PMC

eredmények és megbeszélések

a két csoport demográfiai adatai összehasonlíthatók voltak. A betegek medián testtömege 2742 g volt az 1.csoportban és 2495 g a 2. csoportban. Mindkét csoportban prenatális diagnózist állapítottak meg a polihidramnion és a kettős buborék jel kimutatása alapján, kivéve 3 beteget az 1.és 1. csoportban a 2. csoportban, akik prenatális diagnózist mutattak az oesophagealis atresia miatt. A férfi/nő arány nyílt csoportban 3/7, MIS csoportban 2/6 volt. Az átlagéletkor mindkettőnél 36 hét volt. Az obstrukció preampulláris volt 9/10 betegnél az 1. csoportban és mind a 8 betegnél a 2.csoportban. Több kapcsolódó anomáliát észleltek betegeinknél, beleértve a 21-es triszómiát, a cardialis anomáliákat, az anorectalis malformatiókat (cloaca), a pancreas anomáliákat, a laryngealis stenosist és az egyéb intesztinális malformatiókat, mint az oesophagealis atresia és malrotatio. A 21-es triszómia volt a leggyakoribb rendellenesség, amelyet 6 betegünknél találtak (33%). Négy beteg született idő előtt (25%).

betegeink többsége műtéten esett át az élet első hetében (1.csoport tartomány: 1-26 nap; 2. csoport: 1-4 nap). Mind a belső, mind a külső obstrukcióban szenvedő betegek gyémánt alakú duodenoduodenostómián estek át, kivéve a duodenális hálóval rendelkező beteget a 2.csoportban, akit a web endoszkópos kivágásával kezeltek. A kórházi tartózkodás az Open csoport esetében 25 nap, a MIS csoport esetében pedig 13-14 nap volt. A csatornázást átlagosan 8-12 nap után regisztrálták az 1. csoportban és 3 nap után a 2. csoportban. A takarmányozás megkezdéséig eltelt idő laparoszkópos eljárások esetén átlagosan 3-5 nap, nyílt eljárások esetén 10-22 nap, a teljes takarmányozásig eltelt idő átlagosan 7-9 nap, illetve 15-25 nap volt.

transzanasztómiás csövet hagytak az 1.csoportba tartozó összes betegnél. Az etetés megkezdésére használták, majd 10-22 nap elteltével eltávolították (a takarmányok megkezdéséig eltelt idő). A 2. csoportban a korábban behelyezett nasoduodenális csövet áthúzzák az anasztomózison látás alatt, majd az anasztomózis ventrális részének befejezése után visszavonult és a gyomorban helyezkedett el (nasogastricus cső). Csak az első betegeknél használták TAT-ként. Ebben az esetben 5 nap elteltével visszavonták, és nasogastricus tubusként használták. A 2. csoportban, mint a Nyitottban, a csövet etetésre használták. Nem rögzítettük a gyomor ürítésének késleltetését a lumen elzáródása miatt a MIS csoport betegében. Az 1. csoportban hosszabb időt regisztráltunk a kezdeti etetésig és a teljes orális bevitelig, a nasogastricus (NG) csőből visszatérő folyadék napi mennyiségének lassabb csökkenésével, amely az első napokban epés volt.

a MIS csoportban minden esetben laparoszkóposan végeztek, és nem voltak intraoperatív szövődmények. A laparoszkópos eljárásokat a vezető sebész végezte, és nem volt posztoperatív szivárgás, nem hiányzott a disztális bélelzáródás, és nem volt rövid távú/hosszú távú szövődmény. A posztoperatív UGI-t minden esetben megkapták.

az 1.csoportban (nyílt) malrotációt 2 betegnél, kloákát pedig egy másik betegnél találtak; a 2. csoportban (MIS) nem találtunk malrotációt, és egy betegnél gastrointestinalis malformációként társuló oesophagealis atresia volt. Malrotációval Ladd eljárását különösebb nehézség nélkül hajtották végre. Ezekben a sorozatokban nem végeztük Ladd eljárását laparoszkóposan, de van tapasztalatunk ennek az eljárásnak a központjában a mininvazív sebészetben.

a két csoport összehasonlításával az átlagos működési idő 120 perc volt az 1. csoportban és 180-240 perc a 2.csoportban. A kapott operatív időt a bozótos nővér és az aneszteziológus rögzítette a kezdeti operatív kezdéstől a végső bőrzáródásig. Részletes adatok a laparoszkópos duodenoduodenostomia operatív idejéről önmagában (azaz a további eljárások idejét kizárva) nem álltak rendelkezésre minden esetben. A posztoperatív kórházi kezelés időtartama, a kezdeti etetésig eltelt idő és a teljes orális bevitel ideje statisztikailag rövidebb volt a laparoszkópos javításon átesett betegeknél, 2. táblázat.

