Tumor által kiváltott hypercalcaemia

I. táblázat.

	korrigált össz-vagy ionizált kalcium	szérum foszfor (normál vesefunkciót feltételezve)	PTH	PTHrP	1,25 (OH)2 D-vitamin
humorális hypercalcaemia malignitás	emelkedett	csökkent	csökkent	emelkedett	csökkent
lokális osteolysis	emelkedett	normálistól emelkedett	csökkent	csökkent	csökkent
1,25 (OH)2 D-vitamin-szekretáló tumor	emelkedett	normálistól emelkedett	csökkent	csökkent	emelkedett
méhen kívüli hyperparathyreosis	emelkedett	csökkent	emelkedett	csökkent	változó

egyéb vizsgálatok, amelyek diagnosztikai szempontból hasznosak lehetnek

• csont képalkotó vizsgálatok, mint például a csontváz felmérés vagy a csont scan hasznos lehet értékelésekor csontváz tumor terhelés betegeknél ismert rák és hypercalcaemia.

• a pajzsmirigy stimuláló hormon (TSH) és a szabad T4 ellenőrizhető, hogy kizárják a hyperthyreosisot, mint a hypercalcaemia okát.

• myeloma multiplex gyanúja esetén a szérum-és vizeletfehérje-elektroforézis (SPEP és UPEP) ellenőrizhető.

• az A-Vitamin szintje ellenőrizhető, ha toxicitás gyanúja merül fel.

• 24 óra a vizelet kalcium segíthet megkülönböztetni az emelkedett PTH okait. Alacsony lesz az FHH – ban, de normális vagy emelkedett primer vagy tercier hyperparathyreosisban és PTH-szekretáló daganatokban.

a betegség kezelése és kezelése

cél a kiváltó ok

a hypercalcaemia kezelésének a kiváltó okra vagy az okok kombinációjára kell irányulnia. A rákos betegek esetében a leghatékonyabb hosszú távú terápia a daganat felszámolása. Természetesen néha a hiperkalcémia kezelését a diagnózis felállítása előtt vagy a daganatellenes kezelés hatása előtt meg kell kezdeni.

sok rosszindulatú daganattal összefüggő hypercalcaemiában szenvedő beteg dehidrációval és csökkent vesefunkcióval rendelkezik a nephrogén diabetes insipidus miatt, és csökkent az orális hidratáció az anorexia, hányinger és hányás miatt. A kiszáradás a glomeruláris szűrési sebesség csökkenéséhez vezet, ami tovább rontja a vese kalcium clearance-ét. A vese kalcium clearance-e növelhető a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) növelésével sóoldattal történő agresszív hidratálás alkalmazásával, figyelembe véve a dehidráció szintjét, a vesefunkciót, a kardiovaszkuláris státuszt és a hypercalcaemia súlyosságát.

a beteget gondosan figyelni kell a folyadék túlterhelésének jeleire. A tiazid diuretikumokat abba kell hagyni, mert serkentik a vese kalcium reabszorpcióját. Amint a beteg megfelelő térfogatú újraélesztést kapott, és a GFR normális lett, hurokdiuretikumot, például furoszemidot adhatunk hozzá a vese kalcium felszívódásának blokkolására és a sóoldat fokozott adagolására.

HHM-ben, helyi osteolysisban és PTH-szekretáló tumorokban szenvedő betegeknél a hypercalcaemia elsősorban a gyorsított csontreszorpciónak köszönhető. Ezeknél a betegeknél a kezelésnek olyan szereket kell tartalmaznia, amelyek blokkolják a csontreszorpciót, például intravénás biszfoszfonátokat, zoledronátot vagy pamidronátot. Ha a hiperkalcémia enyhe, ésszerű lehet megvárni a kalcium csökkenésének nagyságát hidratálással először, bár antiresorptív terápiát biszfoszfonáttal kell alkalmazni hamarosan a hiperkalcémia felfedezése után azoknál a betegeknél, akiknél a szérum kalcium meghaladja a 12,0 mg/dl-t. Az orális kalciumbevitel korlátozása nem fontos a HHM és a LOH esetében, mivel a bélben a kalcium felszívódása már alacsony az alacsony 1,25(OH) 2-vitamin koncentráció miatt, és mivel a cachexia gyakori ezeknél a betegeknél.

az 1,25(OH) 2 D-vitamint szekretáló daganatokban szenvedő betegeknél hiperkalcémia elsősorban a kalcium fokozott GI felszívódása miatt. Ezekben a betegekben hasznos lehet az orális kalcium-és D-vitamin bevitel, valamint a napfény csökkentése vagy megszüntetése. Ezeknél a betegeknél hatékony lehet A kalcitrioltermelés és a bél kalciumfelszívódásának csökkentésére szolgáló kortikoszteroid kezelés. A fokozott osteoclastic csontreszorpció szintén az 1,25(OH) 2vitamin-szekretáló limfómák jellemzője, és az IV biszfoszfonátok hasznosak.

kerülni kell azokat a tényezőket, amelyek súlyosbíthatják a hiperkalcémiát. Ezek közé tartozik a kiszáradás, olyan gyógyszerek, mint a tiazid diuretikumok, hosszan tartó inaktivitás és a napi 1000 mg-nál nagyobb kalciumbevitel.

