ステープルhemorrhoidopexy:no more a new technique

Introduction

文献では、痔の病気の原因を記述するいくつかの理論があります。 いくつかは、それが主に食道の静脈瘤に沿った静脈の病気であると信じています。 肛門直腸血管クッションの充填と排水を調整する括約筋機構の形態学的および機能的障害が原因である可能性がある（1）。 別の仮説は、この疾患は、結果として排便または身体活動の間に粘膜下コラーゲン線維が滑り粘膜と退化する肛門管におけるコラーゲン支持の弱化によ 第三の理論は、血管叢への動脈流の増加を示唆している（3）。 便秘や腸の習慣は、痔核の病気（4,5）に関連しています。 痔の病気は4.4%と36.4%(6,7)間の一般集団に影響を与えます。 生理学的に痔は脱出および出血によって徴候になることができる肛門のクッションです。 それらが徴候になるとき二次徴候を起こるかもしれません:苦痛、pruritusおよび粘液の損失。 多くの場合、痔核の存在と臨床症状（6,8）との間に相関は見られません。 共通の徴候は次のとおりです:出血、脱出、苦痛、排出、むずむずさせることおよび妨げられた肛門の衛生学。 特定の症状と解剖学的等級との間には相関関係はない。 厳しいhemorrhoidal脱出の存在により悪いsymptomatologyを引き起こすことができます（2）正常な肛門のクッションの存在は患者で大きい心配を引き起こすことができる重 この最後のケースでは、社会経済的および文化的要因が重要です。 症状スコアを作成するためのいくつかの試みが行われていますが、検証された症状スコアは現時点では利用できません。 歴史は直腸の空けることの洗面所の習慣、腰掛けの頻度、腰掛けの一貫性および難しさを含むべきである。 繊維摂取量の観点からの食習慣を評価する必要があります。 ミリガン他 1937年には、症候性痔核の治療のための開放痔核切除術が提案され、それ以来、この外科的技術は世界で最も実践され、受け入れられていた（9,10）。 その有効性にもかかわらず、この技術は、敏感な領域に開いた創傷が存在し、局所療法を必要とする術後の痛みと関連している。 これらの理由から、この技術は患者によく受け入れられておらず、時々異なるアプローチが提唱されている（7,11）。 過去数年間で、いくつかの研究（9,11,12）は、いくつかの重要な病原性の側面の根底にある痔核の解剖学的および生理学を変更しました。 これらの知見はまた、痔核疾患の治療における全く新しい外科的アプローチの合理的な基礎でもある。 1998年にロンゴは、当時、理想的な解決策のように聞こえたものを提案しました：術後の痛みを最小限に抑え、術後の創傷ケアを必要としない肛門周囲の傷 彼の技術は彼が粘膜の持ち上がること（anopexy）で起因する円周の直腸の粘膜切除術を提案したと同時に痔を扱うための新しい概念を示した。 彼の目的は、痔核組織の切除ではなく、痔核叢の解剖学的および生理学的側面を回復させることであった（14）。 早ければ2001年のように、ステープルhemorrhoidopexyが他の外科技術（より短い操作中の時間、低いpostoperative苦痛、短い入院および日常生活の正常な活動への急速なリターンと関連付けら その後のいくつかのランダム化比較試験およびレビューは、これらの知見を確認し、いくつかの研究では、ホチキスhemorrhoidopexyは痔（のための最も効果的かつ安全な手順であると主張している16）。 これらの早い成功およびpostoperative苦痛を減らすかもしれない新しいプロシージャの期待された興味に基づいて綴じられたhemorrhoidopexyは痔（18）の処置のための安全で、有効 ホチキス痔の長期的な結果を調査するために、さらに無作為化試験のための最近の呼び出しがありました。 そのような試験が今実用的であるかどうかは議論の余地があります。 ホチキス止め技術の実績のある短期的な利点を考えると、臨床医と患者が手術を開くためにランダム化することに消極的である可能性があります。 長期的なフォローアップデータはすでに出現し始めており（19-23）、おそらく将来の研究努力は、病院と地域のコストの両方を組み込んだ包括的な費用対効果の分析に従事する方がよいかもしれない。 ホチキス留めhemorrhoidopexyの最も最近の証拠は最終的に年齢の来、慣習的なhemorrhoidectomyへ確実な代わりとしてそれ自身を確立している技術であることを提案します。 それはおそらく等級III、および多分円周の等級IIの痔の脱出の処置に最も適します。 再発率の増加により、大量およびグレードIV脱出におけるその役割に関する論争が残っている。 これが解決されるまで、ホチキス止めされたhemorrhoidopexyが好まれた”金本位”として受諾を達成することはまずありません。 比較では、慣習的なhemorrhoidectomyの運命は特定の状況に於いての役割があり続けることを受け入れる幾分不確かなようである。 「患者の選択」は、最終的にその生存を決定するか、またはそうでなければ、そして現代の外科技術の時代にどのように許容される術後疼痛があるかによっ

