トランポリンに乗ったことがあれば、布をフレームに接続するスプリングが緊張していたので、安全に跳ね返ることができました。 今それらのばねのいくつかまたはすべてが損なわれ、跳ぶことを想像しなさい:結果はよくない。
眼の中の嚢を保持している小帯も同様に機能し、手術中に弱くなったり欠けたりすると合併症が生じる。
白内障が後方に移動したり、硝子体が前方に移動したりするリスクが高くなり、網膜孔や剥離などの合併症のリスクが高まるため、多くの白内障外科医の悩みの種であることは間違いない。 この記事では、専門家の外科医は、これらのケースを管理するための最善の技術を共有しています。
初期の手がかり
処置を行うまで患者に弱い小帯があることはよくわかりませんが、preop試験中にいくつかの手がかりが表示されることがあります。 具体的には、
*履歴を探してください。 帯状の弱さがあるために本当らしい患者は外傷の厳しいphacodonesis、多量の近視、歴史、marfanのシンドローム、homocystinuriaおよびretinitisのpigmentosaの厳しいpseudoexfoliationがある人を含んでいます。「手術室でそれに対処する準備ができている必要があります」と、フィラデルフィアのWills Eye HospitalのBRANDON Ayres、MDは言います。
また、白内障手術がより複雑になる可能性があることを事前に患者に知らせる必要があります。 Wills Eye HospitalのBRAD Feldman、MDは、「一方では、患者は通常大きな成果を挙げているため、患者を怖がらせたくありません」と述べています。 “しかし、私はそれが彼らにこの状態について知らせることが重要だと思います。”
もう一つの注意：ゆるい小帯を持つ患者を見るときは、病因を理解することが重要です。 “時には明白な理由がないかもしれない”とシンシナティ-アイ-インスティテュートのMike Snyder、MDは述べています。 しかし、診断されていないマルファン症候群またはホモシスチン尿症の患者は、それぞれ大動脈瘤および冠動脈疾患のリスクがあることを考慮する。 そのため、緩い小帯を有する患者は、心臓超音波検査または血液検査および心エコー検査のために参照されるべきである。”
良好な結果を確保するために、ここで7時と8時の周りに示されている帯状支持の焦点損失は、preopに注意する必要があります。
※細隙灯試験。 いくつかの方向に患者を持っていることによってphacodonesisを探し、レンズの動きを見てください。 フェルドマン博士は、細隙灯のテーブルを拳で繰り返しタップして、微妙なレンズの不安定性を探します（もちろん、患者に警告した後）。 「時々、私たちは実際に白内障の揺れを見るでしょう。 時には、前房の浅くなったり、白内障が虹彩に対して傾いたりすることがあります”と彼は言います。 “それに加えて、患者が十分に拡張されている場合、小帯が存在しないか、または伸びている領域が表示されることがあります。”
アイリスの欠陥は、同様に赤旗として機能する必要があります。 「虹彩の損傷や虹彩の一部が修正されたのを見るたびに、虹彩が損傷している領域で虹彩透析やその性質のものが見られると、サポートシステムが損傷している可能性があります」とAyres博士は言います。
深い前房もリスクの可能性を示唆している。 “サポートシステムはすでに弱く、レンズが目の中でさらに後ろに座ることができます”とAyres博士は指摘しています。 “その場合、硝子体ゲルはすでに前房に入っている可能性があります。”
•拡張。 Pseudoexfoliation、Marfanまたは他のある全身の条件の患者の生徒が頻繁に十分に膨張しないことを心に留めておいて下さい。
緊急事態への備え
手術前の作業中に小帯の衰弱の手がかりを見ることがありますが、実際の白内障手術中にそれらを見る可能性が高くなります。 「ほとんどの患者では、帯状不安定性の存在と程度は、手術中に明らかになる驚きです」とFeldman博士は言います。
だから、事前にORを用意しておくべきだと言う。 具体的には、カプセルサポートホック、capsular張力リング、triamcinolone（ガラス質のゲルを視覚化するため）、および手のvitrectorがありたいと思う。 “これはあなたの緊急キットです”とエアーズ博士は言います。 “これはあなたが近いアクセス権を持っているしたいものです。”
