Population genetic screening programs: principles, techniques, practices and policies

a genetikai szűrés általános elvei

nemzeti és nemzetek feletti szinten egyaránt kidolgoztak iránymutatásokat a genetikai szűrés fejlődésének és az általa felvetett etikai kérdéseknek a figyelembevételével. Mindezek a dokumentumok azzal a kérdéssel foglalkoznak, hogy milyen követelmények vonatkoznak a szűrőprogramokra. Minden genetikai szűrési programban iránymutatásokat kell kidolgozni, amelyek szabályozzák annak célját, korlátait, hatókörét és etikai vonatkozásait, valamint az adatok vagy anyagok tárolását és nyilvántartását, a nyomon követés szükségességét (beleértve a társadalmi következményeket is), valamint a mellékhatások kockázatát. A genetikai szűrés két leggyakrabban idézett célja a betegség prevalenciájának csökkentése, valamint a veszélyeztetett egyének és párok tájékoztatása reproduktív választásaikról. Különös figyelmet fordítanak a résztvevők jogaira a tájékozott beleegyezés, a titoktartás és az adatvédelem tekintetében.

WHO Irányelvek a betegség szűrésére

1968-ban az Egészségügyi Világszervezet felsorolta a következő 10 iránymutatást, amelyeket figyelembe kell venni a szűrési program végrehajtása előtt:

• a betegség fontos egészségügyi probléma?

• van felismerhető látens vagy korai tüneti szakasz?

• ismerjük a betegségek természetes történetét?

• van-e hatékony kezelés az elismert betegségben szenvedő betegek számára?

• van-e megfelelő teszt, amely azonosítja a betegséget a korai szakaszában?

• elfogadható-e a teszt a lakosság számára?

• egyetértünk abban, hogy ki kezeli a betegséget?

• rendelkezésre állnak-e diagnosztikai és kezelési lehetőségek?

• az eset megállapításának folyamatban kell lennie.

• az esetfeltárás költségeinek (beleértve a diagnózist és a kezelést is) gazdaságilag kiegyensúlyozottnak kell lenniük az orvosi ellátás egészére fordított lehetséges kiadásokhoz képest.

a szerzők alapvető vélelmet fogalmaztak meg, nevezetesen azt a követelményt, hogy a betegség lefolyásának módosíthatónak vagy megelőzhetőnek kell lennie korai felismeréssel, kezeléssel vagy beavatkozással.3 nagy aggodalomra adott okot, hogy az egyén számára a legjobb eredmény elérése érdekében a szűrésre a legmegfelelőbb idő volt a kommunikáció, a Beleegyezés és a címkézés kérdéseivel szembeni egyidejű érzékenység. A betegség kiterjedése fontos egészségügyi probléma volt a rendellenesség eseteinek számától és súlyosságától függően. A szerzők úgy vélték, hogy a betegségterhelés következményeit mind a lakosság, mind az egyén egészségügyi szempontjából kell vizsgálni. Az, hogy mi jelent kellően nagy terhet az átvilágítás indokolásához, az átvilágítás és a nyomon követés költségeitől függ.

az 1968-as WHO irányelveket a prenatális diagnózis és a hordozó tesztelése előtt adták meg. Ezért ma csak a szűrés egy részhalmazára vonatkoznak.4 1998-ban a WHO megismételte, hogy a genetikai szűrés fő célja a betegségek megelőzése vagy a korai diagnózis és kezelés biztosítása. Megerősítették a genetikai szűrés önkéntes alkalmazását, és a következő irányelveket javasolták:

• a genetikai szűrésnek önkéntesnek kell lennie, nem kötelező;

• a genetikai szűrést megfelelő információnak kell megelőznie a szűrés vagy vizsgálat céljáról és lehetséges eredményeiről, valamint a lehetséges választásokról;

• epidemiológiai célú anonim szűrés végezhető a szűrendő populáció értesítését követően;

• az eredményeket nem szabad közölni a munkáltatókkal, biztosítók, iskolák, vagy mások az egyén beleegyezése nélkül, az esetleges megkülönböztetés elkerülése érdekében;

• ritka esetekben, amikor a nyilvánosságra hozatal az egyén vagy a közbiztonság érdekeit szolgálja, az egészségügyi szolgáltató együttműködhet az egyénnel az általa hozott döntés meghozatalában;

• a vizsgálati eredményeket genetikai tanácsadásnak kell követnie, különösen akkor, ha kedvezőtlenek;

• ha kezelés vagy megelőzés létezik vagy rendelkezésre áll, ezt minimális késéssel kell felajánlani;

• az újszülött szűrésének kötelezőnek és ingyenesnek kell lennie, ha a korai diagnózis és a kezelés előnyös az újszülött számára.

az Európa Tanács ajánlásai

az Európa Tanács ajánlásokat fogadott el az 1990 és 1994 közötti genetikai szűrésről is. Ezekben az ajánlásokban a genetikai szűrés olyan vizsgálat, amelyet személyek meghatározott csoportjára alkalmaznak egy betegség korai stádiumának, előzetes stádiumának, kockázati tényezőjének vagy kockázati tényezőinek kombinációjának azonosítása céljából. A szűrés célja a betegség gyógyítása, a betegség előrehaladásának vagy kialakulásának megelőzése vagy késleltetése korai beavatkozással. A Tanács emlékeztet arra, hogy mivel az egyes országok között különbségek vannak az egészségügyi igények és az egészségügyi szolgáltatások, valamint az etikai értékek, valamint a jogi normák és szabályok tekintetében, a szűrési program végrehajtására vonatkozó döntést az egyes országoknak az orvosi szakmával együttműködve kell meghozniuk. 1997-ben az Emberi Jogok és az emberi méltóság védelméről szóló egyezmény a biológia és az orvostudomány alkalmazása tekintetében jóváhagyta ezeket az ajánlásokat.

az Európa Tanács Miniszteri Bizottsága úgy véli, hogy a közvélemény általában elismeri a genetikai szűrés előnyeit és lehetséges hasznosságát az egyének, a családok és a lakosság egésze számára, de azt mondja, hogy van egy kísérő szorongás, amelyet a genetikai szűrés felkelti. A jövőbeni nyugtalanságok enyhítésére vonatkozó ajánlásai a következők:: a nyilvánosság előzetes tájékoztatása; szakemberek oktatása minőségi szolgáltatások nyújtására; megfelelő felajánlás, nem Közvetlen, tanácsadás; egyenlő hozzáférés biztosítása; a teszteltek önrendelkezésének tiszteletben tartása; az átvilágítás kötelezővé tétele; valamint a biztosítók azon jogának megtagadása, hogy megköveteljék a vizsgálatot vagy a korábbi tesztek eredményeit. Az adatvédelem és a szakmai titoktartás területén a betegségek diagnosztizálásához vagy megelőzéséhez, valamint a kutatáshoz szükséges genetikai információkat az egyéb személyes nyilvántartásoktól elkülönítve kell tárolni. Ezenkívül az információkat kezelő személyeket szakmai titoktartási szabályok és jogszabályi szabályok kötik, és minden váratlan megállapítást csak a vizsgált személynek kell közölnie.

a Nuffield Bioetikai Tanács, genetikai szűrés: etikai kérdések

a genetikai szűrővizsgálat elsődleges célja a genetikai rendellenességben szenvedő személyek egészségének javítása kell, hogy legyen: ‘a szűrés előnyeit úgy kell tekinteni, mint amelyek lehetővé teszik az egyének számára, hogy saját életük során figyelembe vegyék az információkat, és képessé teszik a leendő szülőket arra, hogy tájékozott döntést hozzanak a gyermekvállalásról’. A jelentés a súlyos betegségek, például a CF és a sarlósejtes vérszegénység szűrésének tapasztalataira támaszkodott, miközben felismerte, hogy nehéz meghatározni, hogy melyik betegség tekinthető súlyosnak. A jelentés más kérdéseket is megvizsgál, mint például az önkéntesség, a tájékozott beleegyezés, a tanácsadás, a titoktartás, valamint a genetikai információk biztosítók vagy munkáltatók általi lehetséges felhasználása. A Nuffield Council on Bioethics úgy véli, hogy a genetikai kutatás különbözik számos orvosi fejlődéstől a fejlődés gyorsasága, az egyénekre, a családokra és az Általános társadalomra gyakorolt hatása miatt, valamint attól a félelemtől, hogy megzavarhatja az élet alapját. Más szempontból a jelenlegi genetikai szűrési programok nem eredményezhetnek megbélyegzést vagy kényszert. A Tanács úgy érzi, hogy a családtagoknak jogos és erős érdeke fűződik a vizsgált személy eredményeinek megismeréséhez; amikor a szűrési eredmények más családtagok számára történő közzététele létfontosságú, a Nuffield Tanács a meggyőzést javasolja a családtagokra gyakorolt lehetséges káros következmények minimalizálásának stratégiájaként.5

a jelentés egy központi koordináló testület felállítását szorgalmazta, amely a genetikai szűrési programok működését nyomon követné annak biztosítása érdekében, hogy azok: (1) a megfelelő normákat és kritériumokat követve biztosítsák az emberek tájékoztatását; (2) nem vezet be kényszerítő elemet; (3) az adatok védelme; (4) a biztosítási célú adatok kiadásával kapcsolatban kialakult irányelvek és szabályok betartása. A koordináló szervnek azt is értékelnie kell, és ajánlania kell a kormánynak, hogy milyen értéket jelent egy átvilágítási program létrehozása annak megkezdése előtt. A jelentés következtetéseit széles körben elfogadták.

a Danish Council of ethics and mapping of the human genome

a Danish Council of Ethics meghatározása szerint a genetikai szűrés egy adott gén vagy kromoszóma-KOMPLEMENT előfordulásának vizsgálata egy populációban vagy népességcsoportban. A szűrőprogramok bevezetésének indítéka az, hogy az egyénnek joga van elvárni a közösségi alapú segítséget, mint például a választási lehetőséget és a cselekvési teret növelő információk felajánlását. A segítségnyújtás kötelezettségét az autonómia és az önrendelkezés szempontjából értelmezik, nem pedig az egyén egészségének vagy a lakosság genetikai egészségének előmozdítását. A tanácsadásnak elérhetőnek és nem célirányosnak kell lennie.

a dán Etikai Tanács úgy véli, hogy a genetikai információ különbözik a többi személyes információtól, mivel nemcsak az egyénről, hanem az egyén rokonairól is ismereteket tár fel, és mivel az elemzések átfogó információkat nyújtanak mind az egyénekről, mind a népességcsoportokról. A Tanács szerint a szűrés hasznos információkat nyújt az egyén vagy a közegészségügyi tisztviselők számára, de ez az információ nem vonatkozik a kezelésre. Közegészségügyi szempontból a tesztelés megelőzheti a betegség költséges kezelését, megvédheti a harmadik feleket, és lehetőséget adhat a személynek a kezelésre. Az egyén szempontjából azonban ambivalencia lehet a rokon potenciális betegségének lehetőségével kapcsolatban.

a jelentés felhívja a figyelmet a megbélyegzés veszélyére azokban az esetekben, amikor egyes kisebbségi etnikai csoportok nagyobb gyakorisággal rendelkeznek egy adott génnel. A jelentés elismeri annak lehetőségét, hogy a genetikai rendellenesség alapján történő felmondás az ilyen rendellenességek csökkent elfogadásához vezethet a populációban. A dán Tanács azonban nem határozza meg a hatóságok szerepét a genetikai szűréssel kapcsolatban az egészségügyi rendszerben.

a Holland Egészségügyi Tanács: Bizottság genetikai szűrés, genetikai szűrés

a holland Egészségügyi Tanács a genetikai szűrést úgy határozza meg, mint bármely olyan vizsgálatot, amelyet egy örökletes betegség szisztematikus korai felismerésére vagy kizárására, az ilyen betegségre való hajlamra vagy annak meghatározására végeznek, hogy egy személy hordoz-e olyan hajlamot, amely örökletes betegséget okozhat az utódokban. A Tanács megállapítja ,hogy a betegségek korai felismerésére és kezelésére irányuló programnak fontos egészségügyi problémát kell magában foglalnia. A Tanács szerint azonban az egyénnek és a szülőknek kell eldönteniük, hogy egy állapot elég súlyos-e ahhoz, hogy bekerüljenek egy szűrőprogramba; a genetikai szűrés célja, hogy lehetővé tegye az emberek számára a nagyobb önállóság elérését és a számukra elfogadható cselekvési irány meghatározását. Más tekintetben a mindenki számára kínált genetikai teszt elősegítheti az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférést, de a fokozott kockázatú csoport számára történő ajánlat indokolt lehet.

a holland jelentés megjegyzi, hogy a szűrésre való meghívás olyan kockázatokkal szembesíti az embereket, amelyekről nincsenek teljesen tisztában, és ez szorongást okozhat; a résztvevők esetleges megbélyegzése szintén befolyásolhatja a megfelelést. Ezért a jól érthető információkon alapuló önkéntes részvétel abszolút követelmény, és a teljes átvilágítási folyamat során biztosítani kell a szabad egyéni választást. A tanácsadást is fontosnak tartják.

a szűrési eredmények mások számára történő nyilvánosságra hozatalával kapcsolatban a holland Tanács az 1989-es ‘öröklődés: tudomány és társadalom’ jelentésre hivatkozik az információk mások számára történő nyilvánosságra hozatalával kapcsolatos álláspontja miatt: ‘a vizsgált személy beleegyezése szükséges a rokonok számára történő közzétételhez. Ha ezt a beleegyezést megtagadják, és ha a szűrőt nem lehet motiválni a beleegyezés megadására, a tanácsadó vagy az orvos nem teheti közzé az információkat.

engedélyt kell szerezni olyan súlyos betegségek és rendellenességek szűrésére, amelyek nem kezelhetők vagy megelőzhetők. Ezt az engedélyt elutasítják, ha a várható előnyöket meghaladják a vizsgált személyek egészségét érintő kockázatok.

genetikai szűrési programok

bár a szakirodalomban a genetikai szűrési program alapvető követelményei kiemelkedőek, kevés az egyetértés abban, hogy mely rendellenességek érdemelnek szűrést, mely szűrővizsgálatot kell alkalmazni a gyakorlatban, mely elemeket kell belefoglalni a szűrés költségeinek vagy előnyeinek becsléséhez, és ezek mérésének módját, az erőforrások megfelelő szintjét, vagy az egyéni és kollektív érdekek között felmerülő konfliktusok megoldását.6 úgy tűnik, hogy más tényezők is befolyásolják a genetikai szűrés alkalmazását, mint például a gondozás szokásai, a nyilvánosság oktatása a genetikai vizsgálatok eredményeiről és korlátairól, vagy a megbélyegzés és a diszkrimináció kérdései.

a genetikai szűrés típusai

a genetikai szűrésnek különböző típusai vannak: (1) A születés előtti genetikai szűrés: amely magában foglalja az anyai vér magzati sejtjeinek szűrését, az anyai szérum szűrését, az ultrahangos szűrést, az amniocentesis vagy CVS után kapott magzati sejtek szűrését és a preimplantációs genetikai diagnózist. A születés előtti genetikai szűrés fő oka a genetikai rendellenességek kimutatása a terhesség korai szakaszában. Információt lehet nyújtani annak érdekében, hogy a párok fontolóra vehessék a terhesség megszakítását vagy folytatását, míg a korai diagnózis lehetővé tenné a kezelés és a nyomon követés megfelelő terveinek elkészítését.7 (2) genetikai szűrés születés után: amely magában foglalja az újszülött szűrését, a hordozó szűrését az antenatális klinikákon, az előzetes hordozó szűrést, a kaszkád szűrést, az iskoláskorú szűrést és a felnőttek szűrését. A születés utáni genetikai szűrésnek két célja van. Először is megerősítheti, hogy a vizsgált személynek vannak vagy nincsenek bizonyos genetikai jellemzői, amelyek hatással vannak a saját jövőbeli egészségére. A felnőtt tesztelésének második oka annak ellenőrzése, hogy gyermekeik veszélyben vannak-e.

bármilyen típusú genetikai szűrés is, nagyon fontos az egyének oktatása a lehetőségeikről. A betegség és a reprodukciós lehetőségek megfelelő megértése kritikus fontosságú a tájékozott döntéshozatalhoz. Az előny és a kár minden eljárásban való kombinációja miatt az átvilágított személyeknek teljes körű és pontos tájékoztatást kell kapniuk az eljárásról, és tájékoztatáson alapuló beleegyezésüket kell adniuk. Azzal érveltek, hogy amikor bizonytalanság áll fenn, azt meg kell vitatni, és a tanácsot kifejezetten a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokkal kell alátámasztani.8 Az Egyesült Királyságban az általános orvosi tanács útmutatása a betegek beleegyezésének kéréséről világossá teszi, hogy az orvosoknak gondoskodniuk kell arról, hogy a betegek minden információt megkapjanak, vagy megfelelően tájékozott döntést kell hozniuk.9 mivel bizonytalan, hogy mennyi információt kell megadni az átvilágítás előtt, nagyon fontos az információ minősége és a teljes információhoz való hozzáférés azok számára, akik szeretnék.

születés előtt

a genetikai szűrést nagyrészt bevezették a terhesgondozásba.10 a prenatális szűrés a súlyos rendellenességek korai felismerésére összpontosít. A prenatális szűrés megkísérli azonosítani azokat a magzatokat, amelyeknél fokozott az anomáliák kockázata a családi anamnézis vagy a megnövekedett anyai életkor alapján, vagy szűrővizsgálatok, például anyai szérumvizsgálat és ultrahang. A prenatális szűrés általában az első lépés, amely prenatális diagnózishoz vezethet. A prenatális diagnózisnak három fő oka van: (1) intrauterin terápia, amely bizonyos körülmények között létezik; (2) lehetőség van a terhesség megszakítására, ha a szülők ezt akarják tenni, és (3) a szülők ismerik a magzat egészségi állapotát.11

a prenatális diagnózis módszereinek biztonságosnak és hatékonynak kell lenniük. A magas kockázatú csoportban a diagnózis standard módszere az amniocentézis a terhesség körülbelül 15 hetében. A kariotípus eredménye ritkán helytelen. Az amniocentézisnek tulajdonított magzati veszteség arányát 0,3–0,5% – ra becsülték. A terhesség 15 hete előtt transzabdominális vagy transzcervicalis chorion villus mintavétel végezhető, de a diagnosztikai pontosság alacsonyabb, mint az amniocentézisé, és a magzati veszteség aránya a kezelő szakértelmétől függ, és így valamivel magasabb lehet, ha az eljárás nem korlátozódik a szakértői központokra.12

(1) A magzati sejtek szűrése az anyai vérben: A magzati sejtek azonosíthatók az anyai keringésben, és olyan technikák, mint a fluoreszcens vagy mágneses in situ hibridizáció alkalmazhatók az aneuploidiák azonosítására, beleértve a Klinefelter-szindrómát, a Down-szindrómát és a 13-as és 18-as triszómiát. Azt javasolták, hogy a sejtek a terhesség 10-18 hete között megfelelően mintavételezhetők legyenek. Az anyai vér magzati sejtjeinek szűrése a jövőben értékes lehet A szűrésben. Egy tanulmány kimutatta, hogy az anyai vérből származó magzati sejtek vizsgálata nem invazív prenatális diagnosztikai tesztet nyújthat a 21-es triszómiára, amely az érintett terhességek mintegy 60% – ának azonosítását teszi lehetővé.13

az anyai vér magzati sejtjeinek szűrése korai szakaszában van. Jelenleg nem lehet gyakorlati haszna, mielőtt több követelmény teljesülne, nevezetesen: (1) A mintában lévő magzati sejtek megfelelő dúsítása; (2) a magzati és az anyai sejtek egyértelmű megkülönböztetése; (3) pontos módszerek az egysejtű diagnózisra; és (4) elfogadható költségek.12 tekintettel az anyai vérben a legsikeresebb magzati sejtek (magvörös magzati sejtek) ritkaságára, kifinomult technikákra van szükség ahhoz, hogy ezekből a sejtekből megfelelő mintát kapjunk az elemzéshez. A rendelkezésre álló technikák még nem rendelkeznek a meglévő módszerek helyettesítéséhez szükséges teljesítménnyel, egyszerűséggel vagy gazdaságossággal.14

(2) anyai szérum szűrés: 1972-ben kimutatták, hogy az emelkedett amniotikus folyadék alfa-fetoprotein (AFP) összefüggésbe hozható nyitott idegcső defektus terhességekkel.15 1983-ban kimutatták, hogy az alacsony anyai szérum AFP Down-szindrómával társult. Ez a társulás függetlennek bizonyult az anyai kortól. Ezután az emelkedett anyai szérum humán koriongonadotropin (hCG) és az alacsony nem konjugált oestriol (uE3) a Down-szindróma markereinek bizonyult. Ez a két marker az AFP-vel és az anyai életkorral együtt képezte a hármas teszt alapját. 1987-ben az American Society of Human Genetics (ASHG) kiadott egy nyilatkozatot azokról a kérdésekről, amelyek befolyásolják az anyai szérum AFP programokat és az anyai szérum és amniotikus folyadék AFP vizsgálatokat végző laboratóriumok minőségellenőrzését. Az ASHG a következő pontokat hangsúlyozta: (1) az MSAFP lehetséges alkalmazásai még mindig kibontakoztak. Ezért folyamatos oktatási programokra volt szükség a szülészeti ellátást nyújtók és a betegek számára. A betegek MSAFP-vel kapcsolatos tanácsadását a terhesség korai szakaszában kell megkezdeni, hogy döntésüket tájékoztassák és ne siessék; (2) a szolgáltatóknak tájékoztatniuk kell a betegeket az MSAFP potenciáljáról, és lehetővé kell tenniük a betegek számára, hogy döntéseket hozzanak a szűrésben való részvételről és a terhességek kezelésének ebből következő lépéseiről; és (3) az MSAFP-szűrést csak egy illetékes laboratóriummal együtt szabad elvégezni.

a három biokémiai markert széles körben alkalmazzák és használják a neurális csőhibák és a kromoszóma-rendellenességek kimutatására. A hármas teszt meghatározza az anencephaly vagy spina bifida jelenlétének valószínűségét (85-90% – os pontossággal), vagy (60-65% – os pontossággal) a magzati Down-szindróma jelenlétét. Stratégiák hatékonyabb Down-szindróma szűrés közé tartozik a használata markerek, mint a dimer inhibin-A, hiperglikozilezett hCG és béta-core fragmentum hCG, valamint az első trimeszterben szűrés, különösen a PAPP-A és a szabad béta-hCG.16 számos tanulmány hasonlította össze e markerek különböző kombinációinak hatékonyságát. Egyesek az MSAFP-t, a teljes hCG-t és az uE3-at ajánlják, míg mások az MSAFP-t és a szabad béta-hCG-t támogatják. 1997-ben a rendelkezésre álló információk alapján a hármas tesztet tekintették a leghatékonyabb szűrési módszernek és a legigazságosabbnak, biztosítva, hogy a legnagyobb kockázatú nők számára amniocentézist ajánljanak fel.12 a Hiperglikozilált hCG a hCG hatékony helyettesítőjének tekinthető, és aneuploid terhességek szűrővizsgálataként alkalmazható.17

a hármas teszt szűrővizsgálat bevezetése felvetette a várandós anyák megfelelő tanácsadásának problémáját a teszt előtt és után. Az egészségügyi szakemberek képtelensége a rendellenes hármas teszt eredményeinek helyes magyarázatának tesztjét több tanulmány dokumentálta.18,19 további erőfeszítéseket javasoltak az ésszerűtlen anyai szorongás megfelelő tanácsadással történő csökkentése érdekében.20

(3) ultrahang szűrés: a magzat ultrahangvizsgálata rutinszerűen használt szűrőeszköz a veleszületett rendellenességek jelenlétére. A legtöbb fő szerkezeti rendellenesség kimutatható.21,22 azt állították, hogy nincs bizonyíték a diagnosztikai szülészeti ultrahang káros hatására. A technika fő korlátai a kezelő készségétől és a berendezés minőségétől való függése. Fő kockázata a kép félreértelmezése, ami a rendellenességek észlelésének elmulasztásához vagy az egészséges magzat abortuszához vezet. Az európai országokban a súlyos veleszületett rendellenességek kimutatási aránya 28-60% között változik az üzemeltetők készsége szerint.23

a magzati nuchal-áttetszőség vastagsága, amelyet ultrahanggal mérnek a terhesség 10-14 hetében, a kromoszóma-rendellenesség kockázatának markere. A 21-es triszómia magas kockázatú csoportjának kiválasztása invazív tesztelésre ezzel a módszerrel és jól képzett szakemberek segítségével lehetővé teszi az érintett terhességek mintegy 80% – ának kimutatását.24 Egyéb eredmények azt mutatták, hogy a magzati aneuploidia szűrése nuchal-áttetszőség méréssel hatékony lehet a rutin antenatális ellátás részeként egy nem kiválasztott populációban.25,26 népességszinten növelni kell a hatékonyságot az oktatás és képzés javításával, valamint a magzati rendellenességek szűrésére Akkreditált laboratóriumokba történő rendszeres beterjesztéssel. Az aneuploidiával való fokozott nuchal transzlucencia asszociáció mellett, több tanulmány már azonosította a megnövekedett nuchal transzlucenciát, mint a magzati szerkezeti rendellenességek széles körének nem specifikus markerét, beleértve a veleszületett diafragmatikus sérv, szívhibák, valamint különféle genetikai szindrómák. Azonban további értékelésre van szükség a nuchal-transzlucencia szűrés szerepének felméréséhez az általános populációban, amikor a méréseket képzetlen szakemberek végzik.27,28

az ultrahangos szűrés képességeinek előrehaladása mind etikai, mind pszichológiai kérdéseket vet fel. Az ultrahangos szűrés elsődleges célja az volt, hogy a terhesség alakulását az anya és a gyermek legjobb tudása szerint, valamint a születésszabályozás érdekében megfigyeljük, de a technika minőségének és a kutatók tapasztalatainak javulásával nyilvánvalóvá váltak a magzat rendellenességei. Következésképpen, a várandós anyák tanácsadásának nehézségei megjelennek: a legtöbb nő számára ultrahangvizsgálatot kínálnak, alacsony a magzati rendellenességek kockázata, és úgy vélik, hogy a tesztet mindenekelőtt a terhességi kor megerősítésére tervezték, hogy ne észleljen számos rendellenességet. Jelentős különbségek vannak a szkennelés előtt megadott információk, a rendelkezésre álló tesztek típusai, valamint az ilyen tesztek előtt, alatt és után nyújtott tanácsadás mennyisége tekintetében. A kutatások azt sugallják, hogy sok nőnek nem mondják el előre az első vizsgálat magzati rendellenességek kimutatásának lehetőségét.29 sok nő, akinek a terhessége természetes módon spontán prenatális veszteséggel végződhetett, így szembesül azzal, hogy aktív és gyors döntést kell hoznia arról, hogy folytatja-e a terhességét. Nincs szilárd bizonyíték arra, hogy a korai felmondás pszichológiailag előnyös azoknak a nőknek, akik ezt az eljárást magzati rendellenességek miatt végzik.29 az ultrahang operátorok esetében, mivel a fokozott áttetszőség más kromoszóma-rendellenességekkel, szívbetegségekkel és számos genetikai szindrómával is összefüggésben lehet, ez dilemmát okozhat, ha a nő elutasította a nuchalis értékelést. Számos ajánlás született a prenatális tesztelés klinikai gyakorlatának javítására. A személyzet képzése az összes rendelkezésre álló információ egyértelmű és pontos bemutatására minden nő számára az ultrahang szűrés előtt elengedhetetlen annak biztosítása érdekében, hogy a beleegyezés valóban tájékozott legyen. A tanácsadási szolgáltatások elterjedésének javítása érdekében gondosan mérlegelni kell a pszichológiai támogatás nyújtásának módját.29

(4) az amniocentézissel vagy CVS-szel nyert magzati sejtek szűrése: a kromoszóma rendellenességek prenatális diagnózisát ma már széles körben kínálják a magas kockázatú csoportok számára, vagy az anyai életkor alapján definiálva, vagy a szérum marker szűrővizsgálati eredményein vagy a nuchal-áttetszőség mérésén alapuló kockázati számítások alkalmazásával, vagy a három kombinációja. A legtöbb nőnek, akinek kockázata van egy kromoszóma-rendellenességgel járó érintett magzat hordozására, invazív prenatális diagnosztikai tesztet kínálnak. Ezek a tesztek, az amniocentesis és a chorion villus mintavétel (CVS) az eljárással kapcsolatos magzati veszteség kockázatát hordozzák. Egyes szakemberek indokoltnak érzik az összes rendelkezésre álló diagnosztikai teszt felajánlását a magzati sejtmintavétel optimális felhasználása érdekében.30 ugyanez a megközelítés vonatkozik a mendeli rendellenesség prenatális diagnosztizálására kapott magzati sejtekre is: gyakran szisztematikus kariotípust is kínálnak, amely a kromoszóma-rendellenességek szisztematikus szűrését jelenti. A különböző populációk genetikai rendellenességeinek története fontos szempont annak eldöntésében, hogy melyik rendellenességet kell szűrni.

(5) preimplantációs genetikai szűrés: a preimplantációs genetikai diagnózis (PGD) további prenatális szolgáltatást jelent a magas genetikai kockázatú párok számára, és a jövőben szélesebb körben elterjedhet. Mivel az első szüléseket preimplantációs genetikai diagnózissal jelentették, 31 ma már sok országban végzik.

a PGD magában foglalja az in vitro megtermékenyítéssel előállított nyolc sejt egy vagy két embriójából vett egy vagy két sejt vizsgálatát, valamint az embriók szelektív transzferét. Ezt az eljárást elsősorban az X-hez kapcsolódó betegségeknél alkalmazzák, de számos más kromoszóma-és egygén-defektus esetén is.32 a PGD előnye, hogy kizárja a terápiás abortusz szükségességét. Hátrányok az in vitro megtermékenyítés követelménye, amelynek csak 15-20% – os terhességi aránya van, valamint az eljárás kísérleti jellege. Valójában a preimplantációs genetikai diagnózis megköveteli az ovuláció stimulálását, amelynek súlyos mellékhatásai lehetnek. A tojásgyűjtés invazív eljárás, az implantáció valamivel kevésbé, és a sikerességi arány még mindig alacsony. Egy vagy két sejten is nehéz pontos diagnózist biztosítani, és a téves diagnózis kockázata magasabb, mint más prenatális diagnosztikai eljárásoknál.A 33,34 PGD-t a prenatális diagnózis nagyon korai formájaként kínálják azoknak a nőknek, akiknek nagy a kockázata (25-50%) örökletes állapotú csecsemő szülése miatt, és akik nem akarnak szembenézni a terhesség megszakításának lehetőségével. Nem kivitelezhető az alacsonyabb kockázatú nők rutinszerű tesztelése, mivel a terhesség megállapításának eszköze az IVF segítségével történik, de az asszisztált reprodukciós technológiákkal fogamzó nők számára felajánlható a preimplantációs genetikai teszt. Például a PGD alkalmazható a kromoszóma rendellenességek szűrési módszereként az összes preimplantációs embrióban a beteg gyermekek elkerülése vagy a terhesség arányának javítása érdekében a meddőség kezelésében.

néhányan úgy vélik, hogy a PGD felveti a géntechnológia és a nemi szelekció kérdéseit. A szakemberek számára egységes iránymutatások kidolgozása és a PGD megfelelő alkalmazásának előmozdítása érdekében 1997-ben létrehozták az Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság PGD konzorciumát. A fő cél a PGD gyakorlatának egységesítése az összes típusú adatcsere előmozdításával. Pontosabban, a nem orvosi okokból a PGD-n keresztüli nemi kiválasztást nem szabad ösztönözni, mint olyan, az American Society of Reproductive Medicine Etikai Bizottságának ajánlásai szerint.35 felvetődött, hogy az Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai társaság PGD konzorciuma fontos szerepet tölt be Európán belül a PGD szabályozására és alkalmazásának korlátozására bevezetett jogszabályok kialakításában.

születés után

a születés után többféle szűrés létezik.36 az első széles körben elterjedt szűrés az újszülötteknél a fenilketonuria kimutatására irányult. A sarlósejtes betegség szűrése, valamint a hypothyreosis és a veleszületett mellékvese hiperplázia szűrése az újszülött szűrési menüjébe került. Az olyan állapotok szűrésének bevonása, mint a CF és a DMD, jelenleg az egész országban megvitatásra kerül. Például néhányan megkérdőjelezték, hogy a CF újszülöttkori kimutatása befolyásolja-e annak klinikai lefolyását.37 de még akkor is, ha nincs hatékony kezelés erre és más, születéskor kimutatható genetikai betegségekre, például a DMD-re, az újszülöttkori szűrést néha javasolták, hogy a szülők genetikai tanácsadást kapjanak a jövőbeli terhességekről.

a különböző gyakori betegségek genetikai alapjainak fejlődő ismerete lehetőséget teremtett a késői betegségek, például a családi hiperkoleszterinémia és a hemochromatosis preszimptomatikus kimutatására. A születéskor későn megjelenő betegségek szűrését, bár egyre inkább lehetséges, soha nem javasolták, mivel a megelőző kezelések gyakran nem léteznek, vagy ha rendelkezésre állnak, akkor a legjobb az élet későbbi szakaszában elvégezni.38 ritkán kérik vagy fontolják meg a szülők genetikai tanácsadását a gyermek betegségének kockázatával kapcsolatban, amely sok évtizeddel később jelentkezik.37 a későn megjelenő betegségek szűrése összetett etikai kérdéseket vet fel a tájékozott beleegyezés, a genetikai információk titkossága és a vizsgálati eredmények titkossága tekintetében.

az újszülöttek szűrése mellett más stratégiák is vannak a genetikai rendellenességek azonosítására. Az autoszomális recesszív betegségek heterozigóta hordozóinak szűrése azon hordozók azonosítására irányul, akiknél fennáll az érintett gyermek születésének veszélye, ha a másik szülő is hordozó. Az ilyen szűrést a terhesség előtt is el lehet végezni annak érdekében, hogy a reprodukciós lehetőségek széles választékát tegyék lehetővé, beleértve a házasság elkerülését egy másik hordozóval, gyermek nélkül, vagy spermadonor használata, a terhesség választható megszüntetésével vagy a kockázat elfogadásával járó antenatális diagnózis mellett, és PGD.

például a hemoglobinopátiák hordozó szűrőprogramjai több országban már több mint 20 éve működnek; ezek a programok nagyon hatékonyak voltak, amint azt a thalassemiával kapcsolatos ismeretek bővítése és a prenatális diagnózis felvétele a célpopuláció.39 (ezért úgy döntöttek, hogy a hemoglobinopátiák szűrésének kérdését ez a dokumentum nem tárgyalja.)

(1) újszülöttkori CF szűrés: a CF a leggyakoribb halálos örökletes anyagcsere-rendellenesség a fehér populációban. A prevalencia körülbelül 1: 2500 élveszületés nyugat-európai eredetű populációkban. A CF-et súlyos légzési problémák és nem megfelelő hasnyálmirigy-funkció jellemzi, amelyet a ragadós nyálka felhalmozódása okoz. Összességében a CF-ben szenvedő újszülöttek 10-15% – a igényel orvosi beavatkozást a meconium dugók feloldásához. A legtöbb CF-ben szenvedő férfi steril. Nincs gyógymód, de az utóbbi években a jobb kezelés az átlagos várható élettartamot körülbelül 30 évre növelte.40 intenzív légzéskezelés inhalánsokkal, antibiotikumokkal, fizikoterápiával és enzimkiegészítőkkel javítja a túlélést. A génhiba ismerete új kutatási irányokat nyitott meg, amelyek idővel egészen új kezelési formákat eredményezhetnek. A gyulladásgátló szerekkel kapcsolatos klinikai vizsgálatok folyamatban vannak.

a CF – et a CF transzmembrán vezetőképesség-szabályozót (CFTR) kódoló gén mutációja okozza. Több mint 1000 CFTR génmutációt azonosítottak; kevés mutáció felelős a mutációk nagy részéért a kiválasztott populációkban. A különböző mutációk prevalenciája a populációk etnikai összetételétől függően változik. Nincs egyszerű összefüggés a mutáció jellege és a tüdőbetegség súlyossága között, bár egyes mutációk következetesen enyhébb hasnyálmirigy-betegséget eredményeznek.41

a CF újszülöttkori szűrése az immunreaktív tripszinogén (IRT) szárított vérvizsgálatával érhető el. Egyesek az IRT, a verejtékteszt és a genetikai mutáció analízis kombinációját javasolják az elsődleges vagy visszahívási tesztekhez. Az újszülöttkori szűrés általános érzékenysége körülbelül 85-90%. A CF újszülöttkori szűrésének indoklása az, hogy a nagyon korai felismerés és a kezelés javíthatja a CF-ben szenvedő gyermekek klinikai eredményeit,42 de ennek bizonyítéka jelenleg ellentmondásos; a szűrés képessége a hosszú távú prognózis megváltoztatására nem volt meggyőzően bizonyított.43,44,45,46,47 mindazonáltal van néhány közvetett bizonyíték, amely előnyös: a szűrés megkíméli a szülőket a tünetek megjelenése és a diagnózis közötti időszakban tapasztalt szorongástól; a szűrés megakadályozhatja a második érintett terhességet is, ha a szülők tisztában vannak genetikai állapotukkal egy másik gyermek fogantatása előtt. Alternatív megoldás lehet a gyermekorvosok és a háziorvosok képzése arról, hogy szükség van-e a CF tesztelésére minden olyan csecsemőnél, akinek nem sikerült boldogulnia. Ez a megközelítés valószínűleg jelentős klinikai lefolyással veszi fel az esetek többségét.

a CF újszülöttkori szűrését jelenleg néhány országban gyakorolják, például Olaszországban vagy az Egyesült Királyságban egyes régiókban.48 Franciaországban arra kérték az egészségügyi hatóságokat, hogy hajtsanak végre egy 3 éves kísérleti állami újszülött szűrési programot (Farriaux 1999). Javasolták azonban, hogy további kutatásokat kell végezni az újszülöttkori szűrés előnyeiről. A jövőbeli kutatásokra vonatkozó ajánlások a következők: (1) további kutatások a hordozó felismerésének pszichológiai és orvosi következményeiről az újszülöttkori szűrés során; (2) újszülöttkori szűrőprogramok specifikus korai kezelések RCT-jének elvégzésére; és (3) ellenőrzési eljárások annak biztosítására, hogy a szülők tájékozott beleegyezést adjanak az újszülöttkori szűréshez.43,49,50

(2) újszülöttkori DMD szűrés: a DMD-t gyorsan progresszív izomgyengeség jellemzi. Ez a leggyakoribb X-hez kapcsolódó gyermekkori rendellenesség. A betegség gyakori az összes világpopulációban. A DMD születési gyakorisága világszerte 1:3500 férfi születés, a fejlett országokban pedig 1:5000 a genetikai tanácsadás. Az esetek 70% – ában a nők hordozzák a betegséget, és csak ritkán jelentkeznek tünetek. A bejelentett esetek mintegy 30% – a új mutáció. A DMD klinikai tüneteinek első észlelésének kora általában 2-5 év. Minden érintett fiatalnál a betegség folyamatosan fejlődik, remisszió nélkül. Az élettartam 20 év. A DMD-nek nincs ismert kezelése. A kezelés palliatív (individualizált fizikoterápia), amelynek célja a tünetek kezelése az életminőség optimalizálása érdekében. Az asszisztált szellőzés javíthatja a légzésmechanikát és meghosszabbíthatja az élettartamot.

a dystrophin gént 1986-ban klónozták. Három különböző tesztet végeznek a DMD diagnosztizálására: (1) kreatin-kináz (CK) teszt; (2) izombiopszia; és (3) DNS-vizsgálat.51 egészen a közelmúltig a DMD diagnózisát jelentősen meghatározták a klinikai kép, a betegség lefolyása, a CK enzim fokozott aktivitása és a szövettani eredmények alapján. A DNS-vizsgálat az érintett fehérje elemzésével párosulva lehetővé tette a DMD és a Becker izomdisztrófia megkülönböztetését. A genetikai tanácsadás és a prenatális diagnózis bizonyos mértékben csökkentette a DMD prevalenciáját. A betegség a születés után hamarosan kimutatható olyan csecsemőknél is, ahol pozitív a családi anamnézis.

még akkor is, ha a születéskor végzett tesztelés ellentmondásos, mivel az újszülötteknek nincs előnye, ami a szűrés kritikus előfeltétele, újszülött szűrést javasoltak, hogy a szülők genetikai tanácsadást kapjanak a jövőbeli terhességekről.52 a szülőket tájékoztatni lehet a kiújulás genetikai kockázatáról, olyan információkról, amelyek egyébként nem állnak rendelkezésre, amíg egy későbbi időpontban nem állapítják meg a diagnózist.37,53,54

(3) A fragile X szindróma szűrése: A törékeny X-szindróma a mentális retardáció leggyakoribb oka egyetlen génhiba miatt, amelyet X-hez kapcsolt félidomináns módon továbbítanak.55 a legfrissebb populációs prevalencia adatok körülbelül 0,25 / 1000 férfi és 0,12 / 1000 női alany. A mentális fogyatékossággal élő intézményesített személyek körülbelül 6% – ánál van szindróma. A főbb jellemzők a különböző súlyosságú tanulási fogyatékosság, a viselkedési problémák, például a hiperaktivitás és az autista tendenciák, valamint a fizikai jellemzők. Bár a fragile X szindróma nem gyógyítható, számos orvosi, oktatási, pszichológiai és társadalmi beavatkozás javíthatja a tüneteket. Azonban ez a szindróma még mindig nem ismert, és aluldiagnosztizált: sok veszélyeztetett családok nincsenek tisztában a kockázat, és nincs megbízható becslés a prevalenciája a nők, akik hordozói törékeny X premutációk.56

a felelős gént, az FMR-1-et 1991-ben azonosították, és tartalmaz egy trinukleotid ismétlődő szekvenciát. A mutációt az ismétlődő szekvencia hiperexpanziója jellemzi, ami a gén csökkentéséhez vezet. Férfi alanyokban a 200-at meghaladó ismétlődő méretű allél, amelyet teljes mutációnak (FM) neveznek, mindig társul az érintett fenotípushoz, míg a női alanyokban csak a fele érintett. Az 55-199 tartományban ismétlődő méretű allélokkal rendelkező egyedeket ez nem érinti, de Női alanyokban a szekvencia öröklődően instabil, így nagy a veszélye annak, hogy utódokban FM-re terjeszkedik. Ezt az allélt premutációnak (PM) nevezik, hogy szembeállítsa az érintett egyénben található FM-vel. A PM-ben a CGG ismétlődések száma potenciálisan instabil, és az FM tartományba emelkedhet egy olyan gyermeknél, amely az érintett kromoszómát örökli az anyjától. A PM esélyeit egy anyában kiterjesztik FM-re gyermekében az általános populációban körülbelül 10% – ra, az ismert törékeny X családokban pedig körülbelül 60-80% – ra becsülték. Az anyától továbbított PM potenciális instabilitásával ellentétben az apától továbbított PM nem terjed ki FM-re lányaiban.57

a szűrővizsgálatok közül a citogenetikai módszerek nem alkalmasak szűrési célokra. A genomi DNS déli blotja használható, de pontatlan a kis PMs méretének mérésében, hosszú laboratóriumi átfutási idő van, és viszonylag drága. A legjobb protokoll a DNS amplifikálása polimeráz láncreakcióval minden mintán, és ha lehetséges az amplifikáció kudarca, egy déli folt.57 egy olyan eljárás, amely az automatikus lézer fluoreszcens (ALF) szekvenáló készüléket használja, és csökkenti a Southern blotting által analizálandó minták számát, alkalmasnak tűnik a törékeny X-szindróma hordozóinak veszélyeztetett női alanyok nagy léptékű szűrésére.58

a törékeny X mutációk genetikai szűrésének számos lehetséges lehetőségét tárgyalták. Két csoportba sorolhatók: szűrés az FM vagy PM allélokkal rendelkező nők kimutatására, valamint szűrés az érintett egyének kimutatására. Az első csoportban a lehetséges szűrési stratégiák a következők: cascade szűrés, szülés előtti és prekoncepcionális szűrés. A kísérleti programok arról számoltak be, hogy a kaszkádszűrést jól fogadták, és reproduktív választást kínáltak a betegség által érintett családok számára. Ausztráliában arról számoltak be, hogy a törékeny X szindróma születési prevalenciája 1-ről 4000 férfi alanyról 1-re 10 000,59-re csökkent, míg Hollandiában a fragile X szindróma kaszkádvizsgálatának következményeinek tanulmányozására szolgáló szimulációs modell azt mutatja, hogy a kaszkádvizsgálat csak akkor hatékony a hordozók kimutatásában, ha több generációt tesztelnek.55 a szerzők szerint az összes PM-és FM-hordozó 90% – ának kimutatásához legalább nyolc egymást követő generációt kell tesztelni. Az Egyesült Királyságban a kaszkádszűrést ajánlották, bár a jelenlegi gyakorlatot nemzeti szinten ellenőrizni kell.57 a szülés előtti szűrés a hordozók azonosításának hatékony módját is biztosítja. Jól elfogadott és kedvező költségmegtakarítási egyenleggel rendelkezik, de a párokat olyan helyzetbe hozza, hogy időnyomás alatt kell döntést hozniuk. Finnországban azt javasolták, hogy ezt a szűrési stratégiát az antenatális ellátás rutin részeként építsék be az Általános gyakorlatba.60 ezzel a megközelítéssel a lehető legnagyobb populációt lehet elérni, és ezt a lehetőséget gyakorlatilag minden terhes nő számára felajánlani.58 A Prekoncepcionális szűrés elegendő időt biztosít a genetikai tanácsadásra, és kiküszöböli azokat a káros következményeket, amelyek a terhesség alatt zavaró hírek fogadásából származhatnak. A veszélyeztetett párok számára több reproduktív választást is kínál. Azt állították azonban, hogy ezt nehéz lenne gyakorolni, mivel a törékeny X-szindróma legtöbb női hordozója nincs jól tájékozott a kockázatáról.57,60

a törékeny X-szindróma genetikai szűrésének lehetőségeinek második csoportjában, vagyis az érintett egyének kimutatására szolgáló szűrővizsgálatoknál a szűrési megközelítések (újszülött-és gyermekgyógyászati szűrés magas kockázatú csoportokban) kérdéseket vetnek fel a diagnosztikai vizsgálatok igazolására azoknál az egyéneknél, akik gyanúja szerint a szindrómában szenvednek. Mivel nincs gyógymód, a pontos diagnózisnak kevés értéke lehet. A szűrés elleni vita a törékeny X-szindrómás betegek lehetséges megbélyegzésére összpontosított. Azt állították azonban, hogy a pontos diagnózis lehetővé teszi a szindrómával kapcsolatos viselkedési és oktatási nehézségek megfelelő kezelését. Ezenkívül, ha törékeny X-szindrómát diagnosztizálnak, a többi családtag szűrése lehetővé teheti számukra, hogy genetikai állapotuk alapján tájékozott reproduktív döntéseket hozzanak.57

a populációalapú szűrési program végrehajtása előtt vizsgálatokat kell végezni a betegség megbízható prevalenciájának megállapítására, valamint a rutin szűrés megvalósíthatóságának, valamint a premutációt hordozó személyként való azonosítás érzelmi és társadalmi következményeinek felmérésére.57 az USA-ban az American College of Medical Genetics (ACMG)61 1994-ben azt javasolta, hogy diagnosztikai vizsgálatokat ajánljanak fel azoknak az egyéneknek, akiknek törékeny X-szindrómára utaló tünetei vannak, akiknek a családjában tanulási zavar áll fenn, és akik reproduktív tanácsadást keresnek, valamint olyan terhes nőknek, akikről ismert, hogy premutációjuk van. A jelentés nem javasolta a törékeny X mutációk populációs szűrését, kivéve a kutatás összefüggésében. A kaszkádszűrést már sok régióban végzik, de nem szisztematikus alapon.

(4) családi hiperkoleszterinémia szűrése: A családi hiperkoleszterinémia genetikai szűrése megfelelő lehet, mivel a korai koszorúér-betegség (CAD) kockázatát jelentősen növeli egyetlen gén mutációja.62,63,64 a családi hiperkoleszterinémia egy autoszomális domináns rendellenesség, amelyet az alacsony sűrűségű lipoproteinhez (LDL) kötött szérum koleszterinszint emelkedése jellemez. A 19. kromoszómán lévő LDL-receptor gén mutációi okozzák ezt a rendellenességet. A plazma koleszterinszintje megemelkedik a születéskor, és a koleszterin hajlamos az artériák falában lerakódni, ami érelmeszesedést okoz, következésképpen a szív-és érrendszeri betegségek (szívroham, stroke) potenciálisan halálos kimenetelűek a 30 év után. A betegséget klinikai és biológiai jelek alapján diagnosztizálják, de a genetikai diagnózis formálisan azonosítja az okozati tényezőt. Minden második ember érintett lehet egy olyan családban, ahol egy személyt azonosítottak családi hiperkoleszterinémiával az LDL-receptor gén mutációja miatt. A diagnózis felállítása után a gyógyszeres kezelés (minden életkorhoz és esethez igazítva) visszaállítja a plazma koleszterin szintjét a normális szintre, és az atherosclerosis regresszióját okozhatja, ezáltal megelőzve a lehetséges kardiovaszkuláris szövődményeket. A heterozigóta betegeket általában ugyanúgy kezelik, mint az általános populációban magas koleszterinszintű betegeket. A homozigóta betegek gyógyítása nehezebb, mert az LDL-receptorból alig vagy egyáltalán nem fejtenek ki aktivitást, és ellenállnak a legtöbb koleszterinszint-csökkentő gyógyszernek. A családi hiperkoleszterinémia prevalenciája a nyugati társadalmakban 1/500. A homozigóta FH Nagyon ritka, körülbelül egymillió gyakorisággal fordul elő.

a DNS-vizsgálat a legjobb módszer a családi hiperkoleszterinémia diagnosztizálására.65 különösen akkor helyénvaló, ha (1) a fizikai jelek vagy a családi anamnézis kétértelmű vagy hiányzik (fontos, mivel az FH-val kapcsolatos CAD kockázata más hiperkoleszterinémiákhoz képest megnövekedett) és (2) ha a családban korai CAD szerepel, különösen a közvetlen családtagok esetében.62 a mutáció pozitív DNS-alapú tesztje különösen hasznos gyermekeknél, akiknél a plazma lipidszintje nem biztos, hogy diagnosztikus. A British Hyperlipidaemia Association szerint a családi hiperkoleszterinémia vagy a korai koszorúér-betegség családi anamnézisén alapuló szelektív szűrés megfelelő stratégia a családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekek többségének azonosítására.66 az FH-ban szenvedő gyermekek gyógyszeres kezelése javasolt, mivel jobb a diagnózis felállítása és a szívkoszorúér-betegség korai előfordulása. A gyermekeket azonban általában nem szabad 2 éves kor előtt átvizsgálni.

még akkor is, ha a gyermekkori FH szűrése megelőző kezelés és terápiás beavatkozások révén életeket menthet, a gyermekek szűrése továbbra is ellentmondásos.67 egy egyesült királyságbeli kísérleti tanulmány kimutatta, hogy a szülők szűrésre adott válaszai a pozitív szűrővizsgálati eredmény mögöttes okának megítélésétől függően eltérőek. Amikor a szülők úgy érzékelik a tesztet, mint az emelkedett koleszterinszint kimutatását, az állapotot ismerősnek, étrendi eredetűnek, ellenőrizhetőnek és kevésbé fenyegetőnek tekintik. Amikor a tesztet genetikai probléma észlelésének tekintik, az állapotot kontrollálhatatlannak, ennélfogva fenyegetőbbnek tekintik.68 a kockázatértékelést, a genetikai vizsgálatokat és a családi hiperkoleszterinémia szűrését megfelelő genetikai tanácsadásnak kell kísérnie.69

az FH populációalapú genetikai szűrése nem praktikus a rendellenességet okozó mutációk nagy száma miatt.70 egyes populációkban azonban az FH legtöbb esete csak egy vagy néhány mutációval magyarázható. Ilyenek például a finnek, a francia kanadaiak és a keresztény libanoniak. Ezekben a populációkban az FH gyakorisága magasabb, mint a nyugati országokban általánosan elfogadott (500-ból egy).70 az LDL-receptor mutációk számának növekedésével néhányuk preferenciális földrajzi eloszlása nyilvánvalóvá vált. Az LDL-receptor gének földrajzi összefüggéseit Skócia nyugati részén és Hollandiában jelentették.71

(5) a hemochromatosis szűrése: a Hemochromatosis a vas anyagcseréjének olyan rendellenessége, amely növeli a vas felszívódását és túlzott vas felhalmozódást eredményez. A klinikai tünetek a letargiától és a hasi fájdalomtól az arthropathiáig, a cukorbetegségig, a hypogonadizmusig, a bőr pigmentációjáig, a cardiomyopathiáig, valamint a májfibrózisig és cirrhosisig terjednek. A kezeletlen hemochromatosishoz magas morbiditás és mortalitás társul. A klinikai tünetek a férfiaknál a 40-50. évtizedben jelentkeznek, később a nőknél a menstruáció és a szülés vérveszteségének védő hatása miatt. A vas túlterhelésének tünetei alkalmanként megfigyelhetők fiatal férfiaknál és nőknél (20 éves korig). A korai tünetek multiszisztémásak és nem specifikusak. A korai diagnózis és a szervkárosodás előtti kezelés javítja a prognózist.72 a tünetekkel járó egyének körében a vashiányos kezelés javíthatja néhány, de nem az összes klinikai megnyilvánulást. Periodikus phlebotomy, hogy távolítsa el a felesleges vas van szükség, hogy veszélyeztesse a feltétel. Olyan alany esetében, akinek nincs nyilvánvaló szövet-vagy szervkárosodása, a betegség megfelelő kezelésével a hosszú távú kimenetel és a várható élettartam megegyezik azokkal, akiknek nincs vastúlterhelésük. Olyan alany számára, akinek nyilvánvaló szövet-vagy szervkárosodása van, a további károk megállíthatók, de a már felmerült károkat általában nem lehet megfordítani.

a hemochromatosis a kaukázusiak leggyakoribb genetikai rendellenessége. A prevalencia körülbelül 1/300, 1/9 ember pedig hordozó. A 6. kromoszómán jelölt gént, a HFE-t 1996-ban azonosították.73 egy mutációt, a C282Y-t a vizsgált észak-európai fehér egyének 11% – ában detektálták.74 a hemochromatosisra homozigóta férfiak körülbelül 70% – ánál és a nők 40% – ánál alakulnak ki klinikai tünetek életük egy bizonyos pontján. A heterozigóták általában tünetmentesek. Úgy tűnik, hogy egy másik mutáció, a H63D szinergikusan hat a C282Y-vel a tipikus hemochromatosisban szenvedő betegek körülbelül 3-5% – ában.75 elfogadottá válik, hogy az alanyokat mind a C282Y, mind a H63D mutációk szempontjából vizsgálni kell, mivel az összetett heterozigóták aránya kifejezi a klinikai betegséget. A szűrési módszerek közül a biokémiai szűrővizsgálat, a szérum transzferrin telítettség a hemochromatosisban szenvedő férfiak körülbelül 70%-át, a nők 60% – át 0,3% – os hamis pozitív arányban azonosítja. A C282Y homozigozitás DNS-alapú vizsgálata a klinikailag diagnosztizált hemochromatosisban szenvedő egyének mintegy 83% – át azonosítja.76 a hamis pozitív arány valószínűleg nagyon alacsony. A DNS-vizsgálat indikációi a következők: (1) a hemochromatosis korábbi klinikai diagnózisa; (2) pozitív családi anamnézis vagy hemochromatosisban szenvedő partner, különösen, ha a Cys282Tyr pozitív; (3) emelkedett transzferrin telítettség vagy szérum ferritin koncentráció; (4) a szérum májenzimek megmagyarázhatatlan emelkedése; (5) cirrhosis, májelégtelenség vagy hepatocelluláris karcinóma; 6) diabetes mellitus; és (7) nem specifikus kompatibilis tünetek és jelek: fáradtság, hasi fájdalom, hepatosplenomegalia, ízületi fájdalom, szívritmuszavar, pangásos szívelégtelenség, impotencia, hypogonadismus, hypothyreosis és hiperpigmentáció.

a hemochromatosis transzferrin telítettséggel történő szűrése viszonylag szerény költségekkel jár, amelyek megtérülhetnek, ha a hemochromatosis szövődményei korai felismeréssel és kezeléssel megelőzhetők.77 a legköltséghatékonyabb stratégiák a transzferrin telítettséget alkalmazzák a kezdeti szűréshez, amelyet DNS-vizsgálat követ.78 a transzferrin telítettség költségeinek csökkenése a teljes szűrési költségek jelentős csökkenéséhez vezetne. A szűrési program további előnyei közé tartozik az egyéb vastúlterhelési rendellenességek és a vashiány kimutatása. A szűrést azonban általában nem a rutin orvosi ellátás vagy ellenőrzések részeként végzik. A rendelkezésre álló szűrővizsgálatok tökéletlenek. Bár sok olyan személyt tudnak azonosítani, akiknél fokozott a hemochromatosis kockázata, a vas túlterhelésével kapcsolatos súlyos klinikai megnyilvánulások aránya nem ismert biztosan, és a DNS-alapú tesztek nem nyújtanak egyszerű megoldást ezekre a kérdésekre.79,80 a hemochromatosis populációs szűrési programjának végrehajtása előtt további kutatásokra van szükség (1) A penetráció és a megelőzhető betegségterhelés értékeléséhez, laboratóriumi szabványosításhoz és optimális stratégiákhoz a hemochromatosis szűrésének lehetséges kockázatainak minimalizálása érdekében; és (2) a populációalapú szűrés előnyeinek és prevenciós hatékonyságának értékelése.80,81,82 ezenkívül bizonytalan a szűrésnek a morbiditás és mortalitás csökkentésére gyakorolt hatása, valamint a férfiak és nők szűrésének legjobb életkora.83

iránymutatásokat és szakpolitikai fejlesztéseket tettek közzé. Egyesek úgy vélik, hogy a hemochromatosis populációalapú genetikai szűrése jelenleg nem indokolt, a HFE mutációk prevalenciájával és penetranciájával kapcsolatos bizonytalanságok, valamint a HFE mutációkat hordozó tünetmentes emberek optimális ellátása miatt. A HFE mutációk tesztjei szerepet játszhatnak a hemochromatosis diagnózisának megerősítésében emelkedett szérum vasmérettel rendelkező személyeknél, de még ezt a felhasználást is korlátozza a genotípus–fenotípus összefüggések bizonytalansága. Emellett a genetikai szűrővizsgálat alkalmazása aggályokat vet fel az esetleges megbélyegzéssel és diszkriminációval kapcsolatban.80,82,84 Franciaországban a Nemzeti Egészségügyi akkreditációs és értékelési ügynökség (ANAES) által közzétett jelentés arra a következtetésre jut, hogy korai lenne szisztematikus szűrést javasolni, mivel még mindig számos orvosi bizonytalanság áll fenn, a gazdasági szempontokat nem számították ki, és az egyéni pszichológiai következményeket nehéz előre látni.85 mivel azonban a hemochromatosis valódi közegészségügyi probléma, bizonyos kezdeményezéseket kell tenni annak érdekében, hogy választ kapjunk egy sor kérdésre.86,87 másrészt az amerikai patológusok Kollégiuma kijelenti, hogy tekintettel az amerikai népesség magas prevalenciájára (az előfordulás etnikai háttérrel változik), a diagnózis és a kezelés alacsony költségére, a kezelés hatékonyságára, ha korán kezdik meg, másrészt a késői diagnózis és kezelés magas költségeire és alacsony sikerességi arányára, a hemochromatosis szisztematikus szűrése minden 20 évesnél idősebb személy számára indokolt. Az első szűrést a szérum vaskoncentráció és a transzferrin szaturáció mérésével kell végezni. A gyakorlati útmutató diagnosztikai algoritmust nyújt azokra az esetekre, amikor a szérum transzferrin telítettség 60% vagy nagyobb. Iránymutatásokat nyújt a klinikai kezeléshez is.88

(6) Rákérzékenységi szűrés: a rákos halálozási arány az évszázad nagy részében emelkedett a fejlett országokban, és az utóbbi években csökkenő tendencia alakult ki. Ennek ellenére az előrejelzések szerint a rák hamarosan a vezető halálok lesz a nyugatiak körében. Minden rákot úgy lehet leírni, mint a megváltozott DNS miatt. Ezen mutációk közül sok felhalmozódik a szomatikus sejtek normális osztódása során. Néhány ember azonban örökölhet rendellenes géneket, amelyek hajlamosítják ezeket az egyéneket bizonyos rosszindulatú daganatok magas kockázatára. Ezeket az egyéneket néha úgy lehet azonosítani, hogy családtörténetük van az érintett egyénekről, amelyek közül néhánynak korai kezdete vagy több rosszindulatú daganata lehet. Specifikus géneket azonosítottak, amelyek bizonyos rosszindulatú daganatokhoz kapcsolódnak. Az örökletes rákok közé tartozik a petefészek, az emlő, a vastagbél, az endometrium, és kisebb mértékben a prosztata, a bőr és a hasnyálmirigy.89 ezen rákra hajlamosító gének némelyike nagyon penetráns, a génhordozók akár 50%-ánál alakul ki a kapcsolódó rosszindulatú daganat 70 éves várható élettartam alatt.90 a rákra hajlamosító gének jelenlétének molekuláris vizsgálata számos örökletes rák esetében elérhető. Bár jelenleg nincs mód a mutáns gén korrigálására, a korai felismerés és a kemoprevenció bizonyos technikái klinikai értéket képviselnek. Azok az emberek, akik attól tartanak, hogy magas kockázatnak vannak kitéve, és megtanulják, hogy nem, a genetikai tanácsadási folyamat révén élvezhetik a szorongás enyhítését.91

a rákra hajlamosító örökletes állapotok vizsgálata jelentős felfedezésekhez vezetett a karcinogenezis alapvető mechanizmusaival kapcsolatban. Ezek a vizsgálatok lehetővé tették, hogy felfedezzék a rákgének egy új osztályát, amelyet ma szuppresszor géneknek (vagy antionkogéneknek) neveznek, és bemutassák, hogy ezek milyen hatással vannak a rák többségére, beleértve a szórványosakat is.92 ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a rák családi formái a genom stabilitását szabályozó gének változásaiból is származhatnak. A klinikai gyakorlatban az öröklött rákra való hajlam főbb formáinak molekuláris alapjának azonosítása lehetővé tette a rákos szindrómák jobb meghatározását. Ennek következtében most lehetségesnek tűnik, hogy genetikai kockázatuk pontos becslésén alapuló szűrési protokollokat javasoljanak a veszélyeztetett egyéneknek és családjaiknak.93 a molekuláris technológia gyors fejlődése azonban közvetlen kihívást jelent az orvosi közösség és a rákközpontok számára, hogy speciális klinikai szolgáltatásokat nyújtsanak. Bizonyos rosszindulatú daganatok kimutatása és megelőzése azért akadályozott, mert kevés orvos ismeri ezeket a teszteket, és mert a betegek félnek a tesztelés érzelmi következményeitől. A genetikai tanácsadás iránti igény növekedni fog, mivel több öröklött rákos családot azonosítanak, több rákos gént izolálnak, és a genetikai elemzés elérhetővé válik.

az USA-ban az American Society of Clinical Oncology (ASCO)94 azt javasolja, hogy a rákra való hajlam vizsgálatát csak akkor végezzék el, ha: (1) a személynek erős családi kórtörténete van a rákról, vagy a betegség kezdete nagyon korai; (2) a vizsgálat megfelelően értelmezhető; és (3) Az eredmények befolyásolják a beteg vagy családtag orvosi kezelését. Az ASCO támogatja a szabályozó hatóság megerősítésére irányuló erőfeszítéseket olyan laboratóriumok felett, amelyek rákra hajlamosító teszteket nyújtanak, amelyeket felhasználnak a klinikai döntések tájékoztatására. E szabályozási követelményeknek magukban kell foglalniuk a genetikai vizsgálatok során használt termékek megfelelő felügyeletét, a referenciaminták laboratóriumok közötti összehasonlítását, valamint a minőség-ellenőrzési mechanizmusokat. Az ASCO támogat minden erőfeszítést, beleértve a biztosítótársaságok vagy munkáltatók általi megkülönböztetés tilalmát az egyén öröklött rákérzékenysége alapján. Végül az ASCO támogatja a betegorientált kutatások folyamatos támogatását a veszélyeztetett populációk genetikai tesztelésének pszichológiai hatásának elemzésére.

két másik intézményi iránymutatás, Franciaországban95 és az USA-ban, 96,97 a petefészekrák magas genetikai kockázatával rendelkező egyének nyomon követéséről. A francia Bizottság azt javasolja, hogy körültekintő lehet a petefészek-stimulációs kísérletek minimálisra csökkentése a rákra hajlamos nőknél, akiket meddőséggel kezelnek, mert ez az eljárás növelheti a petefészekrák kockázatát ebben a populációban.98 az amerikai munkacsoport nem foglalkozik ezzel a kérdéssel. Továbbá a CA-125 tumor marker antigén tekintetében az amerikai munkacsoport javasolja annak használatát, míg a francia Bizottság azt javasolja, hogy a klinikai vizsgálatokra korlátozódjon.98 a feltételezett előnyre vonatkozó szakértői vélemény alapján az Egyesült Államok munkacsoportja is javasolja a korai emlőrák szűrését, valamint az endometrium rák szűrését. Ami az örökletes nonpolyposis vastagbélrákot illeti, az amerikai munkacsoport kijelenti, hogy a kolonoszkópia 1-3 évente kezdődik 25 éves kortól ajánlott azoknak az egyéneknek, akikről ismert, hogy HNPCC-vel társulnak mutációk. A profilaktikus műtét (oophorectomia, mastectomia, hysterectomia, colectomia) mellett vagy ellen nem tesznek ajánlást; ezek a műtétek a mutáció hordozóinak lehetőségét jelentik. Javasolt, hogy a genetikai vizsgálatot fontolgató személyeket tanácsokkal lássák el a kockázatcsökkentő intézkedések hatékonyságával kapcsolatban, és lehetőség szerint biztosítsák a rákra hajlamosító mutációkkal rendelkező egyének gondozását a klinikai eredmények értékelésére tervezett kutatási protokollok keretében.

nem javasolt a rákérzékenység populációs szűrése.99.100 a tesztelés előnyei és határai, valamint a megelőzés és a kezelés köre minden örökletes daganatban eltérő. További kutatásokra van szükség a rákra hajlamosító gének mutációinak jelentőségének (gyakoriságának vagy penetranciájának) elemzéséhez, valamint a genotípus–fenotípus és egyéb összefüggések tisztázásához.99 101 kérdés maradt az öröklött érzékenységi mutációkkal rendelkező emberek megfigyelésének értékéről, valamint a megelőző beavatkozások biztonságosságáról és hatékonyságáról. Olyan mechanizmusokat kell létrehozni, amelyek biztosítják, hogy a szűrésre felkínált személyek teljes körű, tájékozott és önálló hozzájárulást adjanak, és hogy a vizsgálatokban részt vevő laboratóriumok megfeleljenek a minőségi előírásoknak. Úgy tűnik továbbá, hogy az érzékenységi gének szűrésének eredményei valószínűleg nehezen értelmezhetők a genetikusok jelentős hozzájárulása nélkül, és általában nem állnak rendelkezésre genetikai tanácsadás nélkül. Az ilyen vizsgálatokból eredő lehetséges negatív hatásokat, például a megbélyegzést és a biztosítási/foglalkoztatási hátrányokat egy genetikusokat is magában foglaló multidiszciplináris Bizottságnak alaposan meg kell vitatnia a szűrés bevezetése előtt, és csak azokat a feltételeket kell szűrni, amelyek mellett a beavatkozások egyértelmű egészségügyi előnyei bizonyíthatók.102

(7) Hordozószűrés az antenatális klinikákon: a Hordozószűrő programok megkísérlik felismerni azokat az egyéneket, akik betegséggel kapcsolatos allélt hordoznak annak érdekében, hogy tájékoztassák őket sajátos kockázatukról, és segítsék őket a reproduktív döntések meghozatalában. A hordozók fenotípusosan normálisak, és nem mutatják a betegség jeleit, de az ilyen egyének veszélyeztethetik a rendellenességgel rendelkező gyermekeket.6 a recesszív betegségek Hordozószűrését terhesség alatt kezdik meg. Ha az eredmény rendellenes, a férfi partner tesztjei következnek. Ha mindkét partner hordozó, tájékoztatják őket a magzaton végzett vizsgálat lehetőségéről. Ha prenatális vizsgálatot végeznek, és azt mutatják, hogy a magzat érintett, a szülők eldönthetik, hogy megszakítják-e a terhességet.

a hordozó szűrése az antenatális klinikákon állítólag jól fogadták.103 bár egy ilyen programnak nem célja a születési prevalencia csökkentése, beszámoltak arról, hogy a terhesség alatti heterozigozitás szűrése számos mediterrán országban, valamint az Egyesült Királyságban, valamint a Tay-Sachs-kór gyakoriságának jelentős csökkenéséhez vezetett az askenázi zsidók körében az Egyesült Államokban és másutt; a sarlósejt-hordozók szűrése nagyon elfogadott, de a sarlósejtes vérszegénység esetén a prenatális diagnózis elterjedése alacsonyabb, mint a talasszémia esetében.37 a CF hordozók szűrése ajánlott. 1997-ben az USA-ban az ACMG azt javasolta, hogy azoknak a pároknak, amelyekben az egyik vagy mindkét reproduktív partnernek CF-je van, vagy érintett rokona van, fel kell ajánlani a hordozó tesztelését és tanácsadását.104 az NIH konszenzusos nyilatkozata a cisztás fibrózis genetikai Vizsgálatáról50 azt is javasolja, hogy a CF genetikai vizsgálatát olyan felnőtteknek ajánlják fel, akiknek pozitív a CF családtörténete, a CF-ben szenvedő emberek Partnerei, a jelenleg terhességet tervező párok, valamint a terhesgondozást igénylő párok számára. Az Egyesült Királyságban ajánlott a CF rutin antenatális szűrésének bevezetése.43 A jelentés azt javasolja, hogy a szűrésnek a terméketlen férfiak és a spermadonorok számára is rendelkezésre kell állnia. A vizsgálatokat olyan laboratóriumokban kell elvégezni, ahol nagy a CF-vizsgálatok áteresztőképessége. A Hordozószűrést az antenatalis szűrésnél is javasolták törékeny X szindróma Finnországban és az Egyesült Királyságban.57,60 az Egyesült Királyságban a hordozó szűrése az antenatális klinikákon a hemoglobin rendellenességek miatt bevett gyakorlat. Az Egyesült Királyság genetikai rendellenességekkel kapcsolatos tanácsadásának bizalmas vizsgálata azonban megmutatta, hogy szükség van a hemoglobin rendellenességek szűrésére vonatkozó nemzeti politikára, amelynek célja a prenatális diagnózis felajánlása az első trimeszterben minden veszélyeztetett terhességben, ideértve a folyamatos ellenőrzést is.105

a legtöbb recesszív állapot esetében nincs egyetértés abban, hogy mely specifikus hordozó szűrési programokat kell végrehajtani. Az emberi genom feltérképezésében elért előrehaladással olyan közegészségügyi alkalmazások fejleszthetők ki, amelyek a közeljövőben lehetővé teszik számos recesszív génhiba hordozóinak kimutatását. Azt javasolták, hogy a hordozó szűrését legalább azoknak a nőknek mérlegelniük kell, akik regisztrálnak CVS vagy amniocentesis.60

(8) Prekoncepcionális hordozó szűrés: egyes autoszomális recesszív betegségek gyakran bizonyos etnikai vagy faji csoportokra korlátozódnak, mint például a thalassemiák, sarlósejtes vérszegénység és Tay-Sachs-kór. A heterozigóta hordozók populációs szűrésének célja azon hordozók azonosítása, akiknél fennáll az érintett gyermek születésének veszélye, ha a másik szülő is hordozó. Azokban a közösségekben, ahol a súlyos genetikai rendellenesség kockázata magas, kívánatos lehet az előzetes hordozó szűrés.106 107 valójában az előzetes hordozószűrés a veszélyeztetett párok számára több reproduktív lehetőséget kínál, valamint elegendő időt biztosít ezeknek a lehetőségeknek a megvitatására. Az Its megfelelő időt biztosít a genetikai tanácsadásra, és kiküszöböli az esetleges káros következményeket, amelyek a terhesség alatt zavaró hírek fogadásából származhatnak.

az előzetes hordozó szűrést azonban nehéz gyakorolni, mert a célcsoport elérése nehéz. Például, a CF klinikai vizsgálata kimutatta, hogy sok felnőtt azt mondja, hogy inkább a fogamzás előtti szűrést részesíti előnyben, de a fogamzás előtt nem fordul orvoshoz értékeléshez, és a szolgáltatók a szűrést könnyebben megvalósítják a prenatális látogatás során.108 az előzetes hordozószűrés javítása érdekében elengedhetetlen a megfelelő létesítmények megszervezése a szűrés és a prenatális diagnózis iránti igény kielégítésére az oktatási kampány kezdete előtt.106 107 a szűrés hatékonyságát befolyásoló másik tényező a szolgáltatók által kínált lakossági válaszok folyamatos figyelemmel kísérése. A lakosság bevonásának az az előnye, hogy hatékony és egyszerű üzeneteket készít, ugyanakkor elkerüli a hordozókra és a szülőkre gyakorolt esetleges káros hatásokat, valamint reagál a célpopulációk kulturális értékeire és vallási meggyőződésére.A 106 107 Kaszkádszűrés azért is megfelelő, mert az emberek tapasztalat alapján tanulnak.

a CF terhesség előtti szűrését javasolták.109 110 a költségekkel kapcsolatos megfontolások nem jelentenek akadályt, éppen ellenkezőleg, kedvező költségmegtakarítási egyenleggel rendelkezik.47 tanulmányok azonban arról számoltak be, hogy ez a fajta átvilágítás logisztikai nehézségeket okoz, és nem mutattak ki olyan előnyöket, mint az örökbefogadás lehetősége (J Med Screen 1996;3:55). Úgy tűnik, hogy a szűrési eljárás minden szakaszában nagy figyelmet kell fordítani az információszolgáltatásra.43,46 egyéb szempontból a vizsgálatokat nagy áteresztőképességű CF-vizsgálatokkal rendelkező laboratóriumokban kell elvégezni.

regionális variációk

az EUROSCREEN Group, Az Európai Unió Biomed projektje által készített felmérés azt mutatja, hogy nincs minden nyugat-európai országban közös genetikai szűrőprogram.111 a fenilketonuria újszülöttkori szűrése Finnország kivételével minden országban rutinszerű. Az amniocentesis felajánlásának korhatárai országonként eltérőek. Az anyai életkoron alapuló szűrést általában az anyai szérumszűrés váltja fel. Úgy tűnik, hogy a regionális eltérések a genetikai betegségmintáknak és a genetikai szolgáltatások újdonságának tudhatók be: Finnországban más a genetikai betegség mintája, mint Európa többi részén, Írországban jogilag nem elfogadható a tesztelést követő szelektív abortusz, Németországban pedig ellentmondásos a genetika és a biotechnológia vitája. Úgy tűnik, hogy a regionális eltérések olyan általános tényezőknek is tulajdoníthatók, mint például a genetikai rendellenességek ismeretének hiánya, amelyet a tájékozott beleegyezés akadályának tekintenek, és az a tény, hogy a tájékozott beleegyezést adóknem lehetnek azok, akik közvetlenül részt vesznek a teszt következményeiben; ami azt jelenti, hogy a szülők hozzájárulnak egy kisgyermekhez. Németországban, bár a veleszületett hypothyreosis, a galaktosémia és a fenilketonuria esetében kötelező újszülöttszűrést vezettek be, Bajorországban a szülőknek bele kell egyezniük, és lehetőségük van megtagadni ezt a programot.

jelenlegi jogszabályok

úgy tűnik, hogy a védelemre szoruló alapelvek a ‘nem tudáshoz való jog’ és az a jog, hogy mások ne tudjanak a genetikai tulajdonságokról: védelem a prediktív genetikai információk logikailag megterhelő hatásaival szemben, valamint védelem a genetikai megkülönböztetés és megbélyegzés ellen.112 hogyan garantálhatjuk ezeket a védelmet? A védelem különböző formái is szerepet játszhatnak: tájékoztatás és oktatás, a tesztek minőségére és relevanciájára vonatkozó tudományos intézkedések, magatartási kódexek, informális vagy formális jogi szabályozás. Ez utóbbit illetően, amikor tudatában van annak, hogy a társadalom fejlődése, bár bizonyos szempontból előnyös, másokban káros lehet, mivel sértheti az egyének jogait, általában a jogalkotásra való felhívás érezhető. Azonban azzal érveltek, hogy olyan törvények elfogadásával, amelyek csak a genetikai diszkrimináció és a megbélyegzés kérdéseinek megoldására szolgálnak, van esély arra, hogy más kérdéseket nem kezelnek.112 ezenkívül kevés bizonyíték van arra, hogy a különböző nemzeti jogszabályok és a nemzetek feletti rendelkezések nem foglalkoznak közvetlenül a kérdéssel, vagy nem tartalmaznak végrehajtható szankciókat.113

tíz nyugat-európai állam hozott jogszabályt vagy hozott létre eljárási szabályozási keretet, amely foglalkozik a genetikai szűrés kérdéseivel; vagy kifejezetten a szűrésre irányuló jogszabályokkal (Ausztria, Franciaország, Hollandia, Norvégia), vagy olyan jogszabályokkal, amelyek közvetetten befolyásolják a genetikai szűrési technikák alkalmazását (Belgium), vagy olyan eljárási szabályozási rendszerrel, amely képes alkalmazkodni a technológiai változásokhoz (Németország, Svédország, Egyesült Királyság) (lásd az A. függeléket). Az utolsó szabályozási módszer kiszámíthatatlan és bizonytalan lenne, ha problémákat okozna a kereskedelmi vállalkozások számára, akik inkább közép-vagy hosszú távon értékelnék a szabályozási környezetet, mielőtt elindítanának egy adott terméket.112 számos más érdekelt fél (biztosítótársaságok, munkaadók, betegek) azt állítja, hogy a genotipizálás és a genetikai szűrés jelentős jogi korlátozások nélkül szabadon alkalmazható.112

bár számos európai ország készített már jogszabályt a genetika bizonyos aspektusaira vonatkozóan (embriókutatás, genetikai szűrés, genetikai tesztek alkalmazása a foglalkoztatásban és a biztosításban), úgy tűnik, hogy a válasz általában óvatosnak tűnik: a genetika területén a jogalkotás nehéz, például a fejlődés üteme és a társadalmi következmények felmérésének nehézsége. További probléma a genetikai információ és a hagyományos orvosi információ közötti hasonlóság vagy különbség. Azt javasolták, hogy a törvény válasza inkább az ellenőrzés, mint a tiltás lenne, és az iránymutatásokkal vagy magatartási kódexekkel történő önszabályozást kellene előnyben részesíteni a törvényi szabályozással szemben; nemzetközi szinten a közös elveknek a megfelelő nemzeti politikák közös kereteként kell szolgálniuk.111 egyes kérdések nemzeti szinten szabályozhatók, de úgy tűnik, hogy a nemzetközi szabályozást több okból is előnyben részesítik: a genetika fejlődése nemzetközi, minden országban érinti az egyéneket, ami közös felelősséget teremt a lehetséges káros következményekkel kapcsolatban. A nemzeti jogszabályok alapvető eltérései hátrányosan befolyásolhatják a nemzetközi tudományos együttműködést, valamint az egészségügyi szakemberek és betegek határokon átnyúló mobilitását. Mások számára a nemzetközi szabályozás kiterjesztheti a védelmet és további egyenlőséget biztosíthat.112

az alábbi táblázatok felsorolják azokat a jelenlegi jogszabályokat, politikai nyilatkozatokat vagy szakmai iránymutatásokat, amelyek közvetlenül vagy közvetve foglalkoznak a genetikai szűrés kérdésével.

1. Táblázat, Táblázat 2

különleges kérdések

a családi teszteléstől a kaszkádszűrésen át a populáció szűréséig

a családi tesztelés, amely genetikai tesztelés egy indexes esettől a rokonokig, az orvostudomány jelenlegi gyakorlata. Az egyének Szeretnék vizsgálni, ha van egy családi kórtörténetében egy adott betegség, azt mutatják, a tünetek a genetikai rendellenesség, vagy azok aggódnak továbbadása genetikai probléma, hogy a gyermekek. Azok számára, akiknek a vizsgálati eredményei pozitívak, a döntést arról, hogy javasolnak-e teszteket a rokonoknak, saját belátásuk szerint hagyják. A genetikai teszteket egyre inkább felajánlják a családtagoknak az életciklus minden szakaszában. Ezek a tesztek lehetnek szűrővizsgálatok vagy diagnosztikai tesztek.

a genetikai szűrésnek két fő megközelítése van: a családi vonalak mentén történő szűrés indexes esetből kiindulva (kaszkádszűrés, pl. családi hiperkoleszterinémia szűrése) és a családi anamnézis figyelembevétele nélküli szűrés, pl. újszülöttkori PKU szűrés). A kaszkádszűrés magában foglalja az érintett személy diagnosztizálását, majd a rokonok szisztematikus azonosítását és tesztelését. A kaszkádszűrés hatása viszonylag alacsony.122 még akkor is, ha a betegség a családban ismert, a genetikai kockázatra vonatkozó információkat csak a veszélyeztetett rokonok kisebbségéhez lehet eljuttatni, vagy a rokonok megtagadhatják a vizsgálatot, és a családon belüli egyének felhasználása a távoli rokonokkal való kapcsolattartás megindításához, ami akkor szükséges, ha a lépcsőzetes kapcsolattartás az első unokatestvér szintjénél tovább megy, olyan tevékenység, amely valószínűleg népszerűtlenné teszi a genetikai tanácsadókat a közösségben.123 de még ezekkel a tényezőkkel is érveltek, hogy a kaszkádszűrés továbbra is hatékonyabb, mint az Általános népességszűrés, és azzal az előnnyel jár, hogy a kimutatott hordozók általában jobban ismerik a betegséget, mivel ismerhetnek egy indexes esetet.55

a népességalapú szűrés a kaszkádszűrés alternatívája. A népességalapú szűrés hatékonyabb, mint a kaszkádszűrés, mivel a legtöbb hordozó pár tájékozott döntést hoz a szaporodásról. A lehetőségek elfogadják a kockázatot, és csak folytatják, tartózkodnak a biológiai gyermekektől, örökbefogadással vagy anélkül, segéllyel vagy petesejt-adományozással, prenatális diagnózissal vagy preimplantációs diagnózissal. Az autoszomális recesszív rendellenességekkel kapcsolatos tapasztalatok azt sugallják, hogy azok, akik veszélyeztetik a recesszív rendellenességgel rendelkező gyermeket, prenatális diagnózist és ellenőrzött terhességet kérnek.124

az átvilágítási módszer (személyes meghívók, levelek, szórólapok) az elfogadási arányok meghatározó tényezője. Beszámoltak például arról, hogy a hemoglobin-rendellenességek szűrésével kapcsolatban az alábbiak mindegyikére szükség van: általános tájékoztatás a nyilvánosság és a terhes nők számára, plakátok és szórólapok a hordozók tesztelésének ösztönzésére, diagnózisspecifikus információk az azonosított hordozók számára, Információk a párok számára, ahol mindkét partnert tesztelték, teljes körű információk a veszélyeztetett párok számára, Információk a betegek és a családok számára az egyes rendellenességekről és azok kezeléséről, valamint iránymutatások az orvosok számára a kezelésről és a megelőzésről, valamint a szolgáltatástervezők számára.125 annak valószínűsége, hogy a hordozószűrés szorosan kapcsolódik a prenatális diagnózishoz, befolyásolta a szűrés elvégzésének időpontját. Az egyik gondolkodási iskola azt állítja, hogy a leghatékonyabb idő a terhesség alatt.60 Egy másik nézet azt sugallja, hogy a terhesség alatti szűrővizsgálat nem kívánatos módon súlyos döntéshozatali terhet ró a fogékony és fogságban lévő csoportokra, és lehetővé kell tenni az egyének számára, hogy a terhesség előtti hordozói státusz következményeiről döntsenek.106

a tájékoztatáson alapuló beleegyezés kérdése

ellentétben a szokásos klinikai gyakorlattal, amelyben a tüneteket mutató, orvosi segítséget kérő egyéneken vizsgálatokat végeznek, genetikai szűrési program keretében egészséges egyéneket keresnek meg vizsgálat céljából, és a beavatkozás igazolására azonosítják a betegség kockázatának kitett százalékos arányt. Ha úgy dönt, hogy nem vesz részt, annak következményei is lehetnek. Minden esetben azok a személyek, akiknek genetikai szűrést kínálnak, szembesülnek azzal, hogy választaniuk kell. Ezért alapvető fontosságú, hogy a megkeresett egyének hozzájáruljanak a szűrővizsgálat ismeretéhez és megértéséhez, a teszt korlátaival együtt, hogy eldönthessék, kívánnak-e szűrni.

nagyon kevés kivétellel, a törvénynek és az orvosi deontológiának való megfelelés érdekében tiszteletben kell tartani az egyén azon jogát, hogy szabadon és tájékozott döntést hozzon egy olyan vizsgálat elvégzéséről, amely genetikai felépítésében felfedheti egy mutáns gén jelenlétét, amely bármilyen eredménnyel is járhat, hatással lehet az életére. Ehhez három feltételnek kell teljesülnie: (1) A döntés következményeinek megfelelő megértése, amely magában foglalja a vizsgálat jellegére, az eredmények jelentőségére, valamint a meglévő megelőzésre és terápiára vonatkozó információkat; (2) a választás szabadsága és a korlátozás bármilyen formájának hiánya; és (3) a szabad és tájékozott beleegyezés megadásának jogképessége.126

azonban a genetikai információ kiterjedt és bonyolult jellege, valamint a legtöbb ember ismeretlensége ezen a területen, megkérdőjelezi, hogy a megszerzett beleegyezés szabad és tájékozott-e. Különböző tanulmányok vizsgálták az egyének szűrési tapasztalatait és a genetikai szűrési programot nyújtó egészségügyi szakemberek tevékenységét. Úgy tűnik, hogy valóban tájékozott beleegyezés megszerzése egy komplex teszthez, mint például az MSAFP szűrés, nem egyszerű folyamat. A résztvevők találkoztak néhány, de nem az összes, a tájékozott beleegyezés kritériumai közül. A nők megértették, hogy a teszt önkéntes volt, de a pozitív vizsgálati eredmények jelentésének és következményeinek megértése hiányos volt. Ennek ellenére aláírták a tájékozott beleegyezési dokumentumot.127 más tanulmányok kimutatták, hogy az egyéneknek nehézségeik vannak megérteni a CF hordozó teszt eredményét és a CF gyermekvállalás kockázatát. Egy esetben a nehézségeket bonyolította a DNS-teszt korlátozott érzékenysége.128 a másik esetben a vizsgálati módszer (kétlépcsős módszer vagy páros módszer) befolyásolta a vizsgálati eredmény következményeinek megértését.129

a tájékozott beleegyezés még akkor is, ha helyesen értelmezik, egy sor folyamatban lévő problémát és megválaszolatlan kérdést vet fel. Ezek közé tartozik a kérdés, hogy mennyi információt kell adni a betegeknek, és mennyi túl sok; és hogyan lehet biztosítani az alanyok beleegyezésének teljes önkéntességét.130 néha a több információ a fogalom jobb megértésével jár, néha pedig úgy tűnik, hogy a kevesebb információ nyilvánosságra hozatala kevesebb szorongással jár. Ez azonban a beleegyezés módjától függetlenül lenne. Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy van egy optimális mennyiségű információ, amely javítja a beteg megértését, és amely viszont csökkentheti a szorongást és az esetleges károkat.131 A brit általános orvosi tanács útmutatása a betegek beleegyezésének kéréséről (1999) világossá teszi, hogy az orvosoknak gondoskodniuk kell arról, hogy a betegek minden információt megkapjanak, vagy megfelelően tájékozott döntést kell hozniuk.

a családi kapcsolat

a rendellenesség genetikai jellege gyakran kockázati következményekkel jár a szűrt személy családtagjaira nézve, annak ellenére, hogy nem vagy esetleg nem kívánják bevonni őket a szűrési programba. Lehet, hogy még nincs előzetes személyes tapasztalata a rendellenességről, amelyet fel lehet fedezni. Ez a helyzet pszichológiai következményekkel jár az egyének és családjaik számára. A szűrés bizalmat és megnyugtatást, de szorongást is adhat. A megfelelő tanácsadás és a kiegyensúlyozott és pontos tájékoztatás döntő szerepet játszhat, de az átvilágított lakosság számára kínált tanácsadás mennyisége gyakran minimális az erőforrásokkal kapcsolatos következmények miatt.

a Holland Egészségügyi Tanács szerint 116 a genetikai szűrési program végrehajtása előtt meg kell fontolni,hogy a ‘ne árts’ elve indokolja-e, hogy az emberek gyakran nagyon nehéz döntéseket hozzanak. Hacsak nem áll rendelkezésre hatékony kezelés a betegségben szenvedő személy életminőségének javítására, a szűrés arra kényszeríti az egyéneket, hogy döntéseket hozzanak a gyermekvállalásról, az életmódról és arról, hogyan éljék az életük hátralévő részét. Mivel bizonyos genetikai tulajdonságok nem befolyásolhatják az ember egészségét, és nem vezethetnek betegség kialakulásához, fontos figyelembe venni annak előnyeit és kockázatait, ha tudjuk, hogy a tulajdonság jelen van-e vagy sem. A hordozóként való azonosítás után néhányan beszámoltak a megbélyegzésről és az azt követő alacsony önértékelési problémákról. Az új tesztek fejlesztése súlyosbíthatja ezeket a kérdéseket, és további feltárást igényel.

egyéb szempontból a hordozószűrésnek a családi és társadalmi kapcsolatokra gyakorolt hatása megköveteli, hogy az egyének érdekei egyensúlyban legyenek más egyének és a társadalom egészének érdekeivel. Feszültség alakulhat ki az egyén titoktartási joga és más egyének azon joga között, hogy tájékoztatást kapjanak a lehetséges károkról. 1975-ben az anyagcsere veleszületett hibáinak tanulmányozásával foglalkozó amerikai Bizottság kijelentette, hogy a szűrés eredményeit beleegyezés nélkül csak akkor szabad nyilvánosságra hozni másoknak, ha a beteg orvosi ellátásához vagy mások védelméhez szükséges a beteg állapota által okozott kockázatoktól. azt javasolták, hogy amennyiben a nyilvánosságra hozatalt szükségesnek ítélik, annak a minimálisan szükséges információkra kell korlátozódnia. Ezek az iránymutatások nemcsak a magánszemélyekre vonatkoznának, hanem az olyan jogalanyokra is, mint például a biztosítók és a munkáltatók, amelyek ebből profitálhatnak.132

Multidisorders szűrés

a DNS-alapú diagnosztikai eljárások fejlődése a genetikai rendellenességek és mutációk számának gyors növekedéséhez vezetett egy olyan rendellenesség esetében, amelyre a szűrés lehetséges. A gyors és gazdaságos szűrővizsgálatok egyre inkább elérhetővé válnak. Ezek a tesztek felhasználhatók arra, hogy egyetlen lépésben információt találjanak a betegségről, a hordozóról vagy az érzékenységi állapotról több rendellenesség vagy mutáció esetén.133 ezután egyre nehezebb, ha nem lehetetlen lesz tájékoztatni a szűrést felajánlottakat az összes megszerezhető genetikai információról és ezen információk következményeiről.133 egy genetikai szűrővizsgálat keretében a genetikai vizsgálat elvégzésének eldöntéséhez való jog forog kockán, különös tekintettel az elutasítás jogára. Az önrendelkezés és a racionális döntéshozatal tiszteletben tartása érdekében javasolták a genetikai szűrés általános beleegyezésének kidolgozását, amely a genetikai szűrés tágabb fogalmait és közös nevező kérdéseit hangsúlyozná.134 A cél az, hogy elegendő információt nyújtsunk ahhoz, hogy a betegek megalapozott döntéseket hozhassanak a genetikai szűrésről, ugyanakkor elkerüljük az információ túlterhelését, amely téves tájékoztatáshoz vezethet.

kereskedelmi forgalomba hozatal

az orvosi érdeklődés, a betegek igénye vagy a rendelkezésre álló vizsgálati lehetőségek ismerete olyan tényezők, amelyek a genetikai tesztek piacának növekedéséhez vezethetnek. Tekintettel azonban a térség pénzügyi befektetéseinek összegére, a potenciális befektetők bizalmának fenntartására, valamint az új genetikai felfedezéseket gyakran körülvevő média hype-ra, sokan attól tartanak, hogy számtalan új genetikai szolgáltatást kínálnak a nyilvánosság számára, mielőtt a jogi és társadalmi következményeket teljes mértékben feltárnák.135 aggályok fogalmazódnak meg azzal kapcsolatban, hogy lehetséges-e a vizsgálat akkor is, ha az orvosilag nem indokolt, valamint a műszaki minőség ellenőrzésével, a tanácsadási és nyomonkövetési lehetőségek rendelkezésre állásával, a titoktartási előírásokkal vagy a genetikai vizsgálati szolgáltatások költségeivel és előnyeivel kapcsolatban.136 tanulmányok kimutatták, hogy a kereskedelmi szolgáltatásokat kísérő tanácsadási és beleegyezési eljárások elégtelennek bizonyultak.137 138 fordítva, más tanulmányok kimutatták, hogy a szűrővizsgálatok minőségellenőrzése, valamint e tesztek közvetlen marketingjével kapcsolatos minőségi információk a nyilvánosság számára bizonyítottak a CF carrier szűréshez az Egyesült Királyságban.139 a vizsgálat költségei, a tanácsadásra fordított idő nehézsége és a szűrés szükségességével kapcsolatos konszenzus hiánya azonban a szűrőprogramok végrehajtásának elmaradásának okai. Néhány ember számára az ilyen érvek elkerülhetetlenné teszik a magánszűrést, mivel feltételezik, hogy a nyilvánosság megköveteli az ilyen teszteket.

a biotechnológiai/gyógyszeripar által alkalmazott Marketing-és reklámstratégiákat az orvosi információk továbbításának nem megfelelő eszközeként is bírálják.140,141 bár a kutatások azt mutatják, hogy a betegek támogatják az ilyen típusú reklámokat, az egészségügyi szolgáltatók úgy vélik, hogy aláássa az orvos/beteg kapcsolatot azáltal, hogy ösztönzi a betegek indokolatlan igényeit a szolgáltatások iránt.142 mások úgy vélik, hogy a kereskedelmi célú ösztönzés jó módszer lehet A lakosság szükségleteinek felmérésére, mivel az egyéneknek mérlegelniük kell a szűrővizsgálat előnyeit és veszélyeit, mielőtt azt igényelnék.16 bárhogy is legyen, ha magas kockázatú eseteket diagnosztizálnak, az a betegek jogainak része lenne, továbbra is megválaszolatlan kérdés marad, hogy mindenkinek joga van-e közvetlen egészségügyi okok nélkül megismerni genetikai felépítését, még akkor is, ha magántulajdonban fizetik. Ennek ellenére csak néhány diagnosztikai szolgáltatás létezik, amelyeket kereskedelmi forgalomban értékesítenek. Például Európában a CFTR génmutációs vizsgálati módszerek széles körű minőségi értékelése azt mutatja, hogy a részt vevő laboratóriumoknak csak egy kis része használja a kereskedelemben kapható mutációs detektáló készleteket.143

az Egyesült Királyságban a genetikai teszteléssel foglalkozó tanácsadó Bizottság144 azt javasolta, hogy a genetikai teszteket postai úton értékesíteni kívánó vállalatokat korlátozzák a fuvarozói tesztelésre. Ezt a megközelítést túlságosan megengedőnek találták.145 Hollandiában az egészségügyi Tanács116 azt javasolta, hogy a genetikai vizsgálatokat az orvosilag megfelelőre korlátozzák. Úgy tűnik, hogy az egészségügyi rendszeren keresztül kínált kereskedelmi tesztek és szolgáltatások kínálják a legjobb lehetőségeket az ellenőrzésre és a szabályozásra.137 146 előny a tanácsadás és támogatás jobb lehetősége. A megelőző intézkedések formájában történő nyomon követést könnyebb lehet megszervezni, és a prenatális tesztek esetében a szelektív abortusz az általában nem súlyosnak vélt állapotok esetén könnyebben megvitatható. A visszaélés lehetősége talán nem kerülhető el, de elfogadható lehet a prekoncepció kereskedelmi genetikai hordozó szűrésének előnyeire tekintettel.146

lehetséges, hogy bizonyos genetikai teszteket közvetlenül a nyilvánosság számára nyújtsanak be.146 ezeknek meg kell felelniük bizonyos feltételeknek. Egy ellenőrző szerv, amelyben minden érdekelt fél képviselteti magát, felvállalhatja annak eldöntését, hogy mely vizsgálatokat kell az egészségügyi ellátáson keresztül felajánlani, és melyiket kell közvetlenül felajánlani. Ez a testület értékelhetné azok minőségét, a rendelkezésre bocsátott információkat, tesztelhetné az értelmezéseket, és megvitathatná a visszatérítés szükségességét. A visszatérítés eszköz lehet a minőségellenőrzés kikényszerítésére vagy más kritériumok teljesítésére.

a szereplők a helyszínen

‘a genetikai szűrési program csak akkor lesz hatékony,ha azt a célpopuláció és az orvosi szakma elfogadja’ mondta a francia Nemzeti etikai konzultatív Bizottság 1995-ben.147, 148 a súlyos betegség kialakulásának kockázatát különböző csoportokban és egyénekben vizsgálják. Bizonyos betegségek, bár gyakoriak, különböző okok miatt homályosak maradnak: nincs jellemző fenotípusos kifejezés (CF), a családok által megfigyelt titoktartás (gyakran előfordul mentális retardáció esetén, például törékeny X-szindróma), a genetikai szolgáltatásokhoz való hozzáférés egyenlőtlenségei, különösen a kisebbségi etnikai csoportok számára, vagy nincs szakmai konszenzus a szűrőprogram végrehajtásáról. Az orvosi szakma, különösen az alapellátásban részt vevő orvosok részvétele, akik részt vesznek az eredmények betegek és családok számára történő értelmezésében a genetikussal való találkozást követően, szintén elengedhetetlen ahhoz, hogy a szűrési program sikeres legyen. A szűrés módja befolyásolhatja azt is, hogy a társadalom hogyan tekint az azonosítható fogyatékossággal élő emberekre: a kiegyensúlyozott tájékoztatás biztosítja, hogy ne tekintsék őket a megelőzés elmulasztott lehetőségeinek eredményének. Akárhogy is, a magas részvételi arány önmagában nem lehet cél.

a szűrés helyszínének jelentős hatása lehet A Szolgáltató–beteg kapcsolatra, valamint a genetikai szolgáltatások és egyéb orvosi szolgáltatások (laboratóriumok, alapellátási klinikák) igénybevételére. A szűrés kötelezettségeket ró a nyomon követésre egy specifikusabb diagnosztikai teszttel, valamint az egyének újbóli kapcsolatfelvételének vagy frissítésének lehetséges felelőssége a továbbfejlesztett szűrővizsgálatok kidolgozása során. A tájékoztatás és a tanácsadás elengedhetetlen feltétele. Ezen új kötelezettségek költségeit és társadalmi következményeit figyelembe kell venni a genetikai szűrési program elindításáról szóló döntés során.6,99 időbeli korlátok, mind a hiány, mind a rengeteg tudás, a diagnosztikai kétértelműség alacsony toleranciája akadályozhatja az orvosokat, hogy megfeleljenek a megfelelő szintű ellátásnak, tájékozott beleegyezés megszerzése, genetikai tanácsadás vagy a betegek hosszú távú követése. Azzal érveltek, hogy a genetikai tesztek egyre növekvő használata lehetetlenné teszi az előzetes tanácsadás nyújtását.111 valószínű, hogy a tanácsadást csak pozitívumokra tartják fenn. Már a kereskedelmi vállalatok is kínálnak tesztelést postai úton, előzetes tanácsadás nélkül, a CF carrier státusz és a hármas teszt tekintetében. Az egészségügyi szakemberek mellett a megfelelő szolgáltatásfejlesztés multidiszciplináris csoportok kialakítását, megfelelő infrastruktúra kialakítását is megköveteli, beleértve a képzett genetikai tanácsadókat, valamint a betegtámogató egyesületekkel való együttműködést.125,105,148

egyéb szempontból a genetikai vizsgálatok magas fokú technikai jellege és sokfélesége speciális laboratóriumokat von maga után, mivel ez alapvető feltétele az eredmények tartós technikai minőségének és értelmezésének. Meg kell határozni a habilitációs és minőségellenőrzési eljárást. A cisztás fibrózisra vonatkozó európai összehangolt fellépés által végzett minőségellenőrzési vizsgálat kimutatta, hogy sok laboratóriumban (35%) a hibák százaléka elfogadhatatlan egy rutin tesztelési környezetben. A genotipizálás javítása érdekében ajánlott konszenzusos vizsgálati stratégiát kidolgozni a rutin diagnosztikai laboratóriumok és a ritka vagy országspecifikus mutációk központosított mutációelemző létesítményei számára korlátozott számú szakértői központban, rendszeres képzésekkel és minőségértékelésekkel kombinálva.143 ahhoz, hogy a vizsgálatokat nagyszámú emberen végezzék el, megvalósíthatósági és megbízhatósági kísérleti tanulmányokat kell végezni a vizsgálat megkezdése előtt.99 149 az eredményeket megkülönböztetéssel kell megvizsgálni, mivel a kísérleti tanulmányt kiváltságos körülmények között végzik, amelyek nem feltétlenül felelnek meg a rutin tesztelési eljárásnak (a résztvevők minősége és motivációja, beleértve gyakran magukat a tesztelt egyéneket is) (nemzeti etikai tanácsadó bizottság 1995).

mindezen megfontolások ellenére az egyéni tanácsadással kapcsolatos stressz felveti azt a kérdést, hogy a genetikai szűrésnek az egyén vagy a társadalom javát kell-e szolgálnia, és hogy ezek ellentétesek-e. Jelenleg a döntéseket az egyén vagy a pár hozza meg, bár a meghozható döntéseket erőforrások és jogi korlátozások korlátozhatják. Elismerték, hogy a népegészségügy területén a genetikai szűrési programokat a költségek és az egyéni szenvedés csökkentésének egyik módjának fogják tekinteni.111 Dániában becslések szerint a fenilketonuriára és a veleszületett hypothyreosisra vonatkozó újszülöttkori szűrés 1 évének köszönhetően az egészségügyi kiadások jövőbeni megtakarítása 28-szor magasabb, mint a szűrés költsége.150 a szerzők úgy vélik, hogy kívánatos a meglévő szűrési programot kiterjeszteni egy sor ritka örökletes anyagcsere-betegségre, amelyek együttesen gyakoriak. Ez reálisnak tűnik a tandem tömegspektrometria megjelenésével, amely lehetővé teszi az anyagcsere veleszületett hibáinak költséghatékony egyidejű szűrését. Finnországban az alacsony kockázatú terhességek törékeny X mutációinak szűrése kimutatta, hogy ha az érintett egyénnél felmerülő kezelési költségek elkerülése a társadalom egésze számára előnyös, akkor a szűrés gazdaságilag indokoltnak tűnik.60 azokban az esetekben azonban, amikor a kezelési lehetőségek korlátozottak, ajánlott olyan biztosítékok megléte, amelyek megvédik az egyéneket a lehetőségek elfogadására irányuló nyomástól, mint például a fogamzás elkerülése vagy az érintett magzatok megszüntetése, csak azért, mert ezek olcsóbbak lennének, mint a betegségben szenvedő egyén klinikai kezelése.136

genetikai szűrési programok értékelése

a Programértékelésnek objektív információkat kell szolgáltatnia a szolgáltatás hatásairól, hogy tájékoztassa a szakpolitikák kidolgozásáért és az erőforrások elosztásáért felelős személyeket.6 nem könnyű feladat az értékes szűrőprogramok azonosítása, a megfelelő stratégiák kidolgozása és hatékony végrehajtása. A Monitoring, Az értékelés és a minőség-ellenőrzés minden új szűrési program fontos eleme. Még akkor is, ha ugyanazt a tesztet használják a szűréshez és a diagnosztikai teszteléshez, a prediktív értéke (azon személyek aránya, akik pozitívnak bizonyultak, vagy negatívak, akik nem rendelkeznek a feltétellel) eltérő lesz. Az érzékenység változásai (a teszt azon képessége, hogy felismerje mindazokat, akik a betegségben szenvednek vagy kialakulnak), a specifitás (képesség arra, hogy helyesen osztályozzák azokat a személyeket, akiknek nincs vagy nem fognak kialakulni, a betegség), és a genetikai teszt prediktív értéke akkor fordul elő, amikor a magas prevalenciájú populációból az alacsony. Ez tükrözheti a rendellenesség alacsonyabb prevalenciáját és a teszt pozitív prediktív értékének ebből következő csökkenését, vagy gyengébb korrelációt a genotípus és a nyilvánvaló betegség között az általános populációban az eredeti populáció megállapítási elfogultsága miatt.6 az ésszerű érzékenység, specifitás vagy pozitív prediktív érték rendellenességenként változhat, és mind a tesztek teljesítményjellemzőinek, mind a hamis vagy elmulasztott azonosításhoz rendelt érték függvénye az esetek azonosításának előnyeihez képest.136 a teszt megbízhatóságával (a teszt azon képességével, hogy az embereket ismételt mérések alapján helyesen hozzárendelje egy csoporthoz, és értékelje a vizsgálati módszer miatti eltéréseket) és az érvényességgel (az a képesség, hogy helyesen azonosítsák az embereket, mint akik rendelkeznek vagy nem rendelkeznek a genetikai tulajdonsággal) szintén foglalkozni kell.99,6

szűrési technikák kombinációit javasolták a rendellenesség kockázatának kitett egyének ésszerű arányának kimutatása érdekében. Down-szindróma esetén, mind az első trimeszter szűrése, mind a második trimeszter szűrése hatékony eszköz a nők CVS vagy amniocentesis kiválasztására, de bizonytalanság van abban, hogy melyik szűrési módszert kell javasolni a lakosság szintjén. Ha több szűrővizsgálatot kínálnak egymás után a terhesség alatt, a becsült kockázatnak az összes vizsgálati eredményen kell alapulnia, függetlenül azok időzítésétől.151 152 a CF esetében számos CFTR mutáció kimutatási módszert is értékeltek.143 153 a szakértelemnek (a helyes értelmezésnek és az eredmények időszerű, egyértelmű jelentésének) ugyanabban a laboratóriumban és a laboratóriumok között kell érvényesülnie.154 következésképpen a megbízhatósági, érvényességi és jártassági intézkedéseket rendszeresen és folyamatosan szabályozni és értékelni kell.6

egy másik kérdés, amelyet figyelembe kell venni a teszteknek a kutatási környezetről a széles körű szűrésre történő kiterjesztésekor, az, hogy a teszt gazdasági okokból nem könnyen adaptálható széles körű használatra.6 a programok értékelésének másik fontos kérdése az átvilágítás költsége. Ez azonban gyakran a pénzügyi szempontra korlátozódik, összehasonlítva a betegséggel rendelkező egyén kezelésével,vagy a betegséggel összefüggő genotípusonként becsült. A költség-haszon elemzés olyan technikai megfontolásokon alapul, amelyek mérik a programok hatását és azt, hogy azok mennyire teljesítik a kitűzött célokat.6 bár a haszon számszerűsítésének kritériumai tudományos szempontból megfelelőek lehetnek, a vizsgált személyek megítélése eltérő lehet. Az átvilágítással kapcsolatban sokkal kritikusabb megközelítést fogadtak el, és erőfeszítéseket tettek annak biztosítására, hogy az új, bizonyítottan előnyös és a nyilvánosság számára elfogadható programokat hatékonyan és méltányosan hajtsák végre a közösségben.155

a felmérések azt mutatják, hogy a szűrés gyakorlata nem egységes, és hiányzik a szisztematikus értékelés.156 157 158 az átvilágításról szóló vita nagyrészt a vizsgálati jellemzőkre és az aranystandarddal szembeni teljesítményre összpontosított, kevesebb figyelmet fordítva a szakpolitika kialakítására, a prioritások meghatározására, a végrehajtásra és a vizsgálati eljárás eredményességének, hatékonyságának és biztonságának minőségbiztosítására. Ezen elemek nélkül azonban arról számoltak be, hogy a minőség és a tesztteljesítmény romlik, mivel a toborzás és a nyomon követés hiányos.156

az Egyesült Királyságban meghatározták a nemzeti szűrőprogramok értékelésének és végrehajtásának keretét. A cél annak biztosítása, hogy szűrőprogramokat ne vezessenek be a Nemzeti Egészségügyi szolgálatokba, hacsak nincs szilárd bizonyíték arra, hogy az előny meghaladja a kárt.159 ehhez ideális esetben az új szűrési kezdeményezésekkel kapcsolatos politikai döntéseket randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékokkal kell tájékoztatni, de a szűrési program által javasolt feltételek többségénél nagy vizsgálatokra lenne szükség.160 Skóciában javaslatokat tettek a szűrés minőségének és relevanciájának javítására: (1) nemzeti iránymutatásokat kell kidolgozni annak érdekében, hogy valamennyi Testületben előmozdítsák ugyanazon alapvető szűrési tevékenységek végrehajtását; (2) az ellenőrzési és minőség-ellenőrzési programokat egyetemesnek és szisztematikusan alkalmazni kell; (3) tisztázni kell a szakmai és vezetői felelősségek és az elszámoltathatóság határvonalait; (4) a javasolt új szűrési programokat bevezetésük előtt az Egészségügyi Világszervezet klasszikus elveinek fényében kell értékelni.157 az Egyesült Államokban a genetikai vizsgálatokkal foglalkozó munkacsoport számos olyan problémát azonosított, amelyek befolyásolják az új genetikai vizsgálatok biztonságát és hatékonyságát: a genetikai vizsgálatok érvényessége és hasznossága, a laboratóriumi minőség, valamint az egészségügyi szolgáltatók és a fogyasztók általi megfelelő felhasználás. E megállapítások alapján a Munkacsoport olyan politikákat ajánlott, amelyek csökkentik a káros hatások valószínűségét, hogy a tesztelés előnyei hígítatlanul teljes mértékben megvalósulhassanak.136