患者の選択とワークアップ

痔核疾患の治療と治療成績の評価は、統一されたグレーディングに基づいて行う必要があります。 異なった位置の調査は、lithotomyの位置、左の側面位置（Sims）の位置、洗面所の椅子に坐ることおよび患者が立っているか、または坐ることを用いる写真ドキュメ 等級分けは検査される患者の位置に依存しています。 適切なグレーディングの前提条件は、標準化された試験条件、または少なくとも、試験中の位置の説明です。 Goligherによって記述されたグレーディングシステムは、最も一般的に使用され、客観的な調査結果と歴史に基づいています(24):

• グレードI：脱出なし、内視鏡検査によって視覚化された肛門管の血管クッション;
• グレードII：排便中の脱出が、自発的な減少;
• グレードIII：排便中の脱出、手動;
• グレードIV:持続的な脱出に関係なく、脱出を軽減しようとします。

臨床検査は異なる位置で行うことができます。 患者は、腹臥位、膝を胸に曲げた左側、または膝-肘の位置に置くことができる。 検査では、肛門周囲の皮膚と肛門の閉鎖を評価します。 この段階では、グレードIV痔はすでに表示されます。 株は、自発的な脱出としてグレードIIおよびIIIの痔を強調することができます。 その後、直腸指診は括約筋肛門の機能を評価する。 等級II-IVの痔は緊張伸縮性があるクッションとして認められるかもしれません。 器械検査には大腸内視鏡検査と排便検査が含まれ、最初は男性よりも女性の両方で行われ、特に出血や悪性疾患の家族歴の場合は、女性に有用であり、男性にはオプションである。 この最新の試験は、外科医が直腸脱、直腸瘤、edroceleおよび関連するuro婦人科病変の存在を排除するのに役立ちます。 手術は、グレードIIIおよびIV（図1,2）のために行われ、大きな出血の場合にはグレードIIのために行われる。 絶対禁忌は、膿瘍、壊疽、肛門狭窄および完全な直腸脱の存在である。

図1グレードIIIの痔。

図2グレードIV痔。

術前準備

術前に、患者は血液検査および尿検査、胸部X線および心電図を受ける。 これらの検査は通常、手術の数日前に行われます。 これらの試験は入学前に行われます。 アスピリンなどの抗血小板薬は手術の三日前に中止し、抗凝固薬は七日前に皮下ヘパリンに交換する必要があります。 脊髄麻酔の場合、食事制限は異なります。 患者は真夜中の後に断食を観察しなければならず、少量の水、降圧薬および抗糖尿病薬で服用する2時間前に許容される。 それはより良い病院ではなく、外来での手術のこのタイプを実行することになります。 入院は手術の同じ日に行われ、麻酔科医の検査の後、患者はよく理解され、署名されなければならないインフォームドコンセントフォームが与えられる。 手術の二、三時間前に、低浣腸は、手術フィールドのビューを減らすことができる固体便を排除するために練習されています。 最後に、手術前に鎮静剤を投与する。