硝子体が水晶体の赤道付近に出現することが多いため、前方硝子体切除術を行うことも快適に感じるべきです。 「私の疑いが何であるかに応じて、場合によっては、小帯のサポートがなく、本格的な硝子体手術を行わなければならない場合に網膜外科医と組み合わせて手術を行うことを意味します」とAyres博士は言います。 「それが私の最後の手段です。 私はむしろ白内障を外に出したいと思っています。”
A Bad Start
capsulorhexisの始まりは、医原性ではない帯状の弱さを特定する最も一般的な時間の一つであり、capsulorhexisを完了するのがより困難にします。
処置を開始し、前房を粘弾性で満たしたら、レンズが後方に移動するか、または傾く室と焦点領域の深化を探します。 目を安定させ、硝子体が緩い小帯の周りに脱出するのを防ぐことができるHealon5のような、より重く分散性の粘弾性を使用することを検討してください。 しかし、一つの予防策：粘弾性は、レンズカプセルと小帯にさらに圧力をかけ、レンズを遠くに押し戻し、実際に目を不安定にする可能性があります。 「私は粘弾性には慎重です」とAyres博士は言います。 “私はレンズの私の見解を改善する必要がある場合は、アイリスリトラクター。「
シストトームを挿入すると、ピンと張った嚢の袋が穿刺して裂け、レンズは静止したままになりますが、帯状不安定の場合、レンズが動くことがあり、前嚢にしわが現れることがあります、とFeldman博士は言います。 その領域に近づき、カプセルを引き裂き始めると同時に悪いcountertractionがある;カプセルを引き裂き、小帯で引っ張って続けるよりもむしろ、この時点でCTRかcapsularサポートフックを考慮したいと思うかもしれない。
リングとアンカー
標準Ctrは、軽度の弱さのみまたは数時間の弱さのみを伴う場合に十分です。 さらに、Snyder博士は、外傷による焦点の弱さの領域での標準的なリングの使用は、眼の壁への固定を必要とせずに、莢膜バッグが均一に留まるか、または安
標準リングはまた、現在の帯状の弱さを持たないが、帯状の不安定性に関連する条件を有し、将来それを発症する可能性がある個人にも示されている。 場所にCTRを持つことは今、後で修復が容易になります。 「リングがないインプラントレンズをステッチするよりも、セキュリティを強化するためにリングをステッチする方がはるかに簡単です」とSnyder博士は
しかし、患者が重度の帯状不安定性を有する場合、嚢嚢は脱保護される可能性がある。 「その場合、私たちは袋を目の壁につながれたままにするために何かを使う方が良いです」とSnyder博士は言います。
Malyugin/Cionni CTR（FCI Ophthalmics/Morcher）のような修飾された莢膜張力リングは、このような状況で有用である可能性がある。
このリングは、カプセルの周りにリングがあり、小さなアイレットがあるフックがあるので、博士は、カプセルの周りにリングがあるので、 スナイダーは、縫合糸を使用してリングを目の壁に貼り付けることが可能であると言います—ある種の合成小帯を作ります。
処置中はいつでもCTRを挿入することができることに注意してください。 「そのCTRがいつ入るかについての本当の規則はありません」とAyres博士は言います。 “これらのリングを入れると、白内障の除去と皮質のクリーンアップがより困難になる可能性がありますが、ケースの安全性を高めるために必要です。 あなたはできるだけ遅くそれらを入れようとします。 それはケースがどのように起こっているかに依存します。”
他の例では、120度の円弧の形をしたアーメドセグメントが、特にある領域に弱点がある場合には、より適切な選択である可能性があります。 但し、すべての区域に弱さがあれば、Ahmedの区分およびCionniリングは必要かもしれません。 重度の衰弱の場合、2つのセグメントが必要になることがあります。
その他の装置には、Malyugin Capsular Tension Ring（MicroSurgical Technology Inc.より小さな開口部を必要とする）、およびあなたが1.5クロック時間で嚢バッグに挿入することができるAssiAnchor（ハニタレンズ）。 後者の装置では、外科医がAhmedの区分とは違って莢膜袋のトルクを出すことを可能にする固定の部分は遠心である。 「固定テザーが赤道に求心されている莢膜バッグの赤道にAhmedセグメントまたは同様の要素がある場合、トルクを誘発し、バッグを歪め、時にはバッグから
白内障の除去
