Stapled hemorrhoidopexy: no more egy új technika

Bevezetés

az irodalomban számos elmélet írja le a hemorrhoidal betegség okait. Egyesek úgy vélik, hogy ez elsősorban a vénák betegsége, összhangban a nyelőcső varikozusaival. Az anorectalis vaszkuláris párnák kitöltését és elvezetését koordináló záróizom mechanizmus morfológiai és funkcionális meghibásodása lehet az oka (1). Egy másik hipotézis az, hogy a betegséget az anális csatorna kollagéntartójának gyengülése okozza, ahol a submucosalis kollagén fibrillák csúszó nyálkahártyával degenerálódnak a székletürítés vagy a fizikai aktivitás során (2). Egy harmadik elmélet azt sugallja, hogy a vaszkuláris plexus megnövekedett artériás áramlása (3). A székrekedés és a bélszokások feszültséggel járnak a hemorrhoidális betegséggel (4,5). A hemorrhoidális betegség az Általános populációt 4,4% és 36,4% között érinti (6,7). Fiziológiailag aranyér anális párnák, hogy válhat tüneti keresztül prolapsus és vérzés. Amikor tünetessé válnak, másodlagos tünetek jelentkezhetnek: fájdalom, viszketés és nyálkavesztés. Gyakran nem találtak összefüggést az aranyér jelenléte és a klinikai tünetek között (6,8). A gyakori tünetek a következők: vérzés, prolapsus, fájdalom, váladékozás, viszketés és akadályozott Anális higiénia. Nincs összefüggés a specifikus tünetek és az anatómiai osztályozás között. A súlyos aranyér prolapsus jelenléte gyenge tüneteket okozhat (2), míg a normál Anális párnák jelenléte fontos klinikai tünetekkel járhat, amelyek nagy szorongást okozhatnak a betegekben. Ez utóbbi esetben fontos szerepet játszanak a társadalmi-gazdasági és kulturális tényezők. Néhány kísérlet történt a tünet pontszám létrehozására, de a validált tünet pontszám jelenleg nem áll rendelkezésre. A kórtörténetnek tartalmaznia kell a WC-szokásokat, a széklet gyakoriságát, a széklet konzisztenciáját és a rektális ürítés nehézségeit. Értékelni kell az étkezési szokásokat a rostbevitel szempontjából. Milligan et al. 1937-ben javasolta a nyílt hemorrhoidectomiát tüneti aranyér kezelésére, azóta ez a műtéti technika volt a világon a legelterjedtebb és elfogadott (9,10). Hatékonysága ellenére ez a technika posztoperatív fájdalommal jár az érzékeny területen nyitott sebek jelenlétében, amelyek helyi terápiát igényelnek. Ezen okok miatt a betegek nem fogadják el jól a technikát, és időről időre különböző megközelítéseket javasoltak (7,11). Az elmúlt években számos tanulmány (9,11,12) módosította az aranyér anatómiáját és fiziológiáját néhány fontos patogenetikai szempont alapján. Ezek a megállapítások egy teljesen új műtéti megközelítés racionális alapját képezik a hemorrhoidális betegség kezelésében. 