sós rehidráció

a sós rehidráció a kezdeti kezelés minden rosszindulatú daganattal járó hiperkalcémiában szenvedő beteg számára. Általában az izotóniás sóoldatot 200-300 ml/óra kezdeti sebességgel kell beadni, és úgy kell beállítani, hogy a vizeletmennyiség 200 mL/ óra legyen. A sóoldat alkalmazása térfogat-túlterheléshez vezethet azoknál a betegeknél, akik nem képesek kiválasztani a felesleges sót, különösen azoknál, akik szív-vagy vesebetegségben szenvednek, ezért a betegeket gondosan ellenőrizni kell. A sóoldatos infúziót le kell állítani vagy lassítani kell azoknál a betegeknél, akiknél folyadéktúlterhelés jelei jelentkeznek, és szükség esetén hurok diuretikum alkalmazható. A sós terápia elegendő lehet A szérum kalciumkoncentráció normalizálásához enyhe hiperkalcémia esetén, de általában további terápiára van szükség MAHC-ben szenvedő betegeknél.

Kacsdiuretikumokat, például 20-40 mg furoszemid IV-et kell adni, amint a glomeruláris filtrációs ráta a normál tartományba esik, hogy fokozza a kalcium renális kiválasztását és elkerülje a folyadék túlterhelését.

hiperkalcémia kezelésére szolgáló gyógyszerek

biszfoszfonátok

ezek az anti-reszorptív szerek a tumor által kiváltott hiperkalcémia első vonalbeli gyógyszerei. Az orális biszfoszfonátok felszívódása gyenge, ezért csak intravénásan beadott biszfoszfonátokat használnak erre a javallatra. Csúcshatásuk két-négy nap alatt van, ezért olyan kezelésekkel együtt kell beadni őket, amelyek a hypercalcaemia gyorsabb csökkenését eredményezik, mint például a sóoldat, a furoszemid és esetleg a kalcitonin. A biszfoszfonátokat óvatosan kell alkalmazni vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Az intravénás biszfoszfonátok ismételt alkalmazása rosszindulatú csontbetegségben szenvedő betegeknél az állkapocs osteonecrosisának fokozott kockázatával jár. A leggyakoribb mellékhatások közé tartoznak az influenzaszerű tünetek (láz, arthralgiák, myalgia és fáradtság), károsodott vesefunkció, hipofoszfatémia és hypocalcaemia.

lehetséges másodlagos terápiák

• a Gallium-nitrát gátolja az osteoclastos csontreszorpciót és gátolja a PTH szekréciót. Úgy tűnik, hogy hatékony a PTHrP-mediált és a nem PTHrP-mediált hypercalcaemiában, és valamivel hatékonyabb lehet, mint az önmagában adott biszfoszfonátok. Mindazonáltal folyamatos infúzióban kell beadni öt napig (200 mg/m2/nap), nem széles körben elérhető, és potenciálisan nephrotoxicitást okozhat.

• a Plicamycin, 25 mcg / kg, 4-6 óra alatt, 3-8 adagban beadva, szintén hatásos a tumor által kiváltott hiperkalcémia kezelésére, de alkalmazását a káros hatások korlátozzák, beleértve a csontvelő-szuppressziót, a hepatitist és a veseelégtelenséget.

• a cinakalcet egy kalcimimetikus szer, amely csökkenti a szérum kalciumkoncentrációt a mellékpajzsmirigy-karcinóma miatt súlyos hypercalcaemiában szenvedő betegeknél. Elsődleges hyperparathyreosisban történő alkalmazásra is javallt, bár nem része a szokásos terápiának. Ektopiás hyperparathyreosisban nem vizsgálták.

• az 1,25 (OH) 2 D-vitamin által közvetített hypercalcaemiában szenvedő betegeknél a glükokortikoidok, amelyek csökkentik a kalcitriol termelést, az első kezelési vonal a folyadékok és az alacsony kalciumtartalmú étrend után. A glükokortikoid kezelés (például 20-60 mg/nap prednizon) általában négy-tíz napon belül csökkenti a kalciumkoncentrációt

• kalcitonin: Súlyos hypercalcaemiában szenvedő betegeknél a biszfoszfonát válaszra várva a kalcitonin hatásos lehet a csontreszorpció csökkentésével és a vesén belüli kalcium kiválasztódás fokozásával. A lazac kalcitonin kezdeti dózisa 4 nemzetközi egység/kg intramuszkulárisan vagy szubkután 12 óránként. Az adag legfeljebb 8 NE/kg-ra emelhető 6 óránként. A kalcitonin gyorsan hat, és körülbelül 1,0 mg/dl-rel csökkenti a szérum kalciumot 4-6 órán belül. Általában jól tolerálható, kivéve az enyhe hányingert, a kipirulást és a ritka túlérzékenységet. A tachyphylaxis azonban kalcitoninnal gyorsan fejlődik, így az első 48 óra után korlátozott mértékben alkalmazható.

egyidejűleg fennálló állapotok, amelyek befolyásolhatják a kezelést

• primer hyperparathyreosis és malignus hypercalcaemia egyidejűleg fennállhat.

