Ryan babát vaginálisan szállítják, 11 órával a membránok idő előtti repedése után. Bár 1 hét korai, egészségesnek tűnik, és szorongás nélkül lélegzik. Az 1 perces és az 5 perces Apgar pontszáma egyaránt 9.
körülbelül 3 órával később légzési sebessége 66 lélegzet/percre (bpm) emelkedik; a bőre azonban még mindig rózsaszínű, amikor szobai levegőt lélegzik. Egy órával később elkezd morogni és mellkasi visszahúzódást mutat; bőre foltos, kapilláris utántöltése kissé csökkent. A légzésszáma 55-re csökken, és kevésbé aktívnak tűnik, mint korábban, csökkent izomtónussal. Amikor a nővér elvégzi a vénapunkciót, hogy mintákat szerezzen a vérkultúrákhoz és a teljes vérképhez (CBC), megjegyzi, hogy Ryan nem sír.
ezen értékelési eredmények alapján a nővér kíváncsi arra, hogy Ryannél fertőzés vagy légzési probléma alakul-e ki. Másrészről, indokolja, jelei nem ritkák az újszülöttek körében—még néhány egészséges is. Mire ő és az egészségügyi csapat többi tagja rájönnek, hogy Ryan szepszisben szenved, az állapota visszafordíthatatlan lehet.
sötét fenyegetést elfedő finom jelek
az újszülött szepszis súlyos bakteriális fertőzés, amely rokkantságot és halált okozhat. A beteg újszülöttek gondozásának legújabb technológiai fejlődése ellenére a szepszis továbbra is súlyos veszélyt jelent. A kezelést nem kapó csecsemők halálozása akár 50% is lehet.
ha a szepszist elég korán észlelik, az antibiotikumok gyógyíthatják. De sok esetben a kezdeti jelek fokozatosak és finomak, és nem vethetik fel a szepszis gyanúját—vagy észrevétlenek maradhatnak. A korai tünetek azonosítása és a szeptikus sokk és a halál megelőzése érdekében az egészségügyi szolgáltatóknak szakértői értékelési készségeket kell szerezniük.
az újszülött szepszis kategorizálása
a korai kezdetű szepszis általában gyorsan jelentkezik a szülés utáni első héten. A késői szepszis az első hét után jelentkezik.
A B csoport streptococcus (GBS) fertőzései az újszülött szepszis leggyakoribb okai. A terhes nők körülbelül 10-30% – ában a GBS baktériumok kolonizálják a hüvelycsatornát; a magzat szepszist köthet, amikor ezek a baktériumok terhesség alatt felemelkednek a méhbe, vagy amikor a magzat fertőzött amniotikus folyadékot szív fel, vagy áthalad a születési csatornán.
a nem GBS fertőzések, például az Escherichia coli, a Haemophilus influenzae és más gram-negatív baktériumok szintén újszülött szepszist okozhatnak.
a szepszis klinikai tünetei
minden nővérnek, aki újszülött óvodában vagy páros ápolási programban dolgozik, jártasnak kell lennie a fertőzés jeleinek gyors azonosításában. Ideális esetben az újszülötteket a szülés utáni első 24-48 órában meg kell vizsgálni a korai szepszis jelei szempontjából. Az újszülött intenzív osztályokon (Nicu-k) dolgozó ápolóknak ébernek kell maradniuk a szepszis jeleire a csecsemő teljes kórházi tartózkodása alatt, amely akár több hónapig is eltarthat.
sok korai szepszisben szenvedő újszülött születéskor egészségesnek tűnik, de 2 vagy 3 órán belül romlik, és lélegeztetőgépre kell helyezni, nem képes oxigénnel és szeptikus sokkban. A szepszisben szenvedő újszülöttek körülbelül fele születéskor tüneti.
a fokozatos, finom jelekkel rendelkező újszülöttek kezdetben úgy tűnhetnek, hogy csak “nem járnak jól.”Vagy először egészségesnek tűnhetnek, de aztán lassú előrehaladást mutatnak a zavaró légzési jelek, beleértve az enyhe tachypnea, lágy morgás, enyhe visszahúzódás és progresszív cianózis. Ezek a jelek azonban számos újszülött légzési rendellenességben is előfordulnak, például átmeneti tachypnea vagy tüdőgyulladás esetén.