1998-ban Longo azt javasolta, ami akkoriban ideális megoldásnak tűnt: a hemorrhoidectomia minimális posztoperatív fájdalommal, műtét utáni sebkezelést igénylő perianális seb nélkül, viszonylag rövid operatív idővel (13). Technikája új fogalmat mutatott be az aranyér kezelésére, amikor kerületi rektális mucosectomiát javasolt, amely nyálkahártya-emelést eredményez (anopexia). Célja nem a hemorrhoidális szövet kivágása volt, hanem a hemorrhoidális plexus anatómiai és fiziológiai aspektusainak helyreállítása (14). Már 2001 – ben számos tanulmány igazolta, hogy a tűzött hemorrhoidopexia biztonságos eljárás, amely rövidebb operatív idővel, alacsony posztoperatív fájdalommal, rövidebb kórházi tartózkodással és gyorsabb visszatéréssel jár a mindennapi élet normális tevékenységeihez, mint más műtéti technikák (15). Számos későbbi randomizált, kontrollált vizsgálat és felülvizsgálat megerősítette ezeket az eredményeket, néhány tanulmány azt állította, hogy a tűzött hemorrhoidopexy a leghatékonyabb és legbiztonságosabb eljárás aranyér (16). Ezen korai sikerek és a posztoperatív fájdalmat csökkentő új eljárások iránti várható érdeklődés alapján a tűzött hemorrhoidopexia jelentős népszerűségre tett szert (17), biztonságos és hatékony alternatív megközelítésként az aranyér kezelésére (18). A közelmúltban további randomizált vizsgálatokra szólítottak fel a tűzött hemorrhoidopexia hosszú távú eredményeinek vizsgálatára. Az, hogy az ilyen kísérletek most gyakorlatiasak-e, vitatható. Tekintettel a tűzött technika bizonyított rövid távú előnyeire, lehetséges, hogy a klinikusok és a betegek vonakodnak randomizálni a nyitott műtétre. A hosszú távú nyomon követési adatok már kezdenek megjelenni (19-23), és talán a jövőbeni kutatási erőfeszítéseket jobban be kellene vonni egy átfogó költséghatékonysági elemzésbe, amely magában foglalja mind a kórházi, mind a közösségi költségeket. A tűzött hemorrhoidopexia legújabb bizonyítékai azt sugallják, hogy ez egy olyan technika, amely végre eléri a korát, és hiteles alternatívává válik a hagyományos hemorrhoidectomiával szemben. Valószínűleg a legmegfelelőbb a III. fokozatú, esetleg a kerületi II. fokozatú aranyér prolapsus kezelésére. Továbbra is vita van a nagy térfogatban és a IV. fokozatú prolapsusban betöltött szerepével kapcsolatban, a megnövekedett ismétlődési arány miatt. Amíg ez meg nem oldódik, nem valószínű, hogy a tűzött hemorrhoidopexia elfogadja az előnyben részesített “arany standardot”. Összehasonlításképpen, a hagyományos hemorrhoidectomia sorsa kissé bizonytalannak tűnik, elfogadva, hogy ennek továbbra is szerepe lesz bizonyos körülmények között. Valószínű, hogy a” beteg választása ” végső soron meghatározza a túlélését vagy más módon, és az fogja vezérelni, hogy a posztoperatív fájdalom mennyire elfogadható a modern sebészeti technológia korában.