皮質剥離は、あなたが気づいていなかった小帯疾患を発見するかもしれない別の時間です。 「皮質を取り除くと、小帯に最も直接的な圧力がかかります」とFeldman博士は言います。
仮性脱皮を有する患者に対して、フェルドマン博士は広範な運動を用いて皮質を脇に引っ張り、中央ではなく周辺運動に力を向けるため、個々の小帯
カプセルの後、フェルドマン博士は、レンズが袋から自由であり、小帯にねじれを入れていないことを確認するためには、余分な水解離が重要であると言 ドクター-オブ-ザ-イヤー エアーズは、これは外科医が除去を容易にするために、嚢バッグ内のレンズ材料を回転させることができると言って、同意します。
小片にレンズを分割することは、帯状の弱さを持つ個体でははるかに困難になるので、エアーズ博士はレンズを切り刻む。 “私はすべての設定、圧力を下げ、私はできるだけ多くの手動分解を使用します。 超音波乳化エネルギーを使用する代わりに、機械的エネルギーを使用してレンズを慎重に取り外します”と彼は言います。
Feldmanはcapsular袋に圧力を置くことを避け、レンズが小さい部分で容易に出て来るように縦のチョップの技術を推薦する。 “あなたが袋から核の大きな部分を取る場合、それはあなたが取る最初のセグメントの一つだ場合は特に、それが前嚢にキャッチしたり、他の核から分離されていない場合、それはより多くの帯状剥離を引き起こし、袋にさらに圧力をかけることができ、”と彼は言います。
追加のピースを取り出すと、あなたが気づいていなかった帯状の不安定さに気づくかもしれません。 「赤道帯が貧弱であれば、嚢外袋のいくつかが内側に来るのを見始めるでしょう」とFeldman博士は言います。「レンズ自体は嚢の張力リングのように作用することができます。そのボリュームを取り出すと、カプセルはそれ自身で落ちることができます。「
これが起こった場合、後嚢破裂を防ぐために分散粘弾性を使用することをお勧めします、とFeldman博士は言います。 また、phaco針を取り外すときは、前房を粘弾性で満たしてください。 “あなたは部屋を浅くすることは決してありません。 それ以外の場合は、不安定性をさらに悪化させることができます”とAyres博士は言います。 彼は、レンズの核部分が取り除かれたら、まだ行っていない場合はCTRを配置したいと思うかもしれないと付け加えています。
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現在、帯状不安定性を有する患者にどのようなタイプの眼内レンズが最も適切であるかについて議論がある。 エアーズ博士は、通常、外傷なしでバッグに挿入できるシングルピースアクリルレンズを使用していると言います。 別の可能性は、溝空間に三個のIOLを配置することである。
「多くの医師は、これらのケースでは保険料のIOLから離れています。
専門家によると、患者が偽脱皮による帯状不安定性を有する場合、または患者が若い場合、術後7〜8年以内に水晶体が脱臼する可能性があることに留意すべきであるという。 「若い患者のために、私はレンズを縫合する傾向があります」とFeldman博士は言います。
また、Ctrを使用する際、スナイダー博士は、片方の眼の壁に指輪を固定しておくと、もう片方の小帯が将来より不安定になる可能性があることに留意すべきであると述べている。 また、ポリプロピレン縫合糸は、患者がパッチ移植片のためにORに戻ることを必要とする、七から10年以内に侵食することがあります。 その結果、おそらく若い患者ではこれらを避けたいと思うでしょう。
Postop Care
帯状不安定性を有する患者の手術にははるかに時間がかかるため、Ayres博士は他の患者よりも多くのステロイドpostopを使用する傾向があります。 「角膜がはっきり見える限り、私は6〜8週間Nsaidにそれらを置く傾向があります。 その後、あなたはそれらを見続けます”と彼は言います。 “また、硝子体手術が行われた場合は、網膜涙または潜在的な剥離のために患者を監視する。”
帯状不安定性を有する患者における白内障手術は、困難ではあるが、必然である。 「私たちは皆、これらの患者に対処するつもりです」とFeldman博士は言います。 “そして、多くの場合、それは驚きです。 あらゆる外科医はzonular弱さの患者のレンズを得、前方のvitrectomyを行い、レンズがposteriorly落ちないことを確かめるあるgo-toの技術を持っていることと快適なべきで”レビュー