a szkeptikus kardiológus első hozzászólása a coronaria calcium (CAC) vizsgálatokról 2014-ben még mindig jó bevezetésként szolgál a teszt indoklásához, eljárásához és kockázataihoz. De a megjelenése óta eltelt 5 évben a CAC-on közzétett adatok jelentősen bővültek, és 2018-ban a tesztet a nagyobb szervezetek is elfogadták.
összességében 20 bejegyzést írtam, amelyekben a CAC azóta meghatározó szerepet játszik. Úgy érzem, itt az ideje, hogy a legfontosabb változásokat és koncepciókat egy helyre tegyük.
szubklinikai érelmeszesedés: mi a kockázata annak, hogy meghal?
először is, a CAC (más néven koszorúér-kalcium pontszám vagy szívvizsgálat) alkalmazásának indoklása a “szubklinikai érelmeszesedés” kimutatása, egy nem túl fülbemászó, de rendkívül fontos folyamat, amelyet egy korai bejegyzésben leírtam arról, hogy kinek kell szednie az aszpirint a szívroham vagy a stroke megelőzésére. Összefoglalva:
rendelkezésre állnak az eszközök az atheroscleroticus plakkok keresésére, mielőtt azok megrepednének, és szívrohamot vagy stroke-ot okoznának. A nyaki artéria ultrahang szűrése, amint azt itt tárgyaltam, az egyik ilyen eszköz. A vaszkuláris szűrés pontos, ártalmatlan és fájdalommentes módszer a szubklinikai érelmeszesedés felmérésére.
gyakorlatomban a válasz arra a kérdésre, hogy ki szedheti vagy nem szedheti az aszpirint, azon alapul, hogy a betegemnek van-e jelentős ateroszklerózisa. Ha a betegnek klinikai eseménye volt ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegség miatt (stroke, szívroham, koszorúér stent, koszorúér bypass műtét vagy dokumentált elzáródott artériák a lábakhoz) naponta egy 81 milligramm (baba) bevonat nélküli aszpirint ajánlok.
azt is javasoljuk, hogy a napi baba aszpirin (feltételezve, hogy nincs nagy a vérzés kockázata) a betegek nélkül a klinikai esemény, de jelentős carotis plakk dokumentált vaszkuláris szűrés vagy magas koszorúér kalcium pontszám vagy véletlenül felfedezett plakk az aorta vagy perifériás artériák talált CT vagy ultrahang végzett más okok miatt.
segítség annak eldöntésében, hogy kinek van szüksége agresszív kezelésre
másodszor, a CAC kiváló eszköz a szívroham és a stroke kockázatának további finomítására, és segít meghatározni, hogy kinek kell sztatinokat szednie, vagy agresszív életmódcsökkentésnek kell alávetnie, amit részletesen leírtam ebben a 2014-es bejegyzésben:
“a frissített AHA/ACC kardiovaszkuláris megelőzési Irányelvek 2013-ban jelentek meg.
” miután 9 hónapig dolgoztam velük, és az iPhone alkalmazást használtam a betegeim 10 éves atheroscleroticus szív-és érrendszeri betegségének (ASCVD, elsősorban szívroham és stroke) kiszámítására, világossá vált számomra, hogy az új irányelvek a sztatin terápiát szinte minden 60 év feletti férfinak és 70 év feletti nőnek ajánlják.
“amint a kritikusok rámutattak, ez azonnal hozzáad körülbelül 10 millió egyént ahhoz a 40 millió emberhez, akik jelenleg sztatinokat szednek.
” a szubklinikai atherosclerosis azonosításával a CAC pontozás azonosítja azokat, akiknek sztatinokra van szükségük vagy nincs szükségük.”
ez különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknek sok fenntartásuk van a sztatinokkal kapcsolatban, vagy akik “a kerítésen” vannak a szedésükkel kapcsolatban, amikor a szokásos kockázati tényezők számításai azt sugallják, hogy előnyösek lennének.
bár a CAC-nak van némi hasonlósága a mammográfiával (mindkettő alacsony dózisú sugárzást alkalmaz, 0,5 mSV), a CAC nem “a szív mammográfiája”, amint azt az “Özvegycsináló” dokumentumfilm hirdeti.
Mit tanulhatunk Donald Trump CAC-jából?
2018-ban megjegyeztem, hogy “Donald Trumpnak mérsékelt koszorúér-plakkja van: ez normális az ő korában, és ezt már tudtuk.”
ami a leginkább figyelemre méltó a Trump CAC incidensben, az az, hogy ő, mint minden korábbi elnök és minden űrhajós, átesett a szűrésen. Ha a teszt rutin az elnökök számára, miért nem rutin a Mr. és Mrs. John Q. közönség számára?
legalább meg kell fontolnunk a nagyközönség számára, hogy mi ajánlott a légi személyzet számára:
“a koszorúér-betegség (CAD) kockázatértékelésének háromfázisú megközelítése ajánlott, kezdve a kezdeti kockázati rétegződéssel egy populációnak megfelelő kockázatkalkulátorral és nyugalmi EKG-val. A fokozott kockázatnak kitett személyzet számára fokozott szűrés ajánlott a koszorúér kalcium pontszámával önmagában vagy CT-vel kombinálva koszorúér angiográfia vizsgálat.”