a betegek kiválasztása és kivizsgálása

a hemorrhoidális betegség kezelése és a kezelés eredményének értékelése egységes osztályozáson kell alapuljon. Leírják a különböző pozíciókban végzett vizsgálatot, a litotómiás helyzetet, a bal oldalsó helyzetet (Sims), a WC-széken ülve, valamint a fotódokumentációt, amikor a beteg áll vagy ül. Az osztályozás a vizsgált beteg helyzetétől függ. A megfelelő osztályozás előfeltétele a szabványosított vizsgálati feltételek, vagy legalábbis a vizsga során a pozíció leírása. A Goligher által leírt osztályozási rendszer a leggyakrabban használt, objektív megállapításokon és történelemen alapul (24):

• I. fokozat: nincs prolapsus, érrendszeri párnák az anális csatornában endoszkópiával megjelenítve;
• II. fokozat: prolapsus a székletürítés során, de spontán redukció;
• III. fokozat: prolapsus a székletürítés során, amelyet manuálisan kell csökkenteni;
• IV.fokozat: tartós prolapsus, függetlenül a prolapsus csökkentésének kísérletétől.

a klinikai vizsgálat különböző pozíciókban végezhető el. A páciens hajlamos helyzetbe helyezhető, a bal oldalon térdre hajlítva a mellkasához, vagy térd-könyök helyzetben. A vizsgálat a perianális bőr és a végbélnyílás lezárását értékeli. Ebben a szakaszban a IV. fokozatú aranyér már látható lesz. Fokozat aranyérét spontán prolapsusként lehet kiemelni. Ezt követően a digitális végbélvizsgálat értékeli a záróizom végbélnyílás funkcionalitását. Grade II-IV aranyér lehet értékelni, mint feszült-rugalmas párnák. Az instrumentális vizsgák magukban foglalják a kolonoszkópiát és a defekográfiát; az első mind a nőknél, mind a férfiaknál történik, különösen a vérzés és a rosszindulatú betegség családi kórtörténetében, a második a nőknél hasznos, és a férfiak számára opcionális. Ez a legújabb vizsgálat segít a sebésznek, hogy kizárja a rektális prolapsus, a rectocele, az edrocele és az uro-nőgyógyászati patológiák jelenlétét. A műtétet a III.és IV. fokozatra (1,2. ábra), a II. fokozatra súlyos vérzés esetén végzik. Abszolút ellenjavallatok a tályog, a gangréna, az anális stenosis és a teljes rektális prolapsus jelenléte.

1. ábra III.fokozatú aranyér.

2. ábra IV.fokozatú aranyér.

műtét előtti előkészítés

műtét előtt a beteget vér-és vizeletvizsgálatnak, mellkasröntgennek és elektrokardiogramnak vetik alá. Ezeket a vizsgálatokat általában néhány nappal a műtét előtt végzik. Ezeket a vizsgákat a felvétel előtt végzik. A vérlemezke-ellenes gyógyszereket, például az aszpirint a műtét előtt három nappal abba kell hagyni, míg az antikoagulánsokat hét nappal azelőtt szubkután heparinnal kell helyettesíteni. Spinális érzéstelenítés esetén az étrendi korlátozások eltérőek. A betegnek éjfél után éhgyomorra kell figyelnie, 2 órával a bevétel előtt tolerálható, kevés vízzel, vérnyomáscsökkentő és antidiabetikus gyógyszerekkel. Jobb lenne végezze el az ilyen típusú műtétet a kórházban, nem pedig járóbetegben. A felvétel a műtét napján történik, és az aneszteziológus vizsgálata után a beteg megkapja a tájékozott beleegyező nyilatkozatot, amelyet jól meg kell érteni és alá kell írni. Két vagy három órával a műtét előtt alacsony beöntést alkalmaznak a szilárd széklet kiküszöbölésére, amely csökkentheti a működési terület nézetét. Végül a műtét előtt nyugtatót adnak be.

berendezés preferencia kártya

• csapat: két sebész, két nővér.
• eljárás: tűzött hemorrhoidopexia.
• érzéstelenítés: gerinc.
• antibiotikum profilaxis: a profilaktikus antibiotikum, a cefalosporin 2 g (monocef) egyszeri dózisát intravénásan adták be 2 órával az eljárás előtt.
• pozíció: litotomia.
• bőr előkészítése: mossuk jodopovidon oldattal (5 perc).
• felszerelés: szívókészülék, fényszóró (kapható), vizeletkatéter, kisebb műszer készlet, 10 cm-es 60 cm-es géz, 1 tűzőgép (speciális steril készlet, amely 33 mm-es kör alakú tűzőgépből, tágítóval ellátott kör alakú anoszkópból és varrat anoszkópból áll), kenőoldat, hosszú géz a végső pufferhez.
• varrás: 2-0 prolén a pursestringhez, 3-0 poligalaktin a hemosztázishoz a vágott vonal mentén.
• egyéb berendezések: egy precíziós skála a műtéti minta mérésére.

