ポータブル胸部x線写真におけるエラーの低減

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ポータブルまたはベッドサイドの胸部x線写真（PCXR）は、特に集中治療室患者において、貴重な情報を患者輸送のリスクと費用なしに低コストで得ることができる。 PCXRの広範な使用にもかかわらず、付加価値の高い解釈を作成する際に永続的な課題が発生します。 標準的なPAのレントゲン写真と比較されて、試験の質および技術ははるかに可変的である。 画像アーカイブと通信システム（PACS）と画像への病院全体のアクセスの出現により、”X線”ラウンドはあまり一般的にaradiologistとの直接相談が含まれています。

患者ケアに関連性を保ち、臨床医に最高のサービスを提供するためには、放射線科医の研究の解釈と所見の伝達が適時かつ正確でなければならない。 逃した所見を減らすことを目標に、PCXR解釈における技術的および解釈的誤りの原因をレビューします。

議論のためのタイミングアップ

集中治療（ICU）患者に対するポータブルチェストラジオグラフのタイミングに関してかなりの議論が存在する。 注文の頻度重要な所見の有病率に大きな影響を与える。1980年代および1990年代初頭からの調査は定期的な毎日のPCXRの使用を支えた高周波ofimportantおよび頻繁に臨床的に無声異常を報告しました。 これらの研究は、irobservationalデザイン、対照群の欠如とpatientoutcomeデータの欠如によって制限されました。1-4挿管の長さ、ICUstayの長さおよび死亡率のような臨床結果の測定の査定を含むより強い調査の設計のより最近の調査からの蓄積の証拠はより制限的なアプローチか”オンデマンド”PCXRがまだ費用および放射線量を削減された良質の患者の心配を作り出すかもしれないことを提案する。5-7ルーチンorderingstrategyを使用して、予期しない調査結果の有病率は4-6%です（diagnosticefficacy）;最も一般にこれらはanendotracheal管または新しい肺不透明のマイナーなmalpositionに起因します。 このアプローチを用いた所見の2-3％のみが管理変更（治療効果）をもたらす。Intensivistsは、おそらく非負の研究の臨床的価値を反映して、ルーチンと制限的な戦略の両方でより高い診断有効性を認識します。8逃した発見の絶対数は、全体的な試験の偉大な数と実用的な所見の低い有病率のために、ルーチンの順序付け戦略で高くなければなりません;逃した所見のtherateは、偽陰性試験の割合が増加し、総研究が少ないため、制限的な順序付け戦略で高くなる可能性があります。9routineapproachによって処置可能な異常の頻度がかなり低いことを期待して、即時作戦はPCXRの診断efficacyofを高め、不必要な放射の露出を減らし、resourceutilizationを最大限に活用する。 ACR Appropriateness Criteria®の最新版はもはや新しい侵略的な装置または観察された臨床低下の配置のような特定のclinicalindicationsを、支持する日常的な毎日のPCXRのために支持しない。10

エラーの原因を理解することは、errorreductionの必要な最初のステップです。 エラーは、技術的または機器の制限、環境条件（例えば、最適でないreadingroom設計）、ワークフローの問題（例えば、中断、生産性およびターンアラウンドタイムの期待）、非効率的な通信プロセスおよびリーダーの疲労を含むシステム要因に起因する。

一般的な技術的な制限には、より高い散乱線量率とより低いエネルギーによるノイズの増加、グリッドアーティファクトと短いソースから画像距離への幾何学的歪み、およびビームアングレーションが含まれます。用心深い品質管理の練習は医療機器の上にある重要なfindingsbyの最適以下の位置か不明瞭さに関連している診断errorsrelatedを最小にすることができる。 最もよい努力にもかかわらず、肥満、hypoventilationおよび動きのunsharpnesscanのような忍耐強い要因は診断解釈を妨げる。 効果的な品質保証プログラムは、予防可能なtechnicalfactorsに起因するエラーを最小限に抑えることができます。