Irányelvek tegyen egy óriási lépést előre
2018 végén megjegyeztem, hogy a CAC-t a főbb Irányelvek ölelték fel:
“nagyon örömmel olvastam, hogy az újonnan frissített AHA/ACC lipid irányelvek (teljes PDF elérhető itt) hangsúlyozzák a CAC alkalmazását a közepes kockázatú betegek döntéshozatalában.”
“azoknál a 40-75 éves betegeknél, akiknél nem ismert ASCVD, akiknek 10 éves a stroke és a szívroham kockázata 7,5% és 20% között van (köztes, lásd itt a kockázatbecslő használatával kapcsolatban), az irányelvek azt javasolják, hogy fontolja meg a CAC mérését.'”
“ha a pontszám nulla, a legtöbb úgy nem sztatin. Ha a pontszám >100 és/vagy >75 percentilis, a sztatin-kezelést el kell kezdeni.”
néhány utolsó pont a CAC-ról
először is, soha nem túl korai gondolkodni a szív-és érrendszeri betegségek kockázatáról. Az elmúlt néhány évben gyakrabban használtam a CAC-t olyan 40 évesnél fiatalabb egyéneknél, akiknek erős családi anamnézisében korai hirtelen halál vagy szívroham volt, és gyakran nagyon rendellenes értékeket találunk. Lásd itt az én vita CAC a youngish az év elején.
ez a kép egy koszorúér-kalciumszkennelést mutat egy 45 éves, fehér férfi utófeldolgozásával, akinek a kórtörténetében korai szívroham volt anyában és apában. A rózsaszín a gerinc csontos szerkezetét jelzi alul, a szegycsontot pedig felül. A LAD koszorúérben a kiterjedt kalcium sárga színnel, a circumflex koszorúérben pedig kékeszöld színnel van kiemelve. Pontszáma 201 volt, magasabb, mint a kora fehér férfi 99% – a.
ahogy korábban írtam: “a korai ASCVD-ben szenvedő betegeimmel folytatott megbeszéléseimben szerepel egy erős ajánlás arra, hogy ösztönözzék testvéreiket, nővéreiket és gyermekeiket az ASCVD kockázatának átgondolt értékelésére. Ezekkel az új tanulmányokkal és az új ACC / AHA iránymutatásokkal, ha 40-75 évesek, bőséges támogatás áll rendelkezésre ahhoz, hogy a CAC az ilyen értékelés részévé váljon.
” remélhetőleg hamarosan a CMS és az egészségbiztosítók megkezdik a CAC visszatérítését. Jelenleg azonban az a 125 dollár, amelyet a kórházamban végzett tesztre költ, jól elköltött pénz.”
a proaktivitás fontossága
“ha proaktívnak akarsz lenni önmagad vagy szeretteid szív-és érrendszeri egészségével kapcsolatban, töltsd le a MESA alkalmazást, és értékeld a kockázatodat. Kérdezze meg orvosát, hogy a CACS segít-e tovább finomítani ezt a kockázatot” – írtam nemrég.
a CAC-val kapcsolatban sok más kérdésre kell válaszolni: meg kell ismételni őket? Hogyan befolyásolják a sztatinok a pontszámot? Van-e információ a szkennelésben a fontos pontszámon túl? Hasznos-e a vizsgálat egy normál stresszteszt után?
ezek közül néhányat a múltban érintettem, beleértve az igazán nehéz kérdést: “minden magas koszorúér-kalcium-pontszámmal rendelkező betegnek stresszteszten kell-e átesnie?”
mint a legtöbb kardiológiai dolog, sokat kell tanulnunk a CAC-ról. Még sok más tanulmányt kell elvégezni. Sok kérdés még megválaszolásra vár.
jó lenne egy olyan tanulmány, amely jobb eredményeket mutat a CAC-vezérelt terápiával szemben a nem CAC-vezérelt terápiával szemben. Azonban a hosszú idő és több ezer beteg szükséges, nem valószínű, hogy egy évtizeden belül eredményt érünk el.
nem akarok egy évtizedet várni, hogy agresszíven azonosítsam, ki a betegeim közül a hirtelen halál kockázata. Csak egy esélyed van, hogy megállíts egy halált.
Anthony Pearson, MD, egy magánpraxis noninvazív kardiológus és az echokardiográfia orvosi igazgatója a St. Luke kórházban St. Louis-ban. Blogol a táplálkozásról, a szívvizsgálatról, a kuruzslásról és más szkepticizmusra méltó dolgokról a szkeptikus kardiológusnál, ahol először jelent meg ennek a bejegyzésnek a változata.