eljárás

a beteget litotómiás helyzetbe, jack kés helyzetbe vagy bal oldalra lehet helyezni térddel a mellkasig, általában előnyös a litotómiás helyzet (3.ábra). Minden beteg antibiotikum-profilaxist kap az érzéstelenítés kiváltása előtt. Ugyanúgy, mint a nyitott hemorrhoidectomia, különböző típusú anesztézia választható, helyi, gerinc vagy általános, és a választás a sebész preferenciáitól függ. A vizelet katéter minden betegnél helyezkedik el. A műtéti terület fertőtlenítése után a tűzött hemorrhoidopexiát Longo technikájával végezzük. Az anális csatornát manuálisan tágítják, majd az obturátor behelyezésével (4.ábra). Obturator extraháljuk és helyezzük belül a kör alakú Anális dilator, és egyidejűleg behelyezzük az anális csatorna. Az obturátor eltávolítása után megfigyeljük a külső hemorrhoidális prolapsuson belüli elhelyezést (5.ábra). Az anális dilator helyesen van elhelyezve, amikor a belső él a fogazott vonal mellett van. Ez segít megelőzni a fogsor és a belső záróizom károsodását. Külsőleg Anális dilator van ellátva négy rés, amelyen keresztül szilárdan rögzítve van a végbélnyílás körüli bőr négy selyem kapcsok (6.ábra). Belül az anális tágító van elhelyezve anoscope, a sebész forgatja az anoscope gyárt kerületi erszényes húr 2-0 prolene. A varrat megfelelő magassága 2 cm-re van az aranyér csúcsától, és csak a nyálkahártyát és a submucosát kell tartalmaznia (7.ábra). Minden egyes forgatásnál az anoszkópot ki kell húzni, majd újra be kell helyezni, hogy elkerüljük a nyálkahártya gördülését, ami az erszényes zsinór aszimmetriájával jár. A végén, miközben meghúzza a varratot, behelyezi az ujját, hogy ellenőrizze a kerületi integritását. Ezen a ponton a nyitott kör alakú tűzőgépet úgy vezetik be, hogy az üllő meghaladja a varratvonalat. A varratot a tűzőgép szára körül egy sebészeti csomóval meghúzzák és lezárják, és a varrócérna két végét az oldalsó burkolatréseken keresztül húzzák. A varrat végeit külsőleg csomózzuk, vagy bilincsrel rögzítjük. A varrat terminális részét kissé és folyamatosan húzva a tűzőgépet úgy húzzuk meg, hogy elősegítse a szövet bejutását a burkolatba. Amint a burkolat eléri az anális tágító felét, a tűzőgépet be kell nyomni az anális csatornába, és teljesen le kell zárni. A tűzőgép az anális csatorna hossztengelyéhez igazodik, majd a blokk felszabadítása után kilövik. A lezárást 30 másodpercig fenn kell tartani a hemosztázis elősegítése érdekében (8.ábra). Nőstényeknél a hüvely hátsó falát ellenőrizték a tűzőgép kilövése előtt, hogy megakadályozzák a beragadást. A tűzőgépet ezután egy fordulattal az óramutató járásával ellentétes irányba kinyitották, majd óvatosan visszahúzták. A tűző vonalat jól ellenőrizni kell a lehetséges vérzés szempontjából, amelyet a polyglactin 3-0 műtéti kapcsaival lehet korrigálni. A műtét végén az anális csatorna tele volt gézkötéssel, amelyet a műtét után reggel eltávolítottak. A kör alakú mintát el lehet küldeni kórszövettani elemzésre (9.ábra).

3. ábra Litotómiás helyzet.

4. ábra az obturátor behelyezése az anális sphincter gyengéd kitágításához.

5. ábra körkörös Anális dilator behelyezése obturátorral, amelyet ezután eltávolítunk.

6. ábra a kör alakú Anális tágítót három-négy varrattal (0 selyem) teljesen rögzítik a perineumhoz.

ábra 7 Prolene kerületi erszényes húr.

8. ábra lezárása a tűzőgép és tüzelt.

9. ábra sebészeti minta.

a csapattagok szerepe

a csapat négy személyből áll (10. ábra): (I) a műtétet végző sebész; (II) asszisztens (sebész vagy gyakornok sebész), amely segít az aspirációban és a műszerek helyes helyzetének fenntartásában, majd elkészíti a szövettant; (III) az instrumentalista nővér előkészíti a műtéti helyet, és segíti a sebészt a megfelelő műtéti eszközökkel; végül (IV) egy második keringő nővér mindazért, ami a műtét során előfordulhat, és végül megtisztítja a műszereket.