az újszülöttek és a csecsemők laparotómiát igényelhetnek az intraabdominális állapotok széles skálájához. A sebészek hagyományosan nyílt megközelítést alkalmaztak ezeknek a Feltételeknek a kezelésére, de a mininvazív műtéti technikák legújabb fejleményei felkeltették az érdeklődést a minimálisan invazív megközelítés a hasi patológiák széles körének. Ezek a laparoszkópos eljárások technikailag lehetségesnek, ugyanolyan hatékonynak és kozmetikailag kiválónak bizonyultak.

a duodenális obstrukció, mint például az atresia vagy a web, az egyik ilyen állapot, amelyet rutinszerűen korrigáltak laparotomia és duodenoduodenostomia. Az Atresia intrinsic és extrinsic formába sorolható. A belső atresia a következőket foglalja magában (szürke és Skandalakis): I. típusú (92%), nyálkahártya és submucosa által alkotott szövedékkel és intakt mesentériával; ez a típus magában foglalja a windsock deformitás lehetséges változatát (a membrán vékony és hosszúkás); II.Típus (1%): a duodenum két vak vége, amelyet egy szálas rövid zsinór köt össze ép mesentériával; III. Típus (7%): a 2 vak vég teljesen elválasztva egy V alakú mesentéria hibával. A külső formákat túlnyomórészt a gyűrűs hasnyálmirigy és a Ladd-sávok képviselik.

A DA műtéti korrekciójáról az első jelentést Ladd készítette 1931-ben, 40% – os mortalitással . Az elmúlt évtizedekben az operatív technikák és a posztoperatív ellátás javulása, valamint az újszülött intenzív ellátás, a parenterális táplálkozás és a kapcsolódó rendellenességek kezelése 5-10% – ra csökkentette a mortalitást, ami leginkább a fontos szívformációkhoz kapcsolódik . Számos technikát írtak le a duodenális atresia javítására. Az 1970-es évek közepe előtt a duodenojejunostomia volt az előnyben részesített technika, amelyet a side-to-side duodenoduodenostomia, részleges webes reszekció Heineke-Mikulicz típusú duodenoplasztikával és kúpos duodenoplasztikával követett. A gyémánt alakú duodenoduodenostomia, amelyet Kimura et al. 1990-ben vált a szabvány. A laparoszkópos berendezések és technikák legújabb fejlesztései forradalmat váltottak ki a csecsemők és gyermekek sebészeti ellátásában. A fejlett laparoszkópos technikák bevezetése az újszülöttben újabban új műtéti megközelítéshez vezetett, a laparoszkópos duodenoduodenostomia . A duodenális atresia laparoszkópos javításáról szóló első jelentések 2001-ben és 2002-ben készültek, amikor röviddel egymás után bax et al. Rothenberg pedig leírta kezdeti tapasztalatait ezzel a megközelítéssel . Áttekintettük az elmúlt 10 évben kezelt DA-ban szenvedő betegeket, összehasonlítva a nyitott és a minimálisan invazív (mis) megközelítést, amely leírja a laparoszkópos duodenoduodenostomia korai tapasztalatait.

a mis alkalmazása a veleszületett anomáliák korrekciójára jelentősen megnőtt az elmúlt években. A finom boncolás és az intracorporalis anastomosis elvégzésének képessége kibővítette a megközelíthető entitások körét. Bár a bélelzáródással járó újszülöttkori állapotok többsége nehéz problémát jelent a laparoszkópiában a kitágult bél és a korlátozott hasüreg miatt, ez nem így van a duodenalis atresia esetében. Ezeknél a betegeknél a teljes kis-és vastagbél dekompressziója lehetővé teszi a kiváló munkaterületet még az alacsony születésű csecsemőknél is (az újszülöttkori MIS megközelítéssel kapcsolatos műtéti tapasztalataink szerint), és a proximális duodenum kiváló expozíciója van. A laparoszkóp segít elérni a műtéti intraabdominális mező nagyítását, következésképpen pontos anasztomózist még az 5 mm-nél kisebb átmérőjű bélben is . A disztális bél manipuláció hiánya és valószínűleg a leginkább declivous anastomosis úgy tűnik, hogy rövidebb ileust és a takarmányok korábbi megkezdését eredményezi, amint azt Spilde et al. . Összehasonlították a laparoszkópos és nyílt megközelítést a veleszületett duodenális obstrukcióval, és szignifikánsan rövidebb időt mutattak a takarmányok megkezdéséig, a teljes táplálékig és a posztoperatív kórházi kezelésig laparoszkópos csoportjukban.

tapasztalataink szerint (nem csak a CDO-val rendelkező újszülöttekre korlátozódva) és a betegek kimenetelével kapcsolatban azt találtuk, hogy a CDO javításának laparoszkópos megközelítése lényegesen rövidebb posztoperatív kórházi kezelést eredményezett, rövidebb idő a kezdeti etetésig és rövidebb idő a teljes orális bevitelig. A laparoszkópos és nyílt eljárások összehasonlítása (több szerző javaslata szerint) ezek a csökkentések a bélműködés kisebb gátlásának és a laparoszkópos megközelítéshez kapcsolódó rövidített ileusnak tulajdoníthatók a nyílt műtéthez képest . A mis csoportban is rögzítettük, összehasonlítva a nyílt csoporttal, a nasogastricus (NG) csőből visszatérő folyadék napi mennyiségének gyorsabb csökkenése, amely már nem volt epés jellegű. Ezt a jelet egy rövidített ileus közvetlen jelzésének tekintettük. Ezenkívül a posztoperatív UGI kontrasztvizsgálatok, amelyeket rutinszerűen használnak az anasztomotikus szivárgások értékelésére, segítenek ebben a menedzsmentben, ami az NG csövek eltávolításához vezet minket a kontrasztvizsgálat után, amely nem mutat szivárgást és kontraszt progressziót az anasztomózison keresztül. Ebben a jelentésben az NG cső eltávolításának átlagos ideje a laparoszkópos csoport esetében 5 nap volt, a kezdeti etetés 6-12 órával később kezdődött. A legutóbbi kezelt esetek azonban a táplálkozás kezdetének előrejelzését mutatták a harmadik posztoperatív napon, még a radiológiai vizsgálat előtt is.

a laparoszkópos megközelítés egyik jelentett hátránya, amint azt a Rothenberg első 2002-es jelentését követő jelentések leírták, a posztoperatív szivárgási sebesség volt a hagyományos varrási technikák után, elfogadhatatlannak tekinthető. Emiatt az U-klipeket vezették be az anasztomózis laparoszkópos elvégzésére . Minden esetünk, 7 Kay et al. hagyományos varrási technikákkal, megfigyelt szivárgások nélkül, mind futó, mind megszakított varróvonal használatával, komplikáció nélkül. Az eljárás során a duodenum második és harmadik részét megfelelően mozgósítjuk “érintés nélküli” technikával, amennyire csak lehetséges, hogy feszültségmentes gyémánt alakú duodenoduodenostomia legyen, csökkentve a szivárgás kockázatát.

sorozatunkban egy tiszta duodenális hálóval rendelkező beteget vontunk be (oesophagealis atresiával társul). Ebben a betegben a duodenális obstrukció diagnózisa az oesophagealis atresia thoracoscopic helyreállítása után késett , és endoszkópos reszekción esett át a szövedéken, 6.ábra.

a mininvazív megközelítés másik lehetséges hátránya a disztális bél nehéz értékelése más kapcsolódó bél atresia diagnosztizálására. A nyílt eljárások során hagyományosan kötelező vizuálisan ellenőrizni a bél disztális atresikus / elzáródott szegmensét. Ily módon a belső hálókat nehezebb látni. Ha a háló kétsége magas, a gyakorlat az, hogy a bél sóoldattal infundálja az elzáródás megerősítését vagy sem. Amit megerősíthetünk a többi jelentés által leírtak szerint, az az, hogy a disztális atrezia kimutatásának csökkent lehetősége ellenére (rendkívül alacsony, <2%) , ha laparoszkóposan időt szánnak a bél futtatására, amelyet dekompresszálnak, csak az I. típusú atrezia (web) hiányozhat. A bél sóoldattal történő infúziója nehezebb laparoszkóposan elvégezni (nem végezzük rutinszerűen), de úgy gondoltuk, hogy a MIS megközelítés előnyei nagyobbak és jelentősebbek, mint ez a kis kockázat. Vizsgálatunkban mind a laparoszkópos, mind a nyílt megközelítésben nem rögzítettük a vérzés előfordulását, konverzió vagy szivárgás szükségességét; csak egy szűkület kialakulásának esete nyílt csoportban. Sorozatunk nyomon követése a laparoszkópos csoport számára 6 évtől 6 hónapig terjed. Ez a csoport szerintünk nem jelent nagy sorozatot, de a veleszületett anomália (CDO) ritkasága olyan, amely lehetővé teszi számunkra, hogy megerősítsük a laparoszkópos eljárás hatékonyságát a magas szivárgási arányt és egyéb szövődményeket leíró jelentések ellenére. Eredményeink arra utalnak, hogy a laparoszkópos duodenoduodenostomia biztonságos és hatékony a megfelelő laparoszkópos képességekkel rendelkező sebészeknél.