• a parenterális táplálásban részesülő, tumor által kiváltott hiperkalcémiában szenvedő betegeknek alacsony kalciumtartalmú enterális etetési oldatokat kell alkalmazniuk. Az orális kalcium-kiegészítőket fel kell függeszteni.

• a mozdulatlanság súlyosbíthatja a hiperkalcémiát magas csontforgalmi állapotokban, például oszteolízisben. Lehetőség szerint ösztönözni kell a teherviselő mobilitást.

• számos gyógyszer, köztük a tiazid diuretikumok, a lítium, a kalcium és a D-vitamin kiegészítők, valamint a kalcitriol (a teljes listát lásd: “a hypercalcaemia egyéb okai”), kiválthatja vagy súlyosbíthatja a hypercalcaemiát. Ezeket lehetőség szerint fel kell függeszteni.

• a megváltozott mentális állapotú és hypercalcaemiás betegek számára előnyös lehet A szedáló gyógyszerek használatának csökkentése vagy abbahagyása.

• Hypophosphatemia gyakran fordul elő hypercalcaemiában szenvedő betegeknél a PTH és a PTHrP foszfaturikus hatása, a csökkent táplálékfelvétel, a nagy mennyiségű sóoldat, a hurok diuretikumok és az anti-reszorptív kezelés miatt. A hipofoszfatémia megnehezítheti a hiperkalcémia kezelését. A foszfort enterálisan semleges foszfátként 2,5 – 3,0 mg/dL szintre kell cserélni . A kalcium-foszfor készítményt 40 alatt kell tartani, és a vesefunkciót a foszfátpótlás során ellenőrizni kell. A súlyos hypocalcaemia és veseelégtelenség kockázata miatt kerülni kell az intravénás foszforpótlást, kivéve, ha az enterális alkalmazás lehetetlen és a hypophosphataemia nagyon súlyos.

mikor kell megváltoztatni a terápiát

a daganattal összefüggő hiperkalcémiában szenvedő betegeknél valószínűleg a hiperkalcémia progressziója van a rosszindulatú daganat előrehaladtával. A metasztatikus csontbetegségben szenvedő betegek 3-4 hetente rendszeres IV biszfoszfonátokat kapnak a csontváz szövődményeinek megelőzése érdekében, ami szintén segít a hiperkalcémiában.

az alacsony kalciumtartalmú dializátum elleni hemodialízis hatékonyan csökkenti a szérum kalciumszintet súlyos hypercalcaemiában szenvedő betegeknél, akiknek veseelégtelensége korlátozza az agresszív sóoldat alkalmazását, valamint a hypercalcaemia kezelésére szolgáló gyógyszereket. A hemodialízis nem végleges kezelés, ezért olyan betegeknél kell alkalmazni, akiknek rosszindulatú daganata valószínűleg reagál a tumorellenes terápiára.

a hiperkalcémia kezelése rosszindulatú daganattal járó hiperkalcémiában szenvedő betegeknél nem javíthatja a túlélést. Ha az összes rendelkezésre álló rákkezelés kudarcot vallott, ésszerű lehet az anti-hiperkalcémiás kezelések visszatartása, amelyek végül kómához és halálhoz vezetnek.

biztos benne, hogy a betegnek tumor által kiváltott hiperkalcémiája van?

Shane, e, Irani, D, Favus, M. “hypercalcaemia: patogenezis, klinikai megnyilvánulások, differenciáldiagnózis és kezelés”. Primer a metabolikus csont betegségek és rendellenességek ásványi anyagcsere. 2006. 176-80. o. (A hiperkalcémia rövid áttekintése, beleértve a klinikai tüneteket is.)

mi lehet még a beteg?

Horwitz, MJ, Hodak, SP, Stewart, AF, Rosen, CJ. “Nem Mellékpajzsmirigy Hiperkalcémia”. Primer a metabolikus csont betegségek és rendellenességek ásványi anyagcsere. 2008. 307-12.o. (További részleteket tartalmaz a hiperkalcémia differenciáldiagnózisáról, valamint részletesebben a tumor által kiváltott hiperkalcémia kóros folyamatairól.)

Clines, GA, Guise, TA. “Malignitás hiperkalcémiája és az osteolytic és osteoblastic metasztázisért felelős mechanizmusok alapkutatása”. Endokrin Eredetű Rák. vol. 12. 2005. 549-83. o. (A tumor által kiváltott hypercalcaemia csontfiziológiájának és patofiziológiájának részletes áttekintése.)

kulcsfontosságú laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

a betegség kezelése és kezelése

Santarpia, L, Koch, CA, Sarlis, NJ. “Hiperkalcémia rákos betegekben: Patobiológia és menedzsment”. Horm metabolit res. vol. 42. 2010. 153-64. o. (Tartalmaz egy hasznos táblázatot felnőtt és gyermekgyógyászati adagoláshoz, kölcsönhatásokhoz és az anti-hiperkalcémiás gyógyszerek óvintézkedéseihez.)