a szepszis egyéb finom jelei közé tartozik a csökkent hőmérséklet, a csökkent reakciókészség, a letargia, a rossz táplálkozás, a sápadt vagy szürkés bőr és a rossz szopás. De ezek a megállapítások sok egészséges újszülöttnél fordulnak elő, valamint olyan problémákkal, mint a hipotermia, a hipoglikémia és a légzési distressz.
a szepszis laboratóriumi markerei
a szepszis jeleivel vagy annak magas kockázatával rendelkező újszülött esetében a kezdeti vizsgálat magában foglalja a fehérvérsejt-differenciálműtétet és a vérlemezkeszámot, valamint a vérkultúrákat. Bár a vérkultúra a szepszis egyetlen diagnosztikai mutatója, a CBC eredményei elősegítik a korai értékelést. Az újszülött CBC-jének értelmezése azonban kihívást jelenthet a normál értékek és a terhességi kor, a súly és a posztkoncepcionális életkor alapján bekövetkező eltérések miatt. Ennek ellenére az alacsony fehérvérsejtszám (WBC) (leukopenia), alacsony vérlemezkeszám (thrombocytopenia) vagy alacsony neutrofilszám (neutropenia) bakterémiát jelez. A neutropenia és az abnormális éretlen / teljes (I:T) neutrofil arány a fertőzés erős laboratóriumi markerei.
sok szepszisben szenvedő újszülöttnek metabolikus acidózisa is van, amit 7,35 alatti pH jelez. Ebben az állapotban a rossz szöveti oxigénellátás anaerob anyagcseréhez és fokozott tejsavtermeléshez vezet. A metabolikus acidózis jelei közé tartozik a sápadtság, gyenge perfúzió, hipotenzió, tachypnea, tachycardia.
a szepszis újszülött skálájának megértése
kifejlesztettem a szepszis újszülött skáláját (sos), hogy segítsem az új ápolókat a klinikai megfigyelési adatok tárgyiasításában, és így pontosabban értékelje a veszélyeztetett újszülötteket. Ez az eszköz segít áthidalni az új nővér tapasztalathiánya és a szepszis korai diagnosztizálásának szükségessége közötti szakadékot. Úgy gondolom, hogy segít minden ápolónak—új vagy tapasztalt—a szepszis kimutatásában mind a klinikai tünetek, mind a laboratóriumi adatok felhasználásával.
a skála öt laboratóriumi markerből és nyolc szepszis klinikai mutatóból áll. A klinikai indikátorok önmagukban vagy laboratóriumi markerekkel kombinálva alkalmazhatók. (Lásd a szepszis újszülött skáláját a cikk pdf verziójában.)
ne feledje, hogy az ismételt értékelés fontos. Az SOS—t óránként megismételheti-vagy gyakrabban, ha a csecsemő állapota gyorsan romlik, amint az általában a szepszisben fordul elő. Ha a csecsemő állapota rosszabbodik, amint azt az emelkedő SOS pontszám mutatja, azonnal értesítse az orvost vagy az újszülött ápolót.
az SOS megbízható és érvényes?
a megbízhatósági és érvényességi vizsgálatok azt mutatták, hogy az újszülött SOS belső konzisztenciája 0,65 (valamivel alacsonyabb, mint az új skála előnyben részesített 0,70-es szintje), és az értékelők közötti megbízhatóság 96,3%. Bár az arc és a tartalom érvényessége elfogadható volt, a skála nem volt specifikus a szepszis jelzésére, 10-es határértékkel. (A skála specifikus volt a szepszis jelzésére, amikor 14-et használtak határpontként. Úgy döntöttem azonban, hogy alacsonyabb határértéket használok, hogy ne hagyjak ki egyetlen szepszis esetet sem, mivel jobb túlkezelni, mint nem kezelni a szepszist.)