ábra 10 operációs csapat.

műtét utáni kezelés

a betegek általában másnap esznek. Ugyanazon a napon eltávolítják a vizeletkatétert és a gézbetétet. A posztoperatív fájdalom értékeléséhez hasznos a VAS skála használata (0 jelzi, hogy nincs fájdalom; 10, maximális fájdalom). A fájdalom a műtét után 12 vagy 24 órával becsülhető meg. A fájdalomterápia kérésre alapvető fájdalomcsillapításból (paracetamol vagy ketorolak) áll. Mentesítéskor a betegek hashajtó szirupot kapnak, amelyet naponta egyszer kell bevenni 15 napig, valamint az alapvető fájdalomcsillapítást. Általában az átlagos kórházi tartózkodás 2-3 nap. A nyomon követés egy beteginterjúból és fizikális vizsgálatból áll, 15 napig, 1 hónapig és 2 hónapig a műtét után.

Tippek, trükkök és buktatók

a leírás után néhány sebésznek súlyos szövődményei voltak, de ezt technikai hibák és rövid tanulási görbe okozta. Ez a technika egyszerű, de megfelelően kell alkalmazni. Fontos, hogy a technikát tapasztalt sebész továbbítsa, és legalább 25 beavatkozást tartalmazzon elsődleges sebészként. Egy másik fontos szempont a hemorrhoidális betegség sebészeti kezelésének indikációja. A műtét utáni vérzés attól függ, hogy a kezelő milyen figyelmet szentel a hemosztázis szabályozásának, az esetek 1-2% – ában újra kell működtetni. A vágott vonal szűkületének esetei ritkák, de tágulást igényelhetnek. Ha van egy részleges dehiscence a vágott vonal elegendő megfigyelés. A külső kapcsokat el kell távolítani, mert könnyen vérző granulómákat adhatnak, amelyek hosszan tartó posztoperatív fájdalmat okozhatnak. A nyitott hemorrhoidectomiához képest a tűzött hemorrhoidopexia 30-40% – ában székletürítő sürgősség lép fel. Erre az lehet a válasz, hogy a varratvonal az alsó végbél érzékeny területéhez kapcsolódik, de az első héten belül spontán megoldódik.

néhány súlyos szövődményt írtak le az irodalomban: a végbél falának szakadása oka lehet egy erszényes húr túl magas vagy szabálytalan, a tűzőgép bezárása során fellépő túlzott húzóerő is felelős lehet; a szabálytalan vagy magas erszényes húr felelős lehet a végbél lumenének megsemmisítéséért is; a rectovaginalis fistula akkor fordulhat elő nőknél, ha az elülső falban lévő táska túl mély, és a tűzőgép bezárása során nem ellenőrzik a hátsó hüvelyfalat; a belső anális sphincter reszekciója akkor fordulhat elő, ha az erszényes húr túl alacsony, így a belső sphincter a tűzőgép esetébe húzódik, és részben vagy teljesen reszekálódik.

egyéb ritka, de súlyos szövődmények: néhány betegnél a műtét után 3-5 nappal intenzív kismedencei fájdalom jelentkezik, ez a tünet gyakran benzodiazepinek és morfin alkalmazását igényli; ritka jelentések írtak le néhány esetet a vágott vonal nekrózisáról és a végbélnyílás Fournier gangrénájáról; sőt, a retroperitoneumra kiterjedő kismedencei emphysema néhány esetét is leírták. Annak ellenére, hogy ezek a ritka súlyos szövődmények fordulhatnak elő, és nehéz megmagyarázni, hogy a beteg szenvedett. A mai napig több mint 4 millió tűzött hemorrhoidopexiát végeztek világszerte, szövődményekkel nagyon alacsony százalékban, a legsúlyosabb események ritkábbak. Az ilyen típusú műtét sikeréhez elengedhetetlen a beteg megfelelő tájékoztatása és a műtét megfelelő technikával történő elvégzése.

