esettanulmány
egy 51 éves férfi beteg, aki adminisztratív asszisztensként dolgozott, tünetmentes elváltozást jelentett az ötödik jobb ujján, öt éves evolúcióval. Az elváltozás kezdetben kis papulákként jelent meg, majd méretezés következett. Tagadta más bőr / nyálkahártya elváltozásokat, lymphadenopathiát, csökkent érzékenységet, paresztéziát vagy viszketést, valamint a kapcsolódó szisztémás megnyilvánulásokat.
a konzultáció előtt a beteg ismételt recepteket kapott helyi kortikoszteroidokra a különböző klinikai központokban végzett korábbi értékelések során, javulás bizonyítéka nélkül. Nem volt társbetegsége, tagadta, hogy vegyi anyagoknak vagy maró anyagoknak volt kitéve, és nem volt krónikus kábítószer-használata. Munkája elsősorban a gépeléshez kapcsolódott. Az anamnézis során, miután ragaszkodott a beteg kórtörténetéhez, kiderült, hogy a szabadidő alatt otthoni akváriumot gondozott.
a fizikális vizsgálat során megkeményedett, durva-barnás erythemás plakkja volt, vöröses-mézes színű varasodással, az ötödik jobb ujj hátsó részén. A sérülés nem befolyásolta a szöget (1.ábra). A felső végtagban és/vagy a jobb axilláris régióban nem találtak tapintható nyirokcsomókat.
erythemás-barna lepedék, megkeményedett és durva, néhány vöröses-méz színű kéreg az ötödik jobb ujj hátsó részén, a kezelés előtt.
elsősorban a következő hipotéziseket vettük figyelembe: Mycobacterium marinum fertőzés, kontakt dermatitis és chromomycosis. A sérülések bőr tuberkulózisra, sporotrichosisra, chromoblastomycosisra, leishmaniasisra, Verruca vulgarisra, szarkoidózisra, idegen test granulomára, tuberkuloid lepra, macskakarc-betegségre, psoriasisra vagy lichen planus hipertrófiára is utalhatnak. Így a hisztopatológia és a szövettenyészet alapvető fontosságú volt a diagnózis pontosságához.
az akvárium granuloma egy ritka és aluljelentett betegség. Becsült előfordulási gyakorisága 0,04 – 0,27 / 100 000 lakos . Az atípusos mycobacteriosis csoportjába tartozik, amelyet savas gyors bacillusok (AFB) okoznak, kivéve az M. tuberculosis és az M. leprae. Az M. marinumot először 1926-ban írták le a tengeri halak halálának okaként egy Philadelphia (USA) akváriumban. 1951-ben Svédországban elismerték az úszók emberi bőrelváltozásaiért felelős kórokozóként .
az M. marinum egy környezeti opportunista mikobaktériumok, amelyek megfelelő közepes tenyészetekben fénynek (fotokromogénnek) kitéve sárga pigmenteket termelnek. Lassan növekszik (2-8 hét között) 30-37-37-36-98, 60-98, 60 között), és vízi környezetben él, különösen sós vízben, akváriumokban vagy medencékben . Ez a mycobacterium megfertőzheti a hidegvérű állatokat, például teknősöket, kétéltűeket és kígyókat, krónikus szisztémás fertőzést okozva a halakban . A halott halak tározóként is szolgálhatnak .
alkalmanként a kórokozó granulomatózus elváltozásokat okoz az emberi bőrön. A betegség gyakrabban fordul elő olyan személyeknél, akik munka vagy szabadidős tevékenységek révén vízi környezetnek vannak kitéve . A fertőzésnek nincs nemi hajlama, és az élet második és harmadik évtizedében, a legnagyobb foglalkozási expozíció időszakában dominál .
az M. marinum általában kisebb trauma vagy a halakkal és/vagy azok tározóival való érintkezés után alakul ki . Az incidencia hasonló az immunkompetens és az immunkompromittált betegek között, de a klinikai eredmények eltérőek . Általában erythemás csomók alakulnak ki a beoltás helyén, durva és néha verrucosus felülettel, amelyek plakkká válhatnak és fekélyesedhetnek, vagy sporotrichosis-szerű szempontból követik a nyirok útját . A betegség lefolyása indolens, az immunkompetens személy spontán gyógyulásának eseteiről két-három éves evolúció után számoltak be . Ritkán a szomszédos struktúrák, például a csontok és az ízületek érintettek, ami osteomyelitist, tenosynovitist, bursitist és ízületi gyulladást okoz .
a jelen esettanulmányban biopsziát végeztünk, amely pseudocarcinomatus epithelialis hyperplasiát mutatott ki krónikus granulomatosus gyulladásos reakcióval, tuberkuloid mintával, fibrinoid nekrózissal és savgyors bacillusok hiányával (HE és Fite-Faraco folt) (2.ábra).
bőr biopszia-hisztopatológia. (a) Pszeudokarcinómás epitheliális hiperplázia amorf anyaggal a follikuláris epitéliumban, amelyet lichenoid mintázat intenzív infiltrátumai vesznek körül (HE, Eredeti nagyítás 40 Kb)). B) a tuberkuloid mintázat krónikus granulomatosus gyulladásos reakciója fibrinoid nekrózissal és savgyors bacillusok hiányával(Fite-Faraco, Eredeti nagyítás 200 Ft).