デジタルラジオグラフィー（DR）およびコンピュータラジオグラフィー（CR）システムに関連するデータ収集および画像処理の独自の技術的側面を理解することは、放射線科医の付加価値の一部である。 Ingeneral、診断イメージの質はより高い探知器の効率によるanalogfilmと比較されるより低い放射線量を要求する広い範囲のofexposure変数に維持される。 特に腹部軟組織が画像ノイズの比例した増加で光子を減衰させる下部胸部では、アンダーペネレーションが問題になり続けている。過度に浸透した画像は、適用された線量が検出器の飽和を生成する適切なレベルの10倍を超えない限り、識別することは困難である。この広いダイナミック-レンジによって、技術者は優先的に繰り返しの検査、describedasの露出の要因クリープまたは線量の漂流現象を避けるためにより高い露出

データ収集に続いて、画像の後処理は新しい落とし穴を導入するfinalimageを生成します。 各画像について、画像密度範囲のヒストグラムが作成されます; 最適な緯度値とコントラスト値は、解剖学的に固有の参照パラメータのセットを使用して選択されます。拡散し、対称的に減衰する異常は、anatomicreferenceパラメータの最も近い近似にシステムプロセスとして”正規化”することができます。同様に、異常が両側および非対称である場合、減衰が少ない側が正規化されることがある。 これは、リカンベント/仰臥位患者における胸水の検出における感度の低下のいくつかについて報告された説明である（図1）。

最近のレビューでは、DRおよびCRの買収に特有の多くの成果物が議論されています。12backscatterの人工物はthecassetteの重量を減らすためにカセット保護が最小になるportableradiographyのために特に問題となる。 高い露出が保護を突き通すとき、thedetectorの電子部品はイメージに再び放射を反映する(図2)。

読書室の照明条件は、画像のコントラストと病変に影響を与えます。 イメージの対照のforhardコピーの解釈を最大限に活用するのに必要とされる暗い条件は電子表示とより少なく重大である。LCDのモニターのイメージの解釈は診断正確さの損失なしでより明るいambientconditionsを可能にし、visualfatigueを減らすかもしれません。13現代のPACS閲覧室の標準化された周囲条件を確立するためには、さらなる研究が必要です。

診断放射線学への影響はよく理解されていませんが、中断は医学研究所の報告書によって多くの種類の医学的誤りに関与しています。14電話とポケットベルのシステムは非常に破壊的です。 最近の論文では、通話中の電話の混乱に対処することで、ある学術的な練習では、時間に応じて3-10分の間の中央値の時間があることがわかりました。15電話の頻度の増加は、オンコール放射線学の住民のための予備報告の精度に悪影響を与える可能性があります。16複雑な研究は、混乱のthelikelihoodを増加させるより長い解釈時間を必要とします。 ある著者は、interruptionsmayが単調な作業リストを継続的に更新することから休憩を提供することによって放射線科医に利益をもたらすことを示唆している。17PCXRの解釈では、繰り返しによる読者の疲労は、おそらく中断によるエラーを生成する可能性が高い。 眼精疲労および視覚疲労は示されていたtoecreaseの診断正確さおよび生産性を減らします。18高速ターンアラウンド時間の需要の増加に伴い、放射線科医は、自分の成功の犠牲者となっています。

即時画像と古い画像との比較には時間と大きな作業が必要ですが、逃した異常が少なくなる可能性があります。比較画像では、所見の検出率が最大20％増加することが報告されています（図3）。19比較画像は、信頼性を高め、より大きな診断特異性をもたらす。

警戒的なPCXRレビューにもかかわらず、通訳者は関連するfindingsを”欠場”します。 一般的な放射線科医の研究では、3-5％のミス率を報告しています。20,21知覚は、誤りの最大の貢献者であると言われていますが、最もよく理解されていません。22放射線解釈における知覚の研究は、多くの真の陽性異常は、検索の開始前に画像レビューの最初の数秒で知覚され、読者の経験の関数であることを示唆している。23,24第二段階は、意思決定の期間に続いて、異常のための画像のスキャンが含まれています。X線写真の特定の領域に焦点を当てた注意（視覚的なドウェル）は、増加した偽陽性および偽陰性の両方に関連している。 オブザーバーレベルのエラーは、スキャンまたは検索エラー（見ていない）、認識エラー（見ていない）、または決定エラー（理解していない）に分類することができます。25この記事の残りの部分では、PCXR解釈におけるオブザーバーのエラーに対処します。