装備選好カード

• チーム：外科医二人、看護師二人。
• : 予防的抗生物質、セファロスポリン2g（monocef）の単回投与は、手順の2時間前に静脈内に与えられた。
• ポジション：リソトミー。
• 皮膚製剤：ヨードポビドン溶液（5分）で洗浄する。
• 装置:吸引の器具、ヘッドランプ（利用できる）、尿のカテーテル、マイナーな器械使用セット、10cm×10cmのgauzes、1つのステープラー（円形のステープラー、33のmm、dilatorが付いている円のanoscopeおよび縫合線のanoscopeから成っている特別な生殖不能のキット）、注油の解決、最終的な緩衝のための長いガーゼ。
• : 2-0プルセストリン、3-0ポリガラクチンはステープルラインに沿って止血のために。
• その他の機器：手術標本の重量を量るための一つの精密スケール。

手順

患者は、石切り位置、ジャックナイフ位置または胸に膝を持つ左側に配置することができ、それは一般的に石切り位置（図3）が好ましい。 すべての患者は麻酔の誘導の前に抗生の予防法を受け取ります。 開いた痔核切除術と同じように、異なる種類の麻酔を選択することができ、局所、脊髄または一般を使用することができ、選択は外科医の好みに依存す 尿カテーテルはすべての患者に配置されています。 外科分野の消毒の後で、stapled hemorrhoidopexyはLongoの技術と行われます。 肛門管は手動で拡張され、その後閉鎖器が挿入される（図4）。 閉鎖器は円の肛門のdilatorの中で得られ、置かれ、そして同時に肛門運河に挿入されます。 閉鎖器を除去した後、外痔核脱出内の配置を観察する（図5）。 肛門のdilatorは正しく時歯状ラインを過ぎた中の端置かれます。 これは、歯状線および内部括約筋の損傷を防ぐのに役立ちます。 外部肛門拡張器は、4つの絹のステープルで肛門周囲の皮膚にしっかりと固定されている4つのスリットを備えています（図6）。 肛門のdilatorの中で置かれたanoscopeはあります、外科医はanoscopeを回し、2-0proleneの円周の財布のひもを製造します。 縫合糸の正しい高さは、痔核の頂点から2cmであり、粘膜および粘膜下層のみを含まなければならない（図7）。 各回転で、肛門鏡は財布ひもの必然的な非対称性の粘膜の圧延を避けるために再度得られ、挿入されなければならない。 最後に、縫合糸を締めながら、その周方向の完全性をチェックするために指を内側に挿入する。 この時点で、開いた円形ステープラーは、アンビルが縫合線を越えて行くように導入される。 縫合糸はステープラーの茎のまわりの外科結び目ときつく締められ、閉鎖し、縫合糸の2つの端は側面包装スリットを通して引っ張られます。 縫合糸の端部は、外部で結ばれるか、またはクランプを使用して固定される。 ステープラーを縫合糸の末端部分をわずかにかつ絶えず引っ張ることは、ケーシング内部の組織の進入を支持するように締め付けられる。 ケーシングが肛門拡張器の半分に達すると、ステープラーは肛門管に押し込まれ、完全に閉じられるべきである。 ステープラーは、肛門管の長手方向軸に整列され、ブロックを解放した後、それが発射される。 止血を助けるためには、閉鎖を30秒間維持しなければならない（図8）。 雌では，捕捉を防ぐためにステープラーを発射する前に後膣壁をチェックした。 その後、ステープラーは反時計回りに1回転して最大に開き、静かに引き抜かれました。 ステープルラインはポリグラクチン3-0の外科ステープルと訂正することができる可能な出血があるようによく点検されるべきです。 手術終了時にこう門管にガーゼドレッシングを充填し，手術後午前中に除去した。 円形試料は、病理組織学的分析のために送ることができる（図9）。