ugyanez a vizsgálat azt mutatta, hogy a légzési distresszben szenvedő csecsemőknek magas SOS-pontszáma volt (10 vagy annál magasabb); a 10 alatti pontszámmal rendelkezőknek nem volt szepszisük (negatív prediktív értéke 97%). Így az SOS jobban meghatározza az újszülött szepszis hiányát, mint a jelenlétét. A 10 alatti pontszám azt jelzi, hogy az újszülöttnek nincs szepszise. Bár az újszülött SOS nem jósolja meg a szepszist, segíthet az ápolóknak felismerni a szepszis klinikai mintáját és értelmezni az újszülött CBC-jét.
az újszülött SOS használata Ryan babával
vessünk még egy pillantást Ryan babára a Soros SOS pontszámok fényében. Három órával a szülés után, amikor a légzési sebessége 66 bpm-re emelkedik, és a bőre rózsaszínűnek tűnik, a nővér 3 pontot adott neki az SOS-n.
amikor a mellkas visszahúzódása morgással (5 pont), foltos bőrrel (2 pont), enyhén csökkent kapilláris utántöltéssel (1 pont), 55 bpm légzési sebességgel (0 pont) és csökkent izomtónussal (3 pont) alakul ki, pontszáma 11 pontra emelkedik.
amikor a nővér vért vesz a CBC-hez és a kultúrákhoz, és megjegyzi, hogy Ryan nem reagál a vénapunkció fájdalmára, növeli a pontszámát. A szülés utáni első 4 órában emelkedő SOS-pontszáma erősen szepszisre utal.
most vizsgáljuk meg Ryan laboratóriumi eredményeit: A CBC WBC-száma 42 000/mm3 (2 pont), 33% szegmentált neutrofilekkel, 10% sávokkal, 2% metamielocitákkal, 45% limfocitákkal, 5% monocitákkal, 3% eozinofilekkel és 2% bazofilekkel. Ryan vérlemezkeszáma 180 000 / mm3 (0 pont)—jóval meghaladja a normál 150 000/mm3 szintet.
az I:T arány meghatározásához a nővér elosztja Ryan éretlen neutrofiljeinek (sávok és metamyelociták) számát a neutrofilek teljes számával. Az abszolút neutrofilszám (ANC, más néven teljes neutrofilszám) a WBC-k teljes száma, szorozva a neutrofilek százalékával. Ryan éretlen neutrofiljei az összes WBC 12% – át teszik ki; az összes neutrofilje (sávok, metamyelocyták és szegmentált neutrofilek) 45%. Így Ryan I: T értéke 0,26 (12 65), ami 3-as SOS-pontszámot ad neki. Az ANC kiszámításához a nővér 45%—ot (0,45) megsokszoroz 42 000/mm-rel3; az eredmény 18 900/mm3 (0 pont) – azt mutatja, hogy Ryannek rengeteg neutrofilje van a bakteriális fertőzés leküzdésére.
klinikai mutatóival kombinálva ezek a laboratóriumi eredmények Ryan számára összesen 21 SOS-pontszámot adnak (16 pont a klinikai indikátorokért és 5 pont a laboratóriumi eredményekért). A magas és hegymászó SOS pontszáma alapján az egészségügyi csapatnak át kell vinnie a NICU – ba, és azonnal el kell kezdenie az antibiotikum terápiát.
kihívás
az újszülött szepszist a lehető leghamarabb azonosítani és kezelni kell a katasztrofális kimenetel elkerülése érdekében. Klinikai tünetei azonban hasonlítanak más újszülöttkori egészségügyi problémákra,és sok laboratóriumi mutató nem megfelelő pozitív előrejelző. E kihívások leküzdése érdekében azt javaslom, hogy az ápolók és más egészségügyi szolgáltatók használják az újszülött SOS – t.
válogatott referenciák
Anderson-Berry a, Bellig L, Ohning B. újszülöttkori szepszis, emedicina. Augusztus 18, 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. hozzáférés február 21, 2008.
betegségellenőrzési és Megelőzési Központok. A B csoportba tartozó perinatális streptococcus betegség megelőzése: a CDC felülvizsgált irányelvei. Hmmm. 2002; 51 (RR11):1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. hozzáférés február 21, 2008.