チューブとライン

ポータブル胸部x線写真のための頻繁かつ適切な指標は、新しい医療機器の配置と関連する合併症です。デバイスの位置異常は臨床的に不適切である可能性があります;このため、留置デバイスは、各研究で体系的に評価されるべきです。技術者に、上にあるワイヤとチューブの位置を変更するように要求することで、このレビューが容易になります（図4）。 一般的に見過ごされているおよび/または各カテゴリーにおける臨界的に重要な異常について説明する。

気管内チューブ（ETT）の理想的な位置は、心臓の上4-6cmです。 主要な気管支挿管は、挿管の10％までで起こり、典型的には容易に同定される。 食道挿管の可能性は、緊急の状況、クラスIII/IVairways（変更されたMallampati）、および挿管者の訓練のレベルで増加する。 麻酔のtraineesatによって行われる緊急の挿管法のArecent検討大きい大学はA4%の複雑化率との10%にETTを置くことの難しさを見つけました。26食道挿管はeasilymissed、全体のコースのofeach管を見直すことの重要性を強調します。 ETTのいずれかの部分が気道の範囲外に突出している場合は、食道挿管が疑われるべきである（図5）。 重度の胃膨満または不十分に膨張した肺は、管の位置異常への唯一の原因であり得る。

中央線留置後の合併症には気胸、血腫およびカテーテル位置異常が含まれる。 理想的な位置は、カテーテルの意図された使用であるが、一般的に先端は、静脈の長軸に平行な大きな中心静脈、好ましくはSVCの下半分に位置する。 中央ライン配置からのWhilecomplicationsは直接venipunctureの場所の視覚化のためのofpointの心配の超音波の使用と減りました、カテーテルのmalpositionは40%までpatients27andoccursで報告されます左 一般に、左側のカテーテルは正中線を交差させ、右側のカテーテルは正中線を交差させないでください; この規則に失敗するカテーテルは血管外orarterial配置を除くために前イメージ投射の付加的な投射、検討、bloodgasの分析、または波形のtransductionとbeinvestigatedべきです。 肺動脈（PA）カテーテルの特定のケースでは、周辺位置は肺のinfarctのorballoon関連の管の傷害で起因するかもしれません。 Ｐ ａカテーテルは肺間動脈（ＩＬＡ）に近位を終了させるべきである。 肺動脈の2cm以内の位置は許容可能であると記載されている27が、これは小分節右中間葉および舌肺動脈の近位起源を説明することになる（図6）。

異常は胃/腸管の1-1.5%で起こる。 側面のportof胃の管はgastroesophagealjunctionのレベルの下にあるべきです;重くされた栄養管は十二指腸の第2部分に伸びるべきです。 両方とも使用の前のx線写真によって確認されるべきです。 腸管の遠位経過は、上部消化管の予想される経過に従うことを確認する必要があり、遠位先端位置は不十分である。 誤って気管気管支樹に置かれた腸管は、肺実質および胸膜を通って進行する可能性がある。 この例では、後胸腔内のチューブは、catastrophicconsequencesを持つinfradiaphragmaticチューブをシミュレートすることができます。

大きな胸腔鏡チューブまたは胸膜ピグテールカテーテルを使用して、液体またはガスを真空にすることができます。 まっすぐなまたはピグテールのカテーテル、管のtheside港はtheribsの内部の差益の内に存在するべきであるかどうか。 ヒラに向けられたチューブは、核分裂性である可能性があります。 胸膜のコレクションが流出しないとき箱のtubemalpositionは疑われなければなりません。隣接する肺が拡張され、圧密がない場合、少なくとも胸腔内であれば胸管の一つの縁が見えるはずである（隠された外縁の兆候）。28腸内チューブと同様に、胸部チューブの精神経過を評価する必要があります。 管のいずれかの部分が胸膜entrysiteの遠位の胸膜腔の外側に突出する場合、管全体は胸膜外である。 まれに必要な間、CTは管の位置および準の傷害を確認するためにbehelpfulかもしれません（図7）。