a mycobacteriosis kórszövettani megállapításai általában a dermisben zajló gennyes és granulomatosus folyamatból állnak, parakeratosissal, acanthosissal és az epidermiszben kialakuló fekélyesedéssel . Pszeudokarcinómás hiperplázia is előfordulhat. Csak néhány esetben bacillusok láthatók, még olyan speciális foltok esetén is, mint a periodikus acid-Schiff folt (PAS) és a Fite-Faraco, kivételesen immunhiányos betegeknél . A granulomatózus gyulladás leggyakrabban M. marinum fertőzésekben fordul elő, mint más nem tuberkulózis mycobacteriumok; a caseáció hiányzik, de ott fibrinoid nekrózis . A megerősítést általában tenyésztéssel és polimeráz láncreakcióval (PCR) nyerik .
a jelen esetben a Mycobacterium tenyészet l 6wenstein-Jensen táptalajban pozitív volt m-re. a marinum (3 .ábra) és a HSP65 PCR-restrikciós enzim analízise (pra) az M. marinum fertőzésre utal.
Mycobacterium marinumculture l 6-wenstein-Jensen táptalajon, 12 napos inkubáció után 26 C (78.800 F) helyen.
ennek a fertőzésnek a diagnózisát elsősorban a klinikai történelem, a foglalkozási háttér és az életmódbeli szokások gyanítják. Bár a hisztopatológia fontos a differenciáldiagnózisban, a megerősítést l-n keresztül végezzük tenyészet Wenstein-Jensen közeg . Új tanulmányok kimutatták, hogy a PCR gyors, érzékeny és specifikus diagnosztikai eszközzé válhat egy átfogóbb módszer tekintetében. Ezt azonban óvatosan kell értelmezni, mivel hamis pozitív eredmények lehetségesek . A PRA-hsp65 gyors és megbízható módszer a nem tuberkulózisos mycobacteriumok azonosítására. Ebben a molekuláris módszerben a hsp65 gén egy töredékét PCR-rel amplifikálják, majd restrikciós emésztéssel elemzik; ez a gyors megközelítés a pontos, költséghatékony fajazonosítás ígéretét kínálja .
a diagnózist követően a beteget három hónapig klaritromicinnel (1 g/nap) kezelték, ami a lézió regresszióját eredményezte (4.ábra). Az M. marinum általában érzékeny több antibiotikumra . Ennek ellenére jobb bizonyítékok hiányában nincs ajánlott standard kezelés, bizonyított hatékonysággal és hatékonysággal. Általában a M. marinum törzsek hajlamosak a tuberkulózis elleni gyógyszerekre és a közös antibiotikumokra (például kinolonok, tetraciklinek, makrolidok, aminoglikozidok stb.). Ezenkívül a monoterápia sikeresen kiküszöböli a bőrfertőzéseket. A kezelés sikertelensége általában a mély szerkezet érintettségéhez vagy a nem megfelelő terápiákhoz kapcsolódik .
evolúció a kezelés alatt és után. a) Az ötödik jobb ujj hátsó része, egy hónappal a kezelés megkezdése után. b) A jobb ujj hátsó része, három hónappal a kezelés megkezdése után.
felületes bőrfertőzések esetén a klaritromicint, a minociklint, a doxiciklint és a trimetoprim-szulfametoxazolt monoterápiaként alkalmazzák . Egyes jelentések szerint a Ciprofloxacin és a doxaciklin hatásosnak bizonyult . A gyógyszerrezisztencia miatt két vagy több gyógyszerrel (például etambutollal társított rifampicinnel) kombinált terápiára lehet szükség .
súlyos fertőzések esetén, beleértve a sporotrichosis-szerű eloszlású fertőzéseket is, a rifampicin és az etambutol izolált kombinációját javasolták . Osteomyelitis és/vagy kapcsolódó ízületi gyulladás esetén egyes szerzők klaritromicinnel és etambutollal történő kezelést javasolnak, rifampicin esetleges hozzáadásával . Más kutatók javasolják a levofloxacin hozzáadását, ha más atipikus fertőzések gyanúja merül fel, vagy intolerancia és/vagy allergia esetén az első választott gyógyszerekre .
a kezelést a lézió klinikai alakulásától függően legalább hat hétig, legfeljebb 12 hónapig kell alkalmazni . Nem reagáló esetekben az amikacin jó választás lehet, alacsony dózisban előírva, a káros hatások kockázatának csökkentése érdekében .
a lézió reszekciója és eltávolítása általában nem ajánlott, és csak az antibiotikumokkal való kezelésre nem reagáló esetekben javallt . Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy az állapot romlik, ha elvégzik . Nyilvánvaló, hogy a beavatkozás kiegészítő kezelésként jelezhető szöveti nekrózis és szeptikus ízületi gyulladás esetén, megkönnyítve az antibiotikumok hatását . A krioterápia, a lézer és a fotodinamikai terápia hatékony kezelési alternatívák, de kevés tanulmány értékeli ezeknek a módszereknek a hatékonyságát .
úgy döntöttünk, hogy klaritromicinnel kezdjük a kezelést, mivel a beteg egészséges volt, immunkompetens, kognitív képességű, jól lokalizált lézióval. Havi járóbeteg-látogatásokkal követtük az előrehaladást. Jó klinikai választ adott monoterápiával: a sérülés a kezelés második hónapjában involúciót mutatott.