図3リソトミーの位置。

図4肛門括約筋を穏やかに拡張するための閉鎖器の挿入。

図5閉鎖器を用いた円形肛門拡張器の挿入は、その後除去される。

図6円形の肛門拡張器は、3〜4本の縫合糸（0シルク）で会陰に完全に固定されています。

図7prolene円周財布の文字列。

図8ステープラーの閉鎖と焼成。

図9外科標本。

チームメンバーの役割

チームは四人で構成されています（図10）：（I）手術を行う外科医; (II)吸引に役立ち、器具の正しい位置を維持し、組織学を策定するアシスタント(外科医または研修生外科医);(III)器具看護師は、手術部位を準備し、正しい外科

図10運用チーム。

術後管理

患者は通常次の日に食べる。 同じ日に、彼らは尿カテーテルとガーゼパッドを除去する。 術後疼痛の評価のためには、VASスケールを使用することが有用である（0は痛みを示さない;および10、最大疼痛）。 痛みは、手術後12時間または24時間および退院時に推定することができる。 苦痛療法は基本的なanalgesia（パラセタモールかketorolac）から要求あり次第成っています。 退院時に、患者は15日間一日一回服用される下剤シロップおよび基本的な鎮痛を受ける。 一般的に平均入院日数は2-3日です。 フォローアップは、手術後15日、1ヶ月、および2ヶ月までの患者のインタビューと身体検査で構成されています。

ヒント、トリック、落とし穴

その説明の後、一部の外科医は深刻な合併症を抱えていましたが、これは技術的な誤りと短い学習曲線によるものでした。 この手法は単純ですが、適切に適用する必要があります。 この技術は、経験豊富な外科医によって伝達され、一次外科医として少なくとも25の介入を含むことが重要である。 もう一つの重要な側面は痔の病気の外科処置のための徴候です。 術後出血は、1-2％の症例において、止血の制御に専念するオペレータが再手術を必要とする可能性があるという注意に依存する。 ステープルラインの狭窄の症例はまれであるが、拡張を必要とすることがある。 ステープルラインの部分的な開裂がある場合は、観察で十分です。 外部化されたステープルは容易に出血し、延長されたpostoperative苦痛を引き起こす肉芽腫を与えてもいいので取除かれるべきです。 開いた痔核切除術と比較して、ステープル痔核の30-40％が排便緊急性を生じる。 これに対する答えは、縫合線が下部直腸の敏感な領域に係合するが、最初の週以内に自発的に解決することである可能性がある。

いくつかの深刻な合併症は、文献に記載されている：直腸壁の引き裂くことは、ステープラーの閉鎖中に財布の文字列が高すぎるか、不規則な、過度の引張り力; 前壁の袋が深すぎるとステープラーの閉鎖中に後膣壁をチェックされていないときに直腸膣瘻は、女性に発生する可能性があります。

その他のまれではあるが重篤な合併症：手術後3-5日後に激しい骨盤痛を有する患者の中には、この症状はしばしばベンゾジアゼピンおよびモルヒネ; まれな報告では，ステープル線の壊死とこう門のフルニエ壊疽の症例が報告されており，さらに後腹膜に拡張した骨盤気腫の症例も報告されている。 これらの重篤な合併症の希少性にもかかわらず、発生し、苦しんでいる患者に説明することは困難である可能性があります。 現在までに400万人以上のホチキス止めhemorrhoidopexyは非常に低いパーセントの複雑化と世界的に行われました、最も深刻なでき事はよりまれです。 このタイプの外科の成功のために患者に十分な情報を与え、適切な技術の外科を行うことは必要である。

結論として、この技術は実現可能であり、容易に再現可能であり、中等度の術後疼痛を有する患者の約90％において痔核脱出の減少が起こる。 数日後または最大で数週間の排便習慣は、緊急性のない正常なパターンに戻ります。 但し、患者のおよそ40%に不随意のガスの道および汚れることのような臨時の徴候があるかもしれません。 患者の1年またはより長い11%が残るか、または再発脱出を示すかもしれない後reintervention率は徴候の皮の札の第2綴じられたhemorrhoidopexy、開いたhemorrhoidectomy、切除、または輪ゴムのligationを含

脚注

利益相反：著者は宣言する利益相反を持っていません。

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