空域プロセス

空域プロセスはポータブルチェストラジオグラフィーでは特徴付けるのが難しく、パターンが重複することがよくあります。 鑑別診断を狭めるには、臨床的提示の理解が必要である。 ICU患者の一般的な発生である吸引、および一般的な臨床クエリである肺炎に対処します。

吸引は、ICU患者における空所不透明度の過小評価され、臨床的に重要な源である。 吸引は化学的な肺炎を引き起こす可能性があり、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の発症の既知の危険因子である。 臨床的に病気の患者の前向き研究では、患者のほぼ90％がバルサンプル、吸入胃内容物の代理マーカーでペプシンを持っていた。29誤嚥の診断は、ほとんどの事象が未目撃であり、患者が鎮静されるため、困難であり得る。 PCXRで、抱負は忍耐強い位置と変わるadependent配分に起こります; upinepatientでは、これは最も頻繁に下葉のsuperiorsegmentsおよび上葉の後部の区分でperihilarおよび非対称的である。B6気管支徴候は、上セグメント、下葉空気空間疾患の検出に有用である（図8）。 X線所見は臨床症状を遅らせる可能性がある。

換気された患者の肺炎は比較的一般的であり、9-21％で発生する。 新規または悪化する不透明度の報告された感度は50-78％、空気気管支造影は58-83％であると報告されているが、interobserverreliabilityは低い。特異性も低く、非部分的所見または所見の組み合わせは、人工呼吸器関連肺炎の正確な予測である。 保護されたbronchialbrushing文化との相関関係、PCXRに0.35の肯定的な予測値があり、0.55.31の否定的な予測値newparenchymal異常の検出はARDSの設定のofcritically病気の患者でより挑戦的です。 ARDSの換気された患者では、PCXRの正確さは30-50％に減少する。32ARDSに関連する肺の異常を有する患者では、通常、日常的な変化がある; したがって、連続検査を超える突然または漸進的な悪化肺活量は、院内感染を示す可能性がある。

胸膜腔

胸水はICU患者に一般的です。 Pleuralfindingsの検出は忍耐強い位置によって非常に決まります。 自由流動性流体は、半臥床患者で頻繁に発生する場所である後部腎溝に最初に蓄積する。 Posteriorlylayering胸水の典型的な調査結果はlowerchestに不透明の微妙な勾配、側面sulciの鈍化、知覚できる横隔膜の損失、および横隔膜の下の管の印の損失を含んでいます。 仰臥位の患者では、頂端キャップが生じることがある。33仰臥位x線写真は、適度に敏感（70％）と胸膜液のための特定（67％）であり、最も頻繁かつ最もspecificsignである貧血角度鈍化withcostophrenic角度です。34レントゲン写真の検出には500mLの胸水が必要な場合があり、35仰臥位PCXRによる胸水サイズの正確な推定は困難である。 無気肺、圧密、および重畳腹部orbreast組織は、すべての層化胸水を模倣することができます。 以前に述べたように、デジタルポスト処理は、対称減衰を正規化し、かなりの胸膜液をマスキングすることができます。

胸膜液と同様に、胸膜空気はPCXRによる検出が困難または不可能な場合があります。 オカルト気胸（OPTX）は、PCXRと同時期のCTを相関させる外傷患者の29-72％で記載されている。36の感受性は半直立した位置とかなり改良する。37仰臥位の患者では、胸膜空気は、胸膜腔の非依存部分、すなわち前内側および下腹部に集まる傾向がある。 ある研究では、仰臥位および半大腿患者のわずか22％が目に見える頂端側胸膜線を有し、38％が前内側および26％の下腹部のコレクションを有していた。38下葉の崩壊は、後内側PTXに関連付けられています。39目に見える内臓胸膜ラインに加えて、仰臥位患者におけるapneumothoraxの追加の所見には、深い溝、心臓頂点または脂肪パッドのincreasedconspicuity、異常にルーセント内側slcus、二重横隔膜

