klinikai vizsgálatok részeként gondosan kiválasztott betegeknél többféle TMVR eszközt alkalmaztak. Ezen szelepek közül három jelenleg randomizált klinikai vizsgálatokon megy keresztül, beleértve a Tendyne szelepet, a CardiaAQ‐Edwards, valamint az Intrepid perkután mitrális szelep csere (PMVR).15

Közzétételek

Nincs.

lábjegyzetek