összefoglalva, ez a technika megvalósítható és könnyen reprodukálható, a hemorrhoidalis prolapsus csökkenése a mérsékelt posztoperatív fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 90% – ánál fordul elő. Néhány nap vagy legfeljebb néhány hét elteltével a bél szokásai sürgősség nélkül visszatérnek a normális mintához. Azonban a betegek körülbelül 40% – ánál lehetnek alkalmi tünetek, például akaratlan gázelvezetés és szennyeződés. Egy év vagy annál hosszabb idő után a betegek 11% – a fennmaradó vagy visszatérő prolapsust mutathat, az újbóli beavatkozás aránya körülbelül 10%, beleértve a második tűzött hemorrhoidopexiát, nyitott hemorrhoidectomiát, tüneti bőrcímkék kivágását vagy gumiszalag lekötését.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Az anorectalis vaszkuláris plexus módosított morfológiája és hemodinamikája: hatás a hemorrhoidális betegség lefolyására. Int J Colorectalis Dis 2009;24:105-13.
2. Haas PA, Fox Ta Jr, Haas GP. Az aranyér patogenezise. Dis Vastagbél Végbél 1984;27:442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. Az aranyér érrendszeri jellege. J Gastrointest Surg 2006;10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. az aranyér és a krónikus székrekedés előfordulása. Epidemiológiai vizsgálat. Gasztroenterológia 1990; 98: 380-6.
5. Riss s, Weiser FA, Schwameis K, et al. Aranyér, székrekedés és széklet inkontinencia: van-e kapcsolat? Colorectalis Dis 2011; 13:e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. Az aranyér műtéti kezelése — áttekintés. Dig Surg 2005;22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Aranyér: patológia, Kórélettan és etiológia. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. J Oncohannsson HO, Graf W, P Oncohlman L. a haemorrhoidectomia hosszú távú eredményei. Eur J Surg 2002;168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Az aranyér Modern kezelése. Surg Clin North Am 1978; 58:469-78.
10. gyakorlati paraméterek aranyér kezelésére. A Standards Task Force Amerikai vastagbél-és Végbélsebészek Társasága. Dis Vastagbél Végbél 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore a, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Előrehaladott aranyér betegség kezelése: a hideg szike prospektív, randomizált összehasonlítása kontakt Nd: YAG lézer. Dis Vastagbél Végbél 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. Az aranyér természete. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. a hemorrhoid betegség kezelése a nyálkahártya és a hemorrhoid prolapsus csökkentésével körkörös varróeszközzel: új eljárás. Bologna: Az endoszkópos sebészet 6.Világkongresszusának anyagai, Róma, Olaszország; Monduzzi Publishing, 1998:777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektív randomizált multicentrikus vizsgálat, amely összehasonlítja a tűzőgép haemorrhoidopexy-t a Doppler-vezérelt transzanális haemorrhoid dearterializációval harmadik fokú aranyér esetén. Colorectalis Dis 2012;14:205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Stapled haemorrhoidopexy a Milligan-Morgan és a Ferguson haemorrhoidectomiához képest: szisztematikus áttekintés. Int J Colorectalis Dis 2009;24: 335-44.
16. Stuto a, Favero A, Cerullo G, et al. Kettős tűzésű haemorrhoidopexia haemorrhoidalis prolapsus esetén: javallatok, megvalósíthatóság és biztonságosság. Colorectalis Dis 2012;14:e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. A tűzött hemorrhoidopexia a belső aranyér magasabb hosszú távú kiújulási arányával jár, mint a hagyományos excisional hemorrhoid műtét. Dis Vastagbél Végbél 2007;50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. 3711 tűzött haemorrhoidectomia műtét tapasztalata (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93:507.
19. van de Stadt J, D ‘ hoore A, Duinslaeger M, et al. Hosszú távú eredmények a kimetszés után haemorrhoidectomia versus tűzött haemorrhoidopexy az aranyér prolapsálásához; belga prospektív randomizált vizsgálat. Acta Chir Belg 2005;105:44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Egy multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat hosszú távú kimenetele tűzött haemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomia. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss s, Riss P, Schuster M, et al. A stapled haemorrhoidopexy hatása a széklet kontinenciájára és az anorectalis funkcióra: 242 beteg hosszú távú nyomon követése. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Hosszú távú eredmények tűzött haemorrhoidopexy után harmadik fokú aranyér esetén. Tech Coloproctol 2006;10:47-9.
23. Slim K. a stapled haemorrhoidopexy multicentrikus randomizált klinikai vizsgálatának hosszú távú eredménye Milligan-Morgan haemorrhoidectomia (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; szerző válasz 1307.
24. Goligher JC. A proktológia fejlődése. Gyakorló 1964;193: 526-32.