気胸の模倣品には、シート/ガウンの澱粉や酸素チューブなどの線を生じさせる可能性のある外部オブジェクトが含まれます。 Correlationwithの前の調査は箱の管tractforの新しい気胸の誤解を防ぐかもしれません。 皮の折目はインターフェイスおよびないthinpleuralラインを作り出します、しかし気胸に隣接する肺がisconsolidatedとき、この区別は困難かもしれません。 マッハバンドは、心臓の頂点のような湾曲した表面に沿った急激なコントラスト界面で気胸をシミュレートすることができる外側網膜阻害の視覚現象である。40

術後合併症

心胸手術を受けた患者は、PCXR解釈に追加の障害を提示します。 正常な位置の変化構造および外科的変化は、病理を模倣することができる（図9）。手術報告および術前イメージングとの相関が重要である。微妙な画像所見は、手術後の合併症の最初の手がかりである可能性があります。

縦隔出血は、検出される可能性のある重要な診断である放射線学的に。 疑われた出血のための再調査は心臓外科の後での患者のto3-5%で起こります。41再探索の決定は主に臨床パラメータ不安定性および失血の臨床/検査所見に影響されるが、早期検出は転帰を改善する可能性がある。 再探査までの時間が長くなりました死亡率の増加に関連しています。42術後の患者は、通常、手術前の検査と比較して縦隔が広いが、縦隔の幅の増加は70％よりも大きく、縦隔出血が必要であることを示唆している。43頂端キャップは、大容量縦隔出血の別の所見である。

肺切除後、急速に変化する空気液レベルは、胸膜内出血または気管支胸膜瘻を示すことがあります。 肺切除スペースの漸進的なaccumulationofの液体は期待され、完全にキャビティを満たすために9months限り取るかもしれません。 液体レベルを比較するために必要な一貫したx線写真のtechniqueis。 流体の急速な増加初期の術後期間は、しばしば出血、通常は気管支動脈からの出血によるものである。 関連する質量効果/縦隔シフトがある可能性があります。流体レベルは1まで低下する可能性があります。5cmほどの隙間があるが、ガス成分が膨張している場合には、bpf（BRONCHOPLEURAL fistula）を疑わなければならない。44これが手術後数週間以上発生する場合は、同時膿胸を疑わなければならない。 まれに（<1％）、ガス成分の増加が無症候性肺切除空間の良性空になると呼ばれる患者で観察される（BEPS、図10）。45BEPSの病因は十分に理解されていないが、自己制限BPFおよび患者の水和状態は説明が提案されている。46

結論

ポータブル胸部x線写真は、解釈するのが難しい一般的に注文された検査です。 日常的な朝の胸部x線写真は、かつて患者ケアに最適であると考えられていたが、より制限された使用は、ACR妥当性基準で推奨され、診断の有効性と費用の増加を伴う同等の患者転帰を提供する可能性がある。 デジタル画像の技術的なニュアンスを理解する取得および後処理は、層状胸水の「正常化」などの潜在的な誤解を防止する。 コースを慎重に評価し、サポートデバイスを終了すると、認識エラーが軽減されます。 特に下葉の上の区分の抱負は空域の不透明のinICUの患者の下確認された原因で、nosocomial肺炎の原因となるかもしれません。 PCXRは胸膜異常に対して相対的に鈍感であるが、patientpositioningへの注意は検出を改善するかもしれません。 最後に、postsurgicalイメージの解釈は変えられた解剖学、changingsurgical技術、およびスペクトルおよび時間のコースのofcomplicationsを確認することと関連している挑戦を加える。 この記事で概説されている原則に厳密な注意は、pcxr解釈に関連する技術的および観察者の誤りを